消化道出血護(hù)理查房ppt課件

上消化道出血護(hù)理查房 消化內(nèi)科陳琳 二疾病相關(guān)知識介紹 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道 包括食管 胃 十二指腸 肝 胰 膽道病變引起的出血 胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍 上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20 其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和 或 黑便 往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭 嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命 是常見的臨床急癥 病死率高達(dá)8 13 7 一 病因 1 胃十二指腸潰瘍2 急性糜爛出血性胃炎3 門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂4 胃癌5 其他原因 膽道出血 賁門黏膜撕裂綜合征 食管腫瘤 食管潰瘍 胰腺疾病及全身疾病如血液病 血管性疾病 尿毒癥引起的消化道出血 等等 二 臨床表現(xiàn) 1 嘔血 黑便2 失血性周圍循環(huán)衰竭3 氮質(zhì)血癥4 發(fā)熱5 血象 1 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2 均有黑糞 但不一定有嘔血 取決于出血部位 量及速度3 嘔血多為咖啡色或棕褐色 量大可為鮮紅色或伴血凝塊4 需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別 二 臨床表現(xiàn) 1 嘔血 黑便2 失血性周圍循環(huán)衰竭3 氮質(zhì)血癥4 發(fā)熱5 血象 1 是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2 程度隨出血量多少而異3 表現(xiàn) 頭暈 心悸 乏力 出汗 口渴 暈厥 脈搏細(xì)速 血壓下降 收縮壓在80mmHg以下 嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4 老年人死亡率高 二 臨床表現(xiàn) 1 嘔血 黑便2 失血性周圍循環(huán)衰竭3 氮質(zhì)血癥4 發(fā)熱5 血象 1 可分腸源性 腎前性 腎性氮質(zhì)血癥2 出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升 24 48小時達(dá)高峰 3 4天后恢復(fù)正常 3 在補(bǔ)足血容量的情況下 如血尿素氮持續(xù)升高 提示有繼續(xù)出血或出血未停止 二 臨床表現(xiàn) 1 嘔血 黑便2 失血性周圍循環(huán)衰竭3 氮質(zhì)血癥4 發(fā)熱5 血象 1 大量出血后 24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱 一般不超過38 可持續(xù)3 5天 2 機(jī)制 循環(huán)血量減少 周圍循環(huán)衰竭 致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 貧血 基礎(chǔ)代謝增高 3 若發(fā)熱超過39 持續(xù)7天以上 應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在 二 臨床表現(xiàn) 1 嘔血 黑便2 失血性周圍循環(huán)衰竭3 氮質(zhì)血癥4 發(fā)熱5 血象 1 失血性貧血 2 出血3 4小時以上才出現(xiàn)貧血 3 出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高 如持續(xù)升高 提示出血未停止 4 出血后2 5小時 白細(xì)胞可達(dá)10 20 109 L 血止后2 3天恢復(fù)正常 三 輔助檢查1 實驗室檢查血象變化有助于估計出血量及動態(tài)觀察有無活動性出血 判斷治療效果 2 內(nèi)鏡檢查是目前上消化道出血病因診斷的首選檢查方法 應(yīng)盡早在出血后24 48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查 3 X線鋇劑造影檢查在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜 出血的病因診斷 1 病史 體格檢查 實驗室檢查2 胃鏡 確診手段 推薦急診胃鏡檢查 24 48hr 3 X線鋇餐 一般在出血停止1周后進(jìn)行4 其他 選擇性動脈造影 放射性核素顯像 5 剖腹探查 上消化道出血的確立診斷 1 根據(jù)嘔血 黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 2 嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強(qiáng)陽性 血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容下降可作出診斷 3 排除消化道以外的出血因素 排除口 鼻 咽喉部出血 4 咯血與嘔血的鑒別診斷 5 排除進(jìn)食引起的黑糞動物血 炭粉 含鐵劑的治療貧血 含鉍劑的治療胃病藥物等 失血量估計 失血量估計 出血是否停止的判斷 1 反復(fù)嘔血 甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色 2 黑便次數(shù)增多 糞質(zhì)稀薄 色澤轉(zhuǎn)為暗紅色 伴有腸鳴音亢進(jìn) 3 外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善 血壓不穩(wěn)定4 紅細(xì)胞計數(shù) 血紅蛋白 紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高 5 在補(bǔ)液與尿量足夠時 血尿素氮仍持續(xù)升高 6 門脈高壓的病人原有脾腫大 在出血后應(yīng)暫時縮小 如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止 提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止 五 治療要點(diǎn) 1 一般急救措施2 補(bǔ)充血容量3 止血4 治療并發(fā)癥5 治療原發(fā)病 1 一般急救措施 1 心理護(hù)理2 休息 提高下肢的平臥位 頭偏一側(cè)3 環(huán)境4 保持呼吸道通暢 吸氧 吸引器等5 嚴(yán)密監(jiān)測 Bp P R 尿量 神志 嘔血與黑糞量 Hb RBC BUN等 立即配血 快速輸液 必要時緊急輸血 緊急輸血指征 1 體位改變出血暈厥 Bp下降 心率增快 2 SBP 90mmHg 或較基礎(chǔ)壓下降25 3 Hb 70g L或血細(xì)胞比容低于25 2 補(bǔ)充血容量 放在一切治療措施之首 1 藥物治療2 內(nèi)鏡直視下治療3 手術(shù)及介入治療4 三腔氣囊管壓迫止血 3 止血 止血藥物 一 常規(guī)止血藥1 維生素K1 為肝臟合成凝血因子 所必需的物質(zhì)2 去甲腎上腺素 血管收縮劑 常以4 8mg加入生理鹽水100ml中 口服 胃管或內(nèi)鏡下注入 3 凝血酶 使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白 促進(jìn)凝血過程 口服 胃管或內(nèi)鏡下注入 4 止血敏 降低毛細(xì)血管通透性 增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性 使血管收縮 止血藥物 二 抑酸藥1 H2受體拮抗劑西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁 高舒達(dá) 2 質(zhì)子泵抑制劑 PPI 奧美拉唑 蘭索拉唑 潘妥拉唑 雷貝拉唑 埃索美拉唑 止血藥物 三 降門脈壓藥1 血管收縮藥 垂體后葉素 加壓素2 血管擴(kuò)張藥 硝酸甘油 酚妥拉明 消心痛 心痛定3 生長抑素 奧曲肽4 心得安 心率減慢25 氣囊壓迫止血 三腔二囊管 食管囊 35 45mmHg 胃囊 50 70mmHg 優(yōu)點(diǎn) 止血確實 缺點(diǎn) 痛苦并發(fā)癥多 吸入性肺炎 窒息 食管粘膜壞死 心律失常等 早期再出血率高 不推薦作為首選治療措施 三腔二囊管的應(yīng)用 組織灌流量的改變與消化道出血有關(guān)1 臥床休息 保持情緒穩(wěn)定 并給予心理安慰2 建立有效的靜脈通路 必要時給予兩路靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量 適當(dāng)加快輸液速度3 遵醫(yī)囑給予止血藥 并觀察用藥后的反應(yīng)4 觀察并記錄病人嘔血及黑便的量 性質(zhì)5 密切觀察病人的面色 皮膚的溫濕度T P R BP及24小時的出入量并隨時測量記錄 內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射 皮圈套扎 優(yōu)點(diǎn) 止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段 并發(fā)癥 局部潰瘍 出血 穿孔 瘢痕狹窄等 時機(jī) 大出血基本控制 患者基本情況穩(wěn)定 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流 TIPS 食管靜脈曲張TIPS治療 其價值如同外科分流術(shù) 除了能有效地降低門靜脈壓外 還有創(chuàng)傷小 分流量個體化等優(yōu)點(diǎn) 因此現(xiàn)在有人提出了 急診TIPS 的概念 適用于準(zhǔn)備肝移植的患者 介入治療 護(hù)理診斷 1 血容量不足 與血容量急速減少有關(guān)2 活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)3 恐懼 與上消化道大出血有關(guān)4 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與肝硬化門脈高壓白蛋白丟失有關(guān) 護(hù)理措施 緊急護(hù)理措施一般護(hù)理措施加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理 一 緊急護(hù)理措施 1 迅速取平臥位頭偏向一側(cè) 防窒息2 鎮(zhèn)靜劑 門脈高壓慎用 3 建立靜脈通路 補(bǔ)充血容量4 配血 備血5 發(fā)紺者應(yīng)吸氧6 休克者注意保暖 心電監(jiān)護(hù) 安慰解釋 二 一般護(hù)理措施 1 環(huán)境 安靜2 體位 絕對臥床可適當(dāng)抬高下肢嘔血時要頭偏一側(cè) 3 飲食護(hù)理 急性大出血 禁水 禁食出血停止24h后 如不繼續(xù)出血 第1 2天可給少量溫?zé)嵋紫魇?第3 4天給予易消化半流食 第5 6天軟食 一周以后普食 原則少量 多餐 病情穩(wěn)定后 指導(dǎo)患者要定時定量 少食多餐 避免進(jìn)食粗糙 生冷 辛辣等刺激性食物門脈高壓者 軟食 三 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 1 口腔護(hù)理減少口腔中的血腥味 以免再次引起惡心 嘔吐避免口臭增加患者舒適感 2 皮膚護(hù)理皮膚清潔保持床鋪清潔 干燥嘔血 便血后及時清理用物 四 病情觀察 1 生命體征2 皮膚顏色及肢端溫度變化3 每日出入量4 嘔血 黑便的量 次數(shù)及性狀5 失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)6 實驗室檢查 血色素 紅細(xì)胞 尿素氮7 判斷出血是否停止 后 出血是否停止的判斷 1 反復(fù)嘔血 或大便次數(shù)增多 或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便 2 外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善 3 紅細(xì)胞計數(shù) 血紅蛋白 紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高 4 在補(bǔ)液與尿量足夠時 血尿素氮仍持續(xù)升高 提示有繼續(xù)出血或出