臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)解讀 PPT課件

臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)組標(biāo)準(zhǔn)解讀 鄭東院區(qū)內(nèi)科醫(yī)學(xué)部楊瑾 臨床護(hù)理組秉承以患者為檢查切入點(diǎn) 實(shí)行邊檢查邊指導(dǎo)模式 重點(diǎn)對(duì)病房的基礎(chǔ)管理 危重患者護(hù)理 健康教育和護(hù)理文書等方面進(jìn)行督導(dǎo) 從患者角度檢驗(yàn)各病區(qū)臨床護(hù)理質(zhì)量 促進(jìn)全院臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升 標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃 2016 2020 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo) 2017版 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 電子護(hù)理文書書寫規(guī)范及質(zhì)量控制細(xì)則 本院 ICU NICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本院 標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 病房基礎(chǔ)管理 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1 護(hù)士站 辦公室 治療室 處置室 污洗間 值班室 庫房等物品擺放整齊 病房加床符合要求 消防通道暢通 符合要求 檢查方法 實(shí)地查看 各區(qū)域擺放符合要求 一處不符合要求扣0 5分 以此類推 病房基礎(chǔ)管理 2 病房物品定位放置 床單位整潔 終末處置符合要求 病房及衛(wèi)生間清潔 無異味 地面干燥無水跡 檢查方法 實(shí)地查看 病區(qū)環(huán)境符合要求 一處不符合要求扣0 5分 以此類推 病房基礎(chǔ)管理 3 護(hù)理人員行為規(guī)范符合要求 檢查方法 實(shí)地查看 一處不符合要求扣0 5分 以此類推 病房基礎(chǔ)管理 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1 晨晚間護(hù)理到位備注 床鋪清潔 平整 干燥 無污漬 無雜物 床單位符合病情要求 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 2 查看患者六潔 口腔 頭發(fā) 手足 皮膚 會(huì)陰 床單位 二短 胡須 指 趾甲 備注 面部清潔 口腔無異味 頭發(fā) 皮膚 手足 會(huì)陰部及床單位清潔 指 趾甲清潔 已修剪 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 3 患者穿患者衣且佩戴腕帶 并知曉腕帶作用 轉(zhuǎn)科患者及時(shí)更換腕帶 出院患者及時(shí)去除腕帶 備注 新生兒應(yīng)使用雙腕帶 佩戴于同側(cè)上下肢 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 4 護(hù)理級(jí)別與患者病情 生活自理能力及醫(yī)囑相符 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 5 護(hù)士按照護(hù)理級(jí)別的要求巡視患者 按照醫(yī)院感染要求規(guī)范處置患者及物品 備注 參看多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 6 各種床頭標(biāo)識(shí)正確 清晰 規(guī)范整潔 備注 電子床頭顯示器內(nèi)容更新及時(shí) 床尾標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確 清晰 規(guī)范整潔 各種風(fēng)險(xiǎn)及過敏標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確 醒目 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 7 保護(hù)患者隱私 有床簾或屏風(fēng)適時(shí)使用 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 8 床頭卡飲食種類與醫(yī)囑一致 正確指導(dǎo)患者飲食 餐前評(píng)估 必要時(shí)協(xié)助患者進(jìn)食并做好相關(guān)記錄 備注 落實(shí)治療飲食 注意手術(shù) 特檢患者腸道準(zhǔn)備 床頭卡飲食種類與醫(yī)囑一致 患者知曉并合理安排進(jìn)餐時(shí)間及種類 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 9 協(xié)助臥床患者床上使用便器 失禁患者采取相應(yīng)措施 備注 失禁患者采取相應(yīng)措施 如留置尿管或接尿器等 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 10 遵醫(yī)囑正確提供治療 給藥等護(hù)理服務(wù) 備注 以書面醫(yī)囑為準(zhǔn) 非搶救患者一律不準(zhǔn)執(zhí)行口頭醫(yī)囑 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 11 正確給藥 嚴(yán)格三查七對(duì) 藥品名稱 用法 用量 濃度 時(shí)間 給藥途徑準(zhǔn)確 輸液通暢 無外滲 口服藥發(fā)放規(guī)范 備注 口服給藥 責(zé)任護(hù)士送藥到手 指導(dǎo)服藥 看服到口 輸液管理 輸液瓶上要有配藥者簽名 日期 時(shí)間 瓶口貼 配好的藥液在2h內(nèi)使用 根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)滴速 滴數(shù)與實(shí)際滴數(shù)相符 誤差不超過 10滴 分 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 12 及時(shí)巡視 有觀察 了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的記錄 有防范給藥差錯(cuò)的措施 備注 及時(shí)巡視 主動(dòng)觀察 出現(xiàn)并發(fā)癥處理正確 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 危重患者護(hù)理質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1 危重患者臥位舒適 符合病情需要 有安全防護(hù)措施 遵醫(yī)囑使用約束具 保持肢體功能位 有預(yù)防下肢靜脈血栓的措施 備注 臥位舒適 符合疾病要求 意識(shí)不清或煩躁患者應(yīng)使用床檔 定時(shí)協(xié)助患者翻身 床上移動(dòng)及有效咳嗽 約束具 種類 約束部位 約束時(shí)間 記錄開始 放松及結(jié)束時(shí)間 評(píng)估約束部位皮膚 血液循環(huán)情況 約束期間滿足患者喝水 進(jìn)食 如廁等需求 長期臥床患者保持肢體功能位置 檢查方法 實(shí)地查看3名臥床患者 一處不符合要求扣1分 仰臥位 患側(cè)臥位 健側(cè)臥位 危重患者護(hù)理質(zhì)量 2 高?；颊呷朐河酗L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄 病情變化時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估 評(píng)估結(jié)果符合患者病情 床頭有風(fēng)險(xiǎn)警示標(biāo)識(shí) 預(yù)防措施落實(shí)到位 風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后護(hù)士處理方法正確 備注 包括對(duì)壓瘡 跌倒 墜床 走失 自殺 燙傷等意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 外出檢查及時(shí)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) 防范措施落實(shí)到位 檢查方法 實(shí)地查看3名高?；颊?一處不符合要求扣1分 危重患者護(hù)理質(zhì)量 3 護(hù)士掌握?？谱o(hù)理常規(guī) 并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范實(shí)施氣道管理 管道護(hù)理 疼痛護(hù)理等 備注 ?？谱o(hù)理措施切實(shí)落實(shí) 患者知曉 1 各種引流管 導(dǎo)管位置正確 標(biāo)識(shí)清晰 保持通暢 妥善固定 遵循操作規(guī)范定時(shí)更換 2 留置尿管或使用接尿器 尿套患者 及時(shí)觀察并排放尿液 準(zhǔn)確及時(shí)記錄出入水量 3 膀胱沖洗 腸內(nèi)營養(yǎng) 腹腔及盆腔沖洗等按規(guī)范進(jìn)行操作 ?？浦委熆〞鴮懸?guī)范 標(biāo)識(shí)懸掛醒目 4 按規(guī)范要求執(zhí)行持續(xù)導(dǎo)尿 胃管 氣管套管的更換 鼻飼 吸痰 胃腸減壓護(hù)理 家屬和陪護(hù)不得自行給患者進(jìn)行鼻飼 吸痰 胃腸減壓等護(hù)理操作 管道標(biāo)識(shí)清晰 操作規(guī)范 護(hù)理及時(shí) 有效 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 危重患者護(hù)理質(zhì)量 4 管道標(biāo)識(shí)粘貼規(guī)范 床位有標(biāo)識(shí) 護(hù)理措施到位 中心靜脈導(dǎo)管 PICC 留置針等及時(shí)維護(hù) 記錄規(guī)范 床位標(biāo)識(shí)及時(shí)更換 出院患者及時(shí)去除 備注 各種引流管 導(dǎo)管位置正確 敷貼使用規(guī)范 完整無卷邊破損 導(dǎo)管無打折 無移位 標(biāo)識(shí)清晰 粘貼至管道連接處 保持通暢 妥善固定 定時(shí)更換 準(zhǔn)確及時(shí)記錄 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 粘貼至管道連接處 危重患者護(hù)理質(zhì)量 5 護(hù)士長熟悉病房情況 每天對(duì)危重患者查房 全面落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理 責(zé)任護(hù)士知曉所分管患者病情 掌握觀察要點(diǎn) 巡視及時(shí) 備注 多重耐藥菌感染患者或定植患者給予規(guī)范處置 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 危重患者護(hù)理質(zhì)量 6 針對(duì)危重患者 圍術(shù)期患者及有創(chuàng)操作患者的病情變化進(jìn)行評(píng)估及護(hù)理 評(píng)估及時(shí) 體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn) 符合患者病情 有?？撇l(fā)癥的預(yù)防措施 對(duì)存在的問題有處理措施 病情觀察及時(shí) 護(hù)理措施有效 落實(shí)到位 正確記錄 備注 危重患者各項(xiàng)治療 護(hù)理措施落實(shí)到位 措施有效 充分關(guān)注患者心理狀況 手術(shù)患者手術(shù)交接記錄單填寫完整正確 按要求及時(shí)完成術(shù)前準(zhǔn)備 皮膚 飲食 病人衣 尿管 胃管等 術(shù)后根據(jù)患者病情及術(shù)式采取相應(yīng)的有效的治療及護(hù)理措施 體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)及個(gè)體化護(hù)理 檢查方法 實(shí)地查看3名患者 一處不符合要求扣1分 危重患者護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1 及時(shí)完成入院 轉(zhuǎn)科評(píng)估單 各種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單 健康教育單 疼痛評(píng)估單 DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單及?？谱o(hù)理評(píng)估單等 備注 入院 轉(zhuǎn)科8小時(shí)內(nèi)完成入院 轉(zhuǎn)科評(píng)估單及專科護(hù)理評(píng)估單 首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估入院8小時(shí)內(nèi)完成 輕度危險(xiǎn)及以上均需建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 入院后行急診手術(shù)者 手術(shù)返回后需及時(shí)完成評(píng)估 應(yīng)每周評(píng)估一至兩次 項(xiàng)目齊全 檢查方法 查看3名患者護(hù)理文書 一處不符合要求扣0 5分 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 2 評(píng)估符合患者病情 病情變化隨時(shí)評(píng)估 各評(píng)估單填寫完整 首次評(píng)估與再評(píng)估及時(shí)準(zhǔn)確 備注 做到動(dòng)態(tài)評(píng)估各種評(píng)估單 檢查方法 查看3名患者護(hù)理文書 一處不符合要求扣0 5分 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 3 填寫入院告知書 各種書面知情同意書及手術(shù)交接單等時(shí) 患者 護(hù)士簽字及時(shí) 完整 有效 備注 入院告知書 患者 護(hù)士簽字及時(shí) 完整 非患者本人簽字須注明與患者的關(guān)系 檢查方法 查看3名患者護(hù)理文書 一處不符合要求扣0 5分 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 4 依評(píng)估結(jié)果制訂符合病情的全面 系統(tǒng) 個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃 切實(shí)可行 無重復(fù)遺漏等情況 根據(jù)患者病情有適時(shí)的護(hù)理計(jì)劃停止 增加及修正 備注 護(hù)理計(jì)劃具體 用詞規(guī)范 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 責(zé)任護(hù)士幫助患者及其家屬了解病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容 檢查方法 查看3名患者護(hù)理文書 一處不符合要求扣0 5分 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 5 ?？谱o(hù)理指標(biāo)具有專業(yè)特點(diǎn)可測(cè)量 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 6 體溫單錄入及繪制符合電子文書書寫規(guī)范要求 體溫單原始記錄至少保留一周 發(fā)熱 圍手術(shù)期及特殊患者按規(guī)定加測(cè) 護(hù)理周程記錄及時(shí)準(zhǔn)確 備注 體溫單書寫規(guī)范 體溫單楣欄填寫正確 轉(zhuǎn)科 出院 手術(shù) 死亡均需體現(xiàn)在體溫單楣欄上 40度 42度之間的相應(yīng)欄內(nèi)填寫內(nèi)容正確 在相應(yīng)欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄呼吸 血壓 體重 大小便次數(shù) 入水量及過敏史等 檢查方法 查看3名患者護(hù)理文書 一處不符合要求扣0 5分 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 7 入臨床路徑的患者 護(hù)理路徑及時(shí)跟進(jìn) 護(hù)理措施與病情 醫(yī)囑及醫(yī)療路徑相符 檢查方法 查看3名患者護(hù)理文書 一處不符合要求扣0 5分 臨床路徑首先要醫(yī)生錄入護(hù)士方可每天按照患者治療進(jìn)程給予對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施 最后點(diǎn)擊診療進(jìn)行保存 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 8 醫(yī)囑執(zhí)行及時(shí) 誰執(zhí)行誰簽字 搶救患者后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)錄口頭醫(yī)囑并及時(shí)簽字 檢查方法 查看3名患者護(hù)理文書 一處不符合要求扣0 5分 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 9 護(hù)理記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 及時(shí) 準(zhǔn)確 有連續(xù)性 內(nèi)容全面 語句通順 準(zhǔn)確評(píng)價(jià)效果 與護(hù)理計(jì)劃相一致 體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn) 備注 避免復(fù)制粘貼 檢查方法 查看3名患者護(hù)理文書 一處不符合要求扣0 5分 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 10 輸血記錄規(guī)范檢查方法 查看3名患者護(hù)理文書 一處不符合要求扣0 5分 備注 1 取回的血制品應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸注 輸血前 兩袋血液制品之間必須用生理鹽水沖管 輸血速度按照先慢后快原則 前15分鐘密切觀察患者有無輸血反應(yīng) 確認(rèn)患者無輸血反應(yīng)或自覺不適后 可根據(jù)病情 年齡及血液制品要求適當(dāng)調(diào)整輸血速度 2 輸血記錄包括開始時(shí)間 輸注速度 體現(xiàn)先慢后快原則 輸注成分 血量 血型 巡視記錄 患者一般情況 輸血結(jié)束時(shí)間 兩袋血液制品之間用生理鹽水沖管等內(nèi)容 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 11 根據(jù)病情記錄危急值結(jié)果 凡有刻度的管道要記錄置入長度 特殊管道需記錄外留長度 檢查方法 查看3名患者護(hù)理文書 一處不符合要求扣0 5分 危急值登記本 寫入護(hù)理記錄 護(hù)理事項(xiàng)交接登記本并進(jìn)行追蹤 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 12 轉(zhuǎn)科 出院病歷護(hù)士長檢查并簽字 檢查方法 查看3名患者護(hù)理文書 一處不符合要求扣0 5分 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 13 嚴(yán)格管理工號(hào) K盤 密碼及權(quán)限 各項(xiàng)護(hù)理文書簽名真實(shí)有效備注 護(hù)士長工號(hào)權(quán)限不可隨意授權(quán)給護(hù)士 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 健康教育 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1 入院熱情接待患者 及時(shí)進(jìn)行宣教 患者知曉安全知識(shí) 病區(qū)環(huán)境 相關(guān)制度及科主任 主管醫(yī)師 護(hù)士長 責(zé)任護(hù)士姓名 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)訪談3名患者 一處不符合要求扣0 5分 健康教育 2 患者或家屬了解相關(guān)藥物的作用 副作用及注意事項(xiàng) 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)訪談3名患者 一處不符合要求扣0 5分 健康教育 3 患者或家屬了解所患疾病的名稱及主要治療方法 了解相關(guān)疾病防治知識(shí) 特殊檢查 有創(chuàng)護(hù)理操作及治療的注意事項(xiàng)并予以配合 電子健康教育單隨病情進(jìn)展及診斷治療的推進(jìn)及時(shí)完善 教育有效 有針對(duì)性 具有?？铺攸c(diǎn) 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)訪談3名患者 一處不符合要求扣1分 健康教育 4 健康教育內(nèi)容與評(píng)估 計(jì)劃相符合 包括疾病 藥物 飲食 特殊儀器檢查 疼痛 活動(dòng)等 患者或家屬知曉疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并與防范 根據(jù)?？萍膊√攸c(diǎn) 開展延續(xù)性護(hù)理服務(wù) 安寧照護(hù)等 備注 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)包括跌倒 墜床 意外傷害 醫(yī)院感染等 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)訪談3名患者 一處不符合要求扣0 5分 健康教育 5 護(hù)士能夠提供書面 視頻或其它形式的健康教育指導(dǎo)材料 了解患者對(duì)護(hù)理工作的反映 根據(jù)反饋意見采取可持續(xù)改進(jìn)的措施 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)訪談3名患者 查看健康教育方式及效果 一處不符合要求扣0 5分 健康教育 6 出院指導(dǎo)貫穿在住院過程中 特別是慢病管理 老年護(hù)理 康復(fù)促進(jìn)等方面 要根據(jù)患者的病情及需求進(jìn)行合理用藥 康復(fù)鍛煉 健康促進(jìn) 定期復(fù)查 自我護(hù)理等知識(shí)的指導(dǎo) 體現(xiàn)人文關(guān)懷 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)訪談3名患者 一處不符合要求扣0 5分 健康教育 重點(diǎn)扣分項(xiàng) 1 管理中記錄與行為間存在不客觀現(xiàn)象 2 未進(jìn)行健康教育或健康教育無效 患者對(duì)護(hù)士開展各項(xiàng)健康教育工作態(tài)度及效果不滿意 檢查方法 現(xiàn)場(chǎng)訪談3名患者 此項(xiàng)不合格扣5分 3 超過5人不穿患者衣或不佩戴腕帶 床頭卡內(nèi)容與患者基本信息 姓名 性別 年齡等 不一致 檢查方法 實(shí)地查看 此項(xiàng)不合格者扣5分 4 由陪護(hù)進(jìn)行護(hù)理操作 備注 陪護(hù)進(jìn)行護(hù)理操作包括 鼻飼 吸痰 機(jī)械排痰 更換引流袋 更換輸液瓶 氣壓泵治療等各項(xiàng)護(hù)理操作 實(shí)地查看 此項(xiàng)不合格者扣5分 5 未根據(jù)病情及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 專科評(píng)估或制定護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理記錄與實(shí)際情況不符 如 護(hù)理文書提前書寫 未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn) 備注 護(hù)理文書提前書寫包括所有紙質(zhì)記錄 如輸液觀察卡 吸氧卡等 電子記錄 如護(hù)理記錄單 護(hù)理計(jì)劃 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單等 以及使用他人工號(hào)書寫各項(xiàng)護(hù)理記錄 檢查方法 查看3名患者護(hù)理文書 此項(xiàng)不合格者扣5分 重點(diǎn)扣分項(xiàng) 重點(diǎn)扣分項(xiàng) 6 病危病重 手術(shù)及有特殊情況的患者未進(jìn)行護(hù)理記錄 檢查方法 查看3名患者護(hù)理文書 此項(xiàng)不合格者扣5分 7 給藥過程中未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì) 重點(diǎn)患者無安全防護(hù)措施存在嚴(yán)重的安全隱患 或由于護(hù)理措施不到位 出現(xiàn)護(hù)理安全 不良 事件隱瞞不報(bào) 如壓瘡 凍瘡 燙傷 管道滑脫等嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥 檢查方法 實(shí)地查看 此項(xiàng)不合格者扣5分 8 一次性注射器 輸液器 頭皮針等過期 檢查方法 實(shí)地查看 此項(xiàng)不合格者扣5分 9 一次性物品重復(fù)使用 檢查方法 實(shí)地查看 此項(xiàng)不合格者扣5分 10 抽好的靜脈注射 皮下注射 肌肉注射的藥液無標(biāo)識(shí) 無注射卡 檢查方法 實(shí)地查看 此項(xiàng)不合格者扣5分 11 各種藥品破損 渾濁