肝移植術(shù)后抗排異用藥定額管理試行辦法.doc

肝移植術(shù)后抗排異用藥定額管理試行辦法一、為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，經(jīng)研究，決定對(duì)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員肝移植術(shù)后抗排異用藥實(shí)行定額管理辦法。二、本辦法采用定額后付制的管理方式。定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額和參保人員自付額兩部分。參保人員在每次結(jié)算時(shí)應(yīng)按規(guī)定交納個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用；需基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療互助資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的疾病診療常規(guī)及相關(guān)規(guī)定，如在治療過程中發(fā)生意外，經(jīng)鑒定為醫(yī)療事故的，其所有醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。四、肝移植術(shù)后實(shí)施抗排異用藥的參保人員（不含異地安置人員），須在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（見附件4）范圍內(nèi)選擇一家作為本人抗排異用藥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并按有關(guān)規(guī)定填寫北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申報(bào)審批單，連同最后一次肝移植手術(shù)的醫(yī)院證明，報(bào)參保地區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。上述參保人員未進(jìn)行審批或在選定抗排異用藥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外發(fā)生的抗排異用藥費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參加定額管理且同時(shí)合并其他特殊病的參保人員，須在選定抗排異用藥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行其特殊病治療。五、參保人員進(jìn)入抗排異用藥定額管理的起始日期，為經(jīng)參保地區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后首次發(fā)生門診抗排異用藥費(fèi)用之日。實(shí)施肝移植手術(shù)住院當(dāng)次發(fā)生的抗排異用藥費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。六、本辦法所指的肝移植術(shù)后抗排異藥品，是指北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄中“調(diào)節(jié)免疫功能藥”類別下的“免疫抑制藥”。七、肝移植術(shù)后抗排異用藥定額標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后時(shí)間段藥品定額標(biāo)準(zhǔn)（元/日）出院90天32691180天 261181360天 196361720天 163721天以后 127對(duì)超過定額標(biāo)準(zhǔn)使用的抗排異用藥費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。八、本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的抗排異用藥費(fèi)用，按定額標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)際發(fā)生額低于定額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生額）累計(jì)計(jì)入本人當(dāng)年已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額中。參保人員在計(jì)算抗排異治療費(fèi)用個(gè)人自付部分時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的自付比例降低2%，大額醫(yī)療互助基金的自付比例降低5%。定額標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)人自付額之差由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。九、二次移植或多次移植的患者按照上述相關(guān)規(guī)定進(jìn)行重新登記后再次納入定額管理范圍。十、參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出大額醫(yī)療互助資金最高支付限額的不適用此辦法。十一、參加本市城鎮(zhèn)居民大