護理查房ppt.ppt

一例雙側(cè)椎動脈支架植入術(shù)的護理查房重慶三峽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科梁先菊 病人的基本情況 冉仕均 43床 男 77歲 入院前3天患者無明誘因出現(xiàn)頭痛 為后枕部隱痛 呈持續(xù)性 與體位改變無關(guān) 無眩暈 無視物模糊 自行服用散利痛 病毒靈及黃連素后感好轉(zhuǎn) 6小時前因少量飲酒后出現(xiàn)枕部錐刺放電樣疼痛 數(shù)秒鐘發(fā)作一次 在服用藥物后無緩解 病后送到我院急診科就診 完善ct后以 頭痛待查 于2012 11 203 09收入我科 患者既往有特發(fā)性震顫4年 胃潰瘍1年 1989年闌尾切除術(shù) 2001年跟骨植骨術(shù) 入院時t 36 1 c p63次 分 r18次 分 bp172 70mmhg 神志清楚 痛苦表情 查體合作 自主體位 步態(tài)正常 入院后給予 1 神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī) 二級護理 監(jiān)測血壓 2 洛芬待因加巴噴丁天麻素頭痛寧止痛 谷紅改善循環(huán) 甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng) 奧美拉唑抑酸 3 完善相關(guān)檢查 于2012 11 4治療上相繼加用阿司匹林 泰嘉抗血小板 阿伐托他叮降血脂治療 以及給予一清膠囊口服保持大小便通暢 于2011 11 7在局部麻醉下行雙側(cè)椎動脈支架植入術(shù) 術(shù)中順利 返回監(jiān)護室給予抗凝治療并加用低分子肝素納 2天后轉(zhuǎn)出監(jiān)護室治療 目前患者精神食欲尚可 病史匯報 1 腎功能尿素9 0mmol l 血常規(guī)示嗜酸性粒細胞8 8 psa特異性抗原0 475ng ml 輸血相關(guān)傳染源 凝血象 尿常規(guī) 糖化血紅蛋白 肝功 血脂未見異常 2 胸片右肺上部少許纖維硬結(jié)灶 主動脈硬化 胸椎退行性變 腹部彩超 泌尿系彩超示前列腺內(nèi)強回聲 3 頭顱ct提示 右側(cè)腦室旁 右側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶 腦萎縮 右側(cè)頂骨局部密度減低 雙側(cè)額竇及右側(cè)上頜竇局部粘膜增厚 4 心電圖示竇性心動過緩 電軸右偏 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 5 tcd示右側(cè)大腦中動脈血流速度增快 左側(cè)椎動脈血流速度減慢 腦電圖提示輕度異常 6 上消化道造影示返流性胃竇炎 7 128ct示右側(cè)腦室旁 右側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶 腦萎縮 雙側(cè)大腦后動脈 右側(cè)大腦中動脈m1段粗細不均 左側(cè)頸總動脈下端非鈣化斑塊形成 官腔中都狹窄 左鎖骨下動脈 雙側(cè)頸總動脈 左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部多發(fā)性混合斑塊 管腔輕中度狹窄 雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸端鈣化斑塊 右側(cè)椎動脈起始部重度狹窄 左側(cè)椎動脈較對側(cè)細 以顱內(nèi)段明顯 雙側(cè)椎動脈頸段明顯 病人的檢查化驗情況 有外傷的危險 與曾經(jīng)跟骨植骨術(shù)有關(guān) 特發(fā)性震顫疾病有關(guān) 與頭痛 頭昏 乏力有關(guān) 舒適的改變 與腦部供血不足有關(guān) 特發(fā)性震顫疾病有關(guān) 焦慮 對疾病的預(yù)后擔(dān)擾 與住院造成家庭經(jīng)濟負擔(dān)加重 環(huán)境改變有關(guān) 睡眠型態(tài)紊亂 入睡困難 易醒 多夢 與住院造成環(huán)境改變 生活習(xí)慣改變有關(guān) 潛在并發(fā)癥 再狹窄的可能 護理問題與相關(guān)因素 有頭暈或頭痛癥狀發(fā)生時 囑病人臥床休息 保持病室安靜 避免大聲喧嘩 操作輕柔 盡量減少不良刺激 以免誘發(fā)和加重眩暈 囑病人避免突然改變體位 改變體位時 動作宜遲緩 尤其轉(zhuǎn)動頭部時 更應(yīng)緩慢進行 將病人經(jīng)常使用的物品放在病人容易拿取的地方 將信號燈置于床頭 聽到鈴響立即予以答復(fù) 保持周圍環(huán)境中沒有障礙物 注意地面要防滑 以防跌倒 教會病人使用輔助設(shè)施 如扶手 護欄等 病人入廁 沐浴或外出時有人陪伴 加強巡視 必要時給予幫助 有外傷的危險采取的措施 保持病室安靜 提供充足的休息時間 便于病人心情放松 舒適入睡 病人主訴頭暈時應(yīng)立即給予反應(yīng) 如承認病人的感受 關(guān)心和安慰病人 指導(dǎo)病人采取放松技術(shù) 如想象和回憶自己最開心的事情 做深呼吸 聽輕音樂等 達到緩解頭暈的目的 遵醫(yī)囑用擴張血管藥 改善循環(huán) 達到治療目的 密切觀察病人頭暈頭痛發(fā)作持續(xù)的時間及次數(shù) 觀察藥物的療效和副作用臥床休息 加強基礎(chǔ)護理 協(xié)助病人滿足其生活需要 有外傷的危險采取的措施 安慰關(guān)心病人 使其消除緊張恐懼心理 必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥 病人如出現(xiàn)嘔吐時 用手托住病人頭部 使其增加舒適感 病人嘔吐完畢后 及時清除嘔吐物 協(xié)助病人漱口 更換干凈被服 保持床單整潔 干燥 遵醫(yī)囑靜脈輸液 遵醫(yī)囑使用止吐藥 多巡視觀察病情變化 記錄嘔吐物的量 性質(zhì) 次數(shù)等 必要時送檢 加強基礎(chǔ)護理 滿足病人需要 舒適的改變采取的措施 認識到病人的焦慮 承認病人的感受 對病人表示理解 主動向病人介紹環(huán)境以及同病室的病友 消除病人的陌生和緊張感 耐心向病人解釋病情 消除心理緊張和顧慮 使其積極配合治療 加強與病人的語言交流 多與病人溝通 建立良好的護患關(guān)系 增加病人的信任感和安全感 多與家屬溝通 取得家屬的合作 給予病人良好的社會支持系統(tǒng) 消除病人因住院使家庭負擔(dān)加重所形成的內(nèi)疚感 用通俗易懂的語言簡明扼要地對病人進行診斷和手術(shù)檢查等的解釋 協(xié)助病人認識他的焦慮 以便主動采取調(diào)整行為 說話的速度要慢 語調(diào)要平靜 盡量解答病人提出的疑問 護理病人時 保持冷靜和耐心 盡量滿足病人的需要 將病人安排在安靜舒適的房間 避免與其他焦慮的病人接觸 指導(dǎo)病人使用放松技術(shù) 如緩慢的呼吸 全身肌肉放松 聽音樂等 必要時遵醫(yī)囑使用抗焦慮的藥物 焦慮采取的措施 安排有助于休息 睡眠的環(huán)境 保持周圍環(huán)境安靜 避免大聲喧嘩 關(guān)閉門窗 拉上窗簾 病室內(nèi)溫度適宜 被子厚薄適度 盡量不開床頭燈 可以使用地?zé)?幫助病人遵守以前的入睡習(xí)慣和方式 盡量安排能共處的病友同室 有計劃地安排護理活動 盡量減少對病人睡眠的干擾 在病人休息期間減少不必要的護理活動 讓病人對預(yù)期的干擾有心理準(zhǔn)備 提供促進睡眠的措施和方法 減少睡前的活動量 睡前可喝一杯熱牛奶 避免飲咖啡和濃茶等 聽輕音樂 給予娛樂性的讀物 熱水胞腳 洗熱水澡 背部按摩 指導(dǎo)病人使用放松技術(shù) 如深呼吸 全身肌肉放松等 睡眠型態(tài)紊亂采取的措施 在病情允許的情況下適當(dāng)增加白天的身體活動量 盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間 安排病人和他人交談的機會 以幫助其減少睡眠的需要 考慮病人晚間的必要活動 如把便器放在床旁 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠的藥物 如安定等觀察藥物效果 安慰關(guān)心病人 增加病人與工作人員之間的相互信任 消除其焦慮心理 睡眠型態(tài)紊亂采取的措施 做好出院宣教健康教育 要求出院后定時隨訪 按照醫(yī)囑服用藥物 醫(yī)務(wù)人員做好患者的聯(lián)系方式 便于以后與患者聯(lián)系 做好隨訪記錄 告知發(fā)生病情變化的及時處理 在最短的時間送至醫(yī)院就診 潛在并發(fā)癥采取的措施 1 病人是否發(fā)生受傷 病人及家屬能否正常采取防護措施 周圍環(huán)境是否安全 2 頭暈頭痛持續(xù)時間 次數(shù)是否減少 程度是否減輕 病人感覺是否較前舒適 惡心 嘔吐癥狀有否減輕或消失 病人是否清潔 舒適 感到滿意 3 病人情緒有否好轉(zhuǎn) 病人焦慮改善的程度 4 病人能否敘述妨礙睡眠的原因及促進睡眠的方法 病人睡眠質(zhì)量及時間有否改善 5 病人及家屬能知曉如果發(fā)生病情變化應(yīng)該怎樣處理 護理評價 需掌握的重點知識 1 支架術(shù)后護理 2 并發(fā)癥的觀察 3 出院健康指導(dǎo) 1 支架術(shù)后護理 1 2觀察股動脈穿刺的局部情況 1 1生命體征的觀察 1 4體位和飲食 1 3嚴(yán)密觀察出血傾向 1 1生命體征的觀察術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護24 48小時 嚴(yán)密觀察患者神志 瞳孔變化及頭疼情況 注意有無顱內(nèi)高壓癥狀 1 支架術(shù)后護理 1 2觀察股動脈穿刺的局部情況術(shù)側(cè)肢體制動6 8小時 護士應(yīng)密切觀察穿刺點有無出血情況 動脈鞘拔除加壓包扎后 應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口敷料情況 穿刺部位有無出血 周圍有無滲血及皮下血腫 嚴(yán)密觀察足背動脈博動及下肢皮膚溫度和皮膚色澤 詢問患者有無下肢疼痛現(xiàn)象 若手術(shù)側(cè)足背動脈搏動較對側(cè)明顯減弱或下肢疼痛明顯 皮膚色澤發(fā)紺 提示有下肢栓塞可能 迅速松開加壓包扎繃帶 癥狀很快消失 主要是由于包扎過緊 壓力過大 影響下肢動脈的充盈及靜脈的回流 應(yīng)重新包扎 1 支架術(shù)后護理 1 3嚴(yán)密觀察出血傾向術(shù)前 術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物期間注意出 凝血指標(biāo)的監(jiān)測 觀察患者有無牙齦 口腔和鼻出血等情況 觀察患者的大小便 嘔吐物及皮膚黏膜有無出血傾向 必要時可以調(diào)節(jié)藥物的劑量 1 支架術(shù)后護理 1 4體位和飲食患者術(shù)后平臥24小時 局麻術(shù)后4小時可進半流質(zhì)飲食 由于介入治療過程中 應(yīng)用非離子型造影劑的量比較大 為了加快排泄速度 術(shù)后應(yīng)鼓勵患者多飲水 適量補液 以利造影劑排除體外 1 支架術(shù)后護理 2 并發(fā)癥的觀察 心律失常 低血壓 血栓形成和斑塊脫落 急性腦缺血發(fā)作 血管痙攣 穿刺點并發(fā)癥 2 1心律失常 由于支架或球囊對迷走神經(jīng)的刺激 術(shù)中可能出現(xiàn)心率下降 因此擴張前或支架釋放前如心率低于60次 分 需先靜脈推注阿托品0 5mg 1mg 預(yù)防由于刺激頸動脈竇引起的迷走神經(jīng)興奮性增高 心率下降 對于阿托品治療無效者 可請心內(nèi)科會診 2 并發(fā)癥的觀察 2 2低血壓 有些患者術(shù)中 術(shù)后會出現(xiàn)血壓降低 術(shù)后可先給予膠體液500ml 觀察2小時 如下降超過40mmhg 可給予阿托品 持續(xù)血壓不升者 可持續(xù)靜脈泵入多巴胺維持24小時 72小時 2 并發(fā)癥的觀察 2 3急性腦缺血發(fā)作 對于一側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞 另一側(cè)頸內(nèi)動脈高度狹窄者 術(shù)中由于球囊擴張暫時阻斷顱內(nèi)供血 導(dǎo)致急性腦缺血發(fā)作 可出現(xiàn)一過性黑蒙 呼吸困難 胸悶等不適 要求球囊擴張時間要短 如出現(xiàn)不適術(shù)后要鎮(zhèn)靜 可屬患者用例咳嗽或者拍打患者心前區(qū) 癥狀一般會緩解 患者趨于平靜 有時可采取全麻 但全麻不能觀察患者體征的變化 2 并發(fā)癥的觀察 2 4血管痙攣 術(shù)中導(dǎo)管 導(dǎo)絲的操作可引起血管痙攣 尤其是目前大多數(shù)病例都要求在操作中使用腦保護裝置 更加容易造成狹窄遠端血管的痙攣 可在術(shù)中應(yīng)用罌粟堿30mg加入50ml生理鹽水中緩慢靜脈推入 2 并發(fā)癥的觀察 2 5血栓形成和斑塊脫落 支架術(shù)中導(dǎo)管 導(dǎo)絲的操作 及支架膨脹或球囊擴張時都會誘發(fā)血栓形成 斑塊脫落 造成遠端腦血管閉塞 術(shù)中全身旰素化 在支架置入前或球囊擴張前給予10萬 20萬單位尿激酶 可預(yù)防血栓形成 使用保護裝置后栓子脫落的風(fēng)險已降至2 左右 2 并發(fā)癥的觀察 2 并發(fā)癥的觀察 血腫 血管夾層或閉塞 假性動脈瘤 動靜脈瘺 穿刺點并發(fā)癥 2 6穿刺點并發(fā)癥 血腫 原因是穿刺點過高 導(dǎo)管或?qū)Ыz損傷髂動脈所致 穿刺點過高可造成穿刺時因股動脈后壁穿透血液流入腹腔 同時因血管后壁缺乏堅韌的組織支持而不能有效的壓迫 導(dǎo)管導(dǎo)絲刺激損傷髂動脈 特別是髂動脈本身的疾病如動脈粥樣硬化或動脈瘤存在 如有后腹膜血腫存在必須請外科醫(yī)生 假性動脈瘤 原因在于反復(fù)的穿刺 穿刺時穿刺股動脈后壁及累及股動脈分支 股動脈壓迫不當(dāng) 術(shù)后壓迫時間不夠 過早負重動靜脈瘺 原因是穿刺點過低血管夾層或閉塞 多見于穿刺針 導(dǎo)管 導(dǎo)絲進入內(nèi)膜下未及時發(fā)現(xiàn) 這種情況因內(nèi)膜破口位于血管夾層的遠端 而血管夾層位于近心端 如沒有導(dǎo)管的刺激一般不會擴大 但如果夾層太深會累及對側(cè)大血管供血 這時應(yīng)馬上造影并請外科醫(yī)生會診 2 并發(fā)癥的觀察 動靜脈瘺 穿刺點過低 3 出院健康指導(dǎo) 功能鍛煉 遵醫(yī)囑按時 合理用藥 飲食指導(dǎo) 保持良好的習(xí)慣 健康指導(dǎo) 3 1功能鍛煉 對于有肢體活動障礙的患者 應(yīng)指導(dǎo)其積極進行功能鍛煉 要循序漸進 適當(dāng)鍛煉 避免過度勞累 3 出院健康指導(dǎo) 3 2飲食指導(dǎo) 囑患者注意飲食健康 低鹽 低脂 高蛋白飲食 多食新鮮水果蔬菜及含蛋白質(zhì)豐富的食物如瘦肉 魚肉 豆質(zhì)品等 3 出院健康指導(dǎo) 3 3遵醫(yī)囑按時 合理用藥 支架置入術(shù)后 患者需長期口服抗凝藥物 護士應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥 告知患者用藥時間 劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng) 如服藥期間出現(xiàn)皮膚黏膜或尿便出血以及身體的其他部位出血 應(yīng)立即停藥并與醫(yī)生或醫(yī)院聯(lián)系 并定期監(jiān)測血壓變化 如出現(xiàn)頭痛 頭暈 肢體活動障礙等情況及時來院就診 3 出院健康指導(dǎo) 3 4囑患者戒煙限酒 避免情緒激動 保證充足的睡眠 保持心情愉快 定期復(fù)查 3 出院健康指導(dǎo) 思考題1 怎樣才能有針對性的進行觀察呢 2 為什么要不定時觀察術(shù)后患者呢 謝謝 1 怎樣才能有針對性的進行觀察呢 為什么要不定時觀察術(shù)后患者呢 認真做好護理記錄 嚴(yán)格交班制度 介入診療的病人回到監(jiān)護室后 護理人員要認真的做好記錄并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度 對于特殊治療的病人 一定要做好床頭交接班 這樣在觀察期間才能做到重點觀察 觀察范圍 行股動脈穿刺者應(yīng)觀察上至兩髂前上棘連線 下至該側(cè)大腿下1 2傷口范圍 按壓方法為 以左手環(huán)指 中指和食指沿股動脈走行按壓 三指均在皮膚穿刺點近心端 中指約為血管穿刺處上方 以髂骨為著力點 力度以能夠及肢端動脈搏動為宜 局部按壓 分鐘 三個時間的掌握護理措施 制動時間 6 8h 穿刺后 h內(nèi)必須制動 h后可緩