外科護(hù)理學(xué)配套光盤(pán) 胰腺疾病病人的護(hù)理

第三十三章胰腺疾病病人的護(hù)理 學(xué)習(xí)目標(biāo) 識(shí)記 概述胰腺的解剖生理特點(diǎn)復(fù)述急性胰腺炎 胰腺癌等疾病的定義 學(xué)習(xí)目標(biāo) 理解 描述急性胰腺炎 胰腺癌 胰島素瘤病人的臨床表現(xiàn)闡述急性胰腺炎及胰腺癌病人的處理原則比較胰腺癌及壺腹部癌臨床表現(xiàn)的異同點(diǎn)概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因 發(fā)病機(jī)制與病理生理運(yùn)用 運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榧毙砸认傺准耙认侔┎∪颂峁┳o(hù)理 主要內(nèi)容 解剖生理概要急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺癌壺腹部癌胰島素瘤 解剖生理概要 解剖 大小 17 20 cm 3 5 cm 1 5 2 5 cm重量 82 117g 第二大腺體分為 頭 頸 體 尾四部分血供 豐富 靜脈回流入門(mén)靜脈淋巴 注入胰上 下淋巴結(jié)與脾淋巴結(jié)神經(jīng)支配 交感神經(jīng) 副交感神經(jīng)及內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)支配 解剖 主胰管 直徑2 3mm約85 的人膽總管與主胰管匯合形成共同通路 開(kāi)口于十二指腸乳頭約15 的人膽總管與主胰管分別進(jìn)入十二指腸或有間隔副胰管 在主胰管上方 單獨(dú)開(kāi)口于十二指腸 生理 外分泌胰液750 1500ml d含多種消化酶 胰淀粉酶 胰脂肪酶 胰蛋白酶等內(nèi)分泌胰島內(nèi)的多種細(xì)胞參與 以 B 細(xì)胞為主 急性胰腺炎 acutepancreatitis 病因與發(fā)病機(jī)制 膽道疾病 我國(guó)的主要病因過(guò)量飲酒 西方國(guó)家的主要病因十二指腸液反流高脂血癥創(chuàng)傷因素其他 飲食因素 感染因素 內(nèi)分泌和代謝因素 藥物因素等 病理 急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎 臨床表現(xiàn) 癥狀腹痛腹脹惡心 嘔吐發(fā)熱黃疸休克和臟器功能障礙 體征腹膜炎體征皮下出血Grey Turner征Cullen征 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 胰酶測(cè)定 主要診斷手段之一血清淀粉酶 發(fā)病2h后開(kāi)始升高 24h達(dá)高峰尿淀粉酶 發(fā)病24h后開(kāi)始升高 48h達(dá)高峰其它檢查血清脂肪酶升高血鈣降低血糖升高白細(xì)胞增高 血?dú)夥治鲋笜?biāo)異常等 輔助檢查 影像學(xué)檢查 B超 主要用于診斷膽源性急性胰腺炎 了解是否存在膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石CT 重要的診斷方法 能鑒別水腫性和壞死性急性胰腺炎MRCP 有助于判斷膽管及胰管的情況 處理原則 非手術(shù)治療禁食 胃腸減壓補(bǔ)液 防治休克鎮(zhèn)痛和解痙 禁用嗎啡抑制胰液分泌及抗胰酶療法營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防感染中藥治療 處理原則 手術(shù)治療胰腺及胰周壞死組織清除加引流術(shù) 最常用膽總管切開(kāi)取石 T管引流術(shù)胃造瘺 空腸造瘺 常見(jiàn)護(hù)理診斷 問(wèn)題 急性疼痛與膽道梗阻 胰腺及其周?chē)M織炎癥有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與炎性滲出 出血 嘔吐 禁食等有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嘔吐 禁食和大量消耗有關(guān)體溫過(guò)高與胰腺壞死 繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān)潛在并發(fā)癥出血 胰瘺 腸瘺 休克 感染 MODS等 護(hù)理措施 非手術(shù)治療護(hù)理 術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理禁食 持續(xù)胃腸減壓抗胰酶藥 解痙鎮(zhèn)痛藥舒適的體位 護(hù)理措施 非手術(shù)治療護(hù)理 術(shù)前護(hù)理維持水 電解質(zhì)及酸堿平衡觀(guān)察生命體征 神志等 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡 記錄24小時(shí)出入液量 必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP及每小時(shí)尿量發(fā)生休克時(shí)迅速建立靜脈輸液通路 補(bǔ)液擴(kuò)容酌情補(bǔ)充電解質(zhì) 護(hù)理措施 非手術(shù)治療護(hù)理 術(shù)前護(hù)理維持營(yíng)養(yǎng)需要量 PN EN降低體溫心理護(hù)理 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理持續(xù)腹腔灌洗 沖洗速度為20 30滴 分保持引流通暢 持續(xù)低負(fù)壓吸引觀(guān)察引流液顏色 量和性狀 警惕出血 胰瘺 腸瘺的發(fā)生 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理維持出入量平衡 準(zhǔn)確記錄沖洗液量及引流液量拔管護(hù)理 體溫 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常 腹腔引流液少于5ml d 引流液的淀粉酶測(cè)定值正常 可考慮拔管 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理空腸造瘺管護(hù)理管道妥善固定于腹壁保持管道通暢營(yíng)養(yǎng)液輸注的注意事項(xiàng) 現(xiàn)配現(xiàn)用 使用時(shí)間不超過(guò)24h 注意輸注的速度 濃度和溫度 觀(guān)察有無(wú)腹脹 腹瀉等并發(fā)癥 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理出血原因 手術(shù)創(chuàng)面的活動(dòng)性出血 消化液腐蝕引起的腹腔大血管出血 感染壞死組織侵犯引起的消化道大出血或應(yīng)激性潰瘍出血等 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理出血護(hù)理措施密切觀(guān)察生命體征 胃腸減壓及腹腔引流管引流情況監(jiān)測(cè)凝血功能 使用止血 抑酸藥物大出血時(shí)需做好急診手術(shù)止血的準(zhǔn)備 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理胰瘺病人出現(xiàn)腹痛 持續(xù)腹脹 發(fā)熱 腹腔引流管或傷口流出無(wú)色清亮液體時(shí) 應(yīng)警惕發(fā)生胰瘺 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理胰瘺護(hù)理措施減少胰腺分泌 禁食 胃腸減壓 使用生長(zhǎng)抑素嚴(yán)密觀(guān)察引流液體的顏色 量和性狀 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理胰瘺護(hù)理措施取半臥位 保持引流通暢 必要時(shí)作腹腔灌洗引流保護(hù)腹壁瘺口周?chē)つw 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理腸瘺出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征 有糞便樣液體或輸入的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液流出 應(yīng)考慮腸瘺 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理腸瘺護(hù)理措施持續(xù)灌洗 低負(fù)壓吸引 保持引流通暢糾正水 電解質(zhì)紊亂 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)病人正確使用造口袋 保護(hù)瘺口周?chē)つw 護(hù)理措施 健康教育減少誘因 治療膽道疾病 戒酒 預(yù)防感染 正確服藥等 預(yù)防復(fù)發(fā)休息與活動(dòng)合理飲食 少量多餐控制血糖及血脂定期復(fù)查 出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)就診 慢性胰腺炎 chronicpancreatitis 病因及病理 主要病因 膽道疾病和慢性酒精中毒主要病理改變 進(jìn)行性的大量纖維組織增生 取代了正常胰腺組織 臨床表現(xiàn) 腹痛體重減輕 消瘦消化不良糖尿病黃疸 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查血 尿淀粉酶可增高糞便在顯微鏡下可見(jiàn)到脂肪球部分病人尿糖和糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性影像學(xué)檢查 B超 CT MRI等 處理原則 非手術(shù)治療病因治療飲食控制補(bǔ)充胰酶鎮(zhèn)痛治療糖尿病營(yíng)養(yǎng)支持 手術(shù)治療膽道手術(shù)胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)胰腺切除術(shù)內(nèi)臟神經(jīng)破壞手術(shù) 護(hù)理要點(diǎn) 心理護(hù)理飲食指導(dǎo)疼痛護(hù)理 胰腺癌 pancreaticcarcinoma 病因 長(zhǎng)期吸煙 唯一公認(rèn)的危險(xiǎn)因素 與吸煙量呈正相關(guān)其他因素 高蛋白和高脂肪飲食 酗酒 糖尿病 慢性胰腺炎 遺傳因素等可能與本病有關(guān) 病理 組織類(lèi)型導(dǎo)管細(xì)胞腺癌多見(jiàn) 約占90 其次為腺泡細(xì)胞癌和粘液性囊腺癌等轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移為主部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝 肺 骨等處 臨床表現(xiàn) 上腹痛 首發(fā)癥狀黃疸 主要癥狀消化道癥狀消瘦和乏力其他 發(fā)熱 胰腺炎發(fā)作 糖尿病等 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化檢查膽紅素升高淀粉酶和血糖升高腫瘤標(biāo)記物CEA升高CA19 9升高 特異性較好 輔助檢查 影像學(xué)檢查B超 首選檢查方法EUS 發(fā)現(xiàn)直徑 1 0cm的小胰癌CT 常用檢查方法MRI和MRCP MRCP可顯示胰膽管擴(kuò)張 梗阻情況 具有重要診斷意義ERCP 顯示膽管或胰管狹窄或擴(kuò)張 進(jìn)行活檢PTC和PTBD 術(shù)前減黃及引流 處理原則 根治性手術(shù)胰十二指腸切除術(shù) Whipple手術(shù) 保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù) PPPD 胰體尾部切除術(shù)姑息性手術(shù)解除膽道梗阻 膽 腸內(nèi)引流術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡安置內(nèi)支架解除消化道梗阻 胃 空腸吻合術(shù)區(qū)域性介入治療輔助治療化療 介入治療 放射治療 基因治療等 護(hù)理評(píng)估 術(shù)前評(píng)估健康史身體狀況心理 社會(huì)狀況術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況 麻醉 手術(shù)方式 術(shù)中出血量 補(bǔ)液量及安置引流管的情況身體狀況 腹部體征 引流情況 并發(fā)癥等心理 社會(huì)狀況 常見(jiàn)護(hù)理診斷 問(wèn)題 焦慮與對(duì)癌癥的診斷 手術(shù)治療缺乏信心及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)急性疼痛與胰管梗阻 癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲下降 嘔吐及癌腫消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥出血 胰瘺 膽瘺 感染 血糖異常等 護(hù)理目標(biāo) 病人焦慮減輕病人疼痛緩解或消失病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善并發(fā)癥得到預(yù)防或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理疼痛護(hù)理 疼痛劇烈者 使用鎮(zhèn)痛藥改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善肝功能 有黃疸者 靜脈輸注維生素K1腸道準(zhǔn)備其他措施 控制血糖 膽道梗阻并繼發(fā)感染者予抗生素控制感染 護(hù)理措施 術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密的病情觀(guān)察營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后并發(fā)癥 出血 胰瘺 膽瘺 感染 血糖異常 護(hù)理措施 健康教育自我監(jiān)測(cè)合理飲食按計(jì)劃化療定期復(fù)查 護(hù)理評(píng)價(jià) 通過(guò)護(hù)理 病人是否 焦慮減輕 情緒穩(wěn)定疼痛緩解或得到控制營(yíng)養(yǎng)狀況改善 體重得以維持或增加并發(fā)癥得到預(yù)防或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理 壺腹部癌 臨床表現(xiàn) 與胰頭癌有很多共同之處 故二者統(tǒng)稱(chēng)為壺腹周?chē)?胰頭癌壺腹部癌惡性程度高低手術(shù)切除率低高5年生存率低高黃疸出現(xiàn)較晚較早黃疸特征進(jìn)行性波動(dòng)性 胰島