第八篇-醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付

一 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述 患者 醫(yī)療服務(wù)提供者 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 醫(yī)院 醫(yī)生 診所 雇主 醫(yī)療服務(wù)提供者 被保險(xiǎn)人 費(fèi)用支付 醫(yī)療服務(wù) 傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)中的雙方交換關(guān)系 保險(xiǎn)費(fèi) 醫(yī)療服務(wù) 自付費(fèi)用 支付費(fèi)用 保險(xiǎn)費(fèi) 醫(yī)療保險(xiǎn)中的三方交換關(guān)系 3 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的原則A 量入為出醫(yī)療費(fèi)用償付總額只能低于或等于而不得超過籌資水平 B 權(quán)利與義務(wù)對等參保給付 未參保不給付C 符合保險(xiǎn)合同規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付范圍僅限于參保人患病就醫(yī)發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用 其他非直接醫(yī)療費(fèi)用 一律不予償付 D 有限償付 一 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述 4 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的方式A 按償付時間分類預(yù)付制 醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)先確定的償付標(biāo)準(zhǔn) 向被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療費(fèi)用 總額預(yù)付制按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按疾病診斷分類定額預(yù)付制按人頭付費(fèi)后付制 醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后 根據(jù)服務(wù)發(fā)生的數(shù)量和償付標(biāo)準(zhǔn)給予償付的方法 按月償付年終總結(jié)算 一 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述 4 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的方式B 按償付內(nèi)容分類對醫(yī)生的償付 工資制 按人頭付費(fèi)等對醫(yī)療服務(wù)的償付 門診醫(yī)療服務(wù)的償付 住院醫(yī)療服務(wù)的償付和護(hù)理服務(wù)的償付等形式C 按償付主體分類分離式 醫(yī)療保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者相互獨(dú)立 前者負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集和償付 后者向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù) 一體化式 將醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供者合為一體 即負(fù)責(zé)醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用的籌集和償付 又向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù) 一 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述 3 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的原則C 按償付對象分類直接支付 向被保險(xiǎn)人直接付費(fèi)間接支付 指被保險(xiǎn)人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后 被保險(xiǎn)人先向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費(fèi)用 然后再按規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷 由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對被保險(xiǎn)人進(jìn)行一定的補(bǔ)償 D 按償付水平分類全額償付 指醫(yī)療費(fèi)用全部由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付 被保險(xiǎn)人享受免費(fèi)醫(yī)療部分償付 指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用 包括實(shí)行起付線 按比例給付 封頂線等形式 一 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述 4 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付體制A 集中統(tǒng)一的償付模式定義 是指一個國家或地區(qū) 醫(yī)療保險(xiǎn)基金集中于單個償付人 并由該償付人以分配預(yù)算基金的方法 將醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一償付給每一個醫(yī)療服務(wù)提供者 一 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述 聯(lián)邦政府作為單一償付人模式 地方政府作為單一償付人 省政府作為單一償付人 三種模式 B 比較集中的準(zhǔn)統(tǒng)一償付模式定義 指多渠道籌集到的醫(yī)療保險(xiǎn)基金集中到一定的社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 由他們根據(jù)統(tǒng)一的償付標(biāo)準(zhǔn) 按照與醫(yī)療服務(wù)提供者組織協(xié)商確定的償付辦法集中償付 C 分散獨(dú)立的償付模式定義 是指在公 私營醫(yī)療保險(xiǎn)并存或以私人醫(yī)療保險(xiǎn)為主的多元醫(yī)療保險(xiǎn)體制下 多個償付人以不同的方式和標(biāo)準(zhǔn)償付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 一 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述 5 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式的發(fā)展趨勢A 償付模式由分散獨(dú)立向集中統(tǒng)一發(fā)展B 償付體制由分離式相結(jié)合式發(fā)展C 償付標(biāo)準(zhǔn)由全額支付向部分支付發(fā)展D 償付方式由后付制向預(yù)付制發(fā)展 一 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付概述 上海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)起付線 二 醫(yī)療被保險(xiǎn)方的償付方式 二 醫(yī)療被保險(xiǎn)方的償付方式 起按比例分擔(dān)的難點(diǎn) 自付比例的合理確定 自付比例過低 對被保險(xiǎn)人制約作用很小 達(dá)不到控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的目的自付比例過高 可能會超越被保險(xiǎn)人的承受能力 抑制正常的醫(yī)療需求 為使按比例分擔(dān)方式更加完善 在醫(yī)療保險(xiǎn)的操作過程中 可采用變動比例自付或相應(yīng)的輔助辦法 醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三者代替被保險(xiǎn)人向醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的方法 這是醫(yī)療保險(xiǎn)主要的償付方式 A 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)定義 指對醫(yī)療服務(wù)過程中的每一個服務(wù)項(xiàng)目制定價格 被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)時按服務(wù)項(xiàng)目價格計(jì)算費(fèi)用 然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向被保險(xiǎn)人或醫(yī)療服務(wù)提供者償付費(fèi)用 優(yōu)點(diǎn) 被保險(xiǎn)人的選擇余地較大 對服務(wù)的各種需求容易得到滿足 醫(yī)療服務(wù)提供者的收入與醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際數(shù)量密切相關(guān) 操作方法簡單 所需配套設(shè)施比較少 符合一般的市場常規(guī) 醫(yī)療保險(xiǎn)各方比較容易理解 三 醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 缺點(diǎn) 由于按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)屬于后付制類型 難以在事前對醫(yī)療服務(wù)提供者樹立正確的費(fèi)用導(dǎo)向 服務(wù)提供者會把醫(yī)療衛(wèi)生引上高 精 尖診療技術(shù) 忽視衛(wèi)生保健工作 為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了較多的經(jīng)濟(jì)刺激和機(jī)會 容易產(chǎn)生供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象 事后審核大量的服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)賬單 管理工作量大 管理成本高 三 醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 B 按人頭付費(fèi)定義 指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同規(guī)定的時間 根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的被保險(xiǎn)人的人數(shù)和每個人的償付定額標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)先償付一筆固定的費(fèi)用 在此期間醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費(fèi) 優(yōu)點(diǎn) 按人頭付費(fèi) 有利于增強(qiáng)醫(yī)院的費(fèi)用意識和經(jīng)濟(jì)責(zé)任 促使醫(yī)院注重開展預(yù)防保健工作 努力提高人群的健康水平 可確保約定醫(yī)療單位或醫(yī)生 尤其是基層單位醫(yī)生一定的業(yè)務(wù)量和病源 三 醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 缺點(diǎn) 不能很好的保障質(zhì)量 醫(yī)生收入與服務(wù)數(shù)量無關(guān) 服務(wù)積極性下降 服務(wù)效率低下 被保險(xiǎn)人就醫(yī)的醫(yī)院相對固定 不利于醫(yī)院的競爭 需謹(jǐn)慎地設(shè)計(jì)各醫(yī)院包干人群的劃分 定點(diǎn)醫(yī)院體系和轉(zhuǎn)診醫(yī)療體系的制定和完善 各醫(yī)院的利益劃分等 三 醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 C 按服務(wù)人次付費(fèi)定義 即制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次 按照每一人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院付費(fèi) 優(yōu)點(diǎn) 支付標(biāo)準(zhǔn)單一 簡化了結(jié)算內(nèi)容 降低了管理成本 有利于促使服務(wù)提供者降低服務(wù)成本 遏制過度用藥和過度利用高新醫(yī)療技術(shù)的現(xiàn)象 缺點(diǎn) 由于服務(wù)提供者的收入與服務(wù)次數(shù)直接相關(guān) 促使醫(yī)院通過誘導(dǎo)需求和分解服務(wù)人次增加收入 醫(yī)院出于控制成本的需求 可能出現(xiàn)推諉重病人的現(xiàn)象 由于各醫(yī)院的技術(shù)特色 疾病危重程度 病重組成存在較大差異 各醫(yī)院每一人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)離散度很高 難以統(tǒng)一規(guī)定 三 醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 D 按病種付費(fèi)定義 根據(jù)疾病分類法 將住院病人疾病按診斷 年齡 性別分為若干組 每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無并合癥 并發(fā)癥分為若干組 對每一組不同級別制定相應(yīng)的價格標(biāo)準(zhǔn) 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按該價格標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院一次性償付 優(yōu)點(diǎn) 激勵醫(yī)院從經(jīng)濟(jì)上以低于固定價格的費(fèi)用提供服務(wù) 保留固定價格與實(shí)際成本的差額 結(jié)算簡單 有利于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制被保險(xiǎn)人每次住院的費(fèi)用 注意病人檢查治療的效果 避免不必要的開支 三 醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 缺點(diǎn) 各種疾病償付標(biāo)準(zhǔn)的制定較為困難 可能促使醫(yī)院或醫(yī)生推諉患者 提高被保險(xiǎn)人的疾病等級 醫(yī)院出于降低醫(yī)療成本的需要 開發(fā) 推廣和應(yīng)用高新醫(yī)療技術(shù)的積極性下降 三 醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 E 總額預(yù)算定義優(yōu)點(diǎn) 有利于促進(jìn)服務(wù)提供者壓縮不必要的醫(yī)療開支 較好地控制醫(yī)療費(fèi)用總量 結(jié)算簡單 降低管理成本 在收入總額固定的情況下 促使醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)成冊 缺點(diǎn) 有可能降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性和主動性 導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量減少 服務(wù)強(qiáng)度和服務(wù)質(zhì)量下降的現(xiàn)象 因變動因素多 預(yù)算額難以事先準(zhǔn)確確定 需要強(qiáng)有力的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督措施 三 醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 F 按工資標(biāo)準(zhǔn)償付定義 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)或其他衛(wèi)生人員提供服務(wù)時間的價值或服務(wù)質(zhì)量向他們定期發(fā)放工資 以補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)院人力資源的消耗 優(yōu)點(diǎn) 有利于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制總成本和人員開支 有利于保障醫(yī)生收入 促使他們提高專業(yè)水平 有利于病人在一個醫(yī)療中心接受多種治療 就醫(yī)方便 缺點(diǎn) 醫(yī)生收入與提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量無關(guān) 不利于提高醫(yī)生的積極性 可能出現(xiàn)病人就診沒有相對固定的醫(yī)生 醫(yī)療服務(wù)缺乏連續(xù)性 會影響患者的及時診治 三 醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 H 按以資源為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)償付定義 以資源消耗為基礎(chǔ) 相對價值為尺度 來償付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)用的方法 基本思路 通過比較醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低 計(jì)算出醫(yī)生服務(wù)或醫(yī)療技術(shù)的相對價值或權(quán)數(shù) 應(yīng)用一個轉(zhuǎn)換因子把這些相對價值轉(zhuǎn)為收費(fèi)價格 優(yōu)點(diǎn) 能全面合理地估計(jì)和比較每個醫(yī)生服務(wù)資源的投入 對醫(yī)生服務(wù)行為提供一個中性的激勵機(jī)制 潛在地影響醫(yī)科院校畢業(yè)生的選擇 引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理流動 改善初級衛(wèi)生保健人員的短缺狀況 三 醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 缺點(diǎn) 在制定標(biāo)準(zhǔn)時未考慮醫(yī)生能力和病人的嚴(yán)重程度 未考慮醫(yī)生服務(wù)的產(chǎn)出質(zhì)量 這種償付方式在制定標(biāo)準(zhǔn)時需要收集大量的資料并運(yùn)用復(fù)雜的計(jì)算方式 成本較高 三 醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 I 按資源利用組 償付定義 主要是針對按病種付費(fèi)中存在重病病人入院困難或提前出院的情況而設(shè)計(jì) 基本思路 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)對象的病例構(gòu)成確定償付的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其服務(wù)對象的醫(yī)療需要進(jìn)行資源分配 三 醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 第一階段 按臨床醫(yī)療服務(wù)工作量分類 第二階段 按病人的日常生活技能進(jìn)行分類 第三階段 按思維障礙 行為問題等臨床表現(xiàn)是否實(shí)施康復(fù)護(hù)理等進(jìn)行分類 優(yōu)點(diǎn) 分類方法更具有臨床使用性 既考慮了慢性病患者的日常生活功能和身心醫(yī)學(xué)方面的需要 考慮成本更全面 增加了人事費(fèi)用 管理控制更加全面 可有效控制過度供給 消除了重癥患者不能從醫(yī)院轉(zhuǎn)至護(hù)理院的代床狀態(tài) 缺點(diǎn) 在實(shí)際操作中 病例分組難以確定 因?yàn)槟骋换颊呖赡芡瑫r屬于幾個分組 所需償付的費(fèi)用也需要幾組合并計(jì)算 三 醫(yī)療保險(xiǎn)方的償付方式 一 影響醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的因素1 不可控因素A 醫(yī)療需求增加人口數(shù)量增加 人口結(jié)構(gòu)變化 疾病譜改變 居民健康和健康意識增強(qiáng)B 醫(yī)療服務(wù)成本增加2 可控因素A 醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身B 保障范圍 報(bào)銷范圍 的確定C 費(fèi)用支付比例的設(shè)定D 支付方式的選擇E 監(jiān)管機(jī)制 四 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制 二 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的措施1 對醫(yī)療服務(wù)提供方的控制 1 對醫(yī)療服務(wù)提供方的控制方式 四 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制 公共管制 內(nèi)部激勵 政府 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取措施來保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡 一致醫(yī)療費(fèi)用增長 主要包括投入控制 價格控制 對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的審核和監(jiān)督等 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取一定的方式引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率 控制成本 主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付方式 2 醫(yī)療服務(wù)提供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的難點(diǎn)A 醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性B 藥品費(fèi)用的合理控制問題C 償付方式的科學(xué)性問題 3 當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)提供方費(fèi)用控制方式A 國家調(diào)整衛(wèi)生資源的配置 加大對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入 強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的下方 B 先后采取了藥品降價政策 藥品集中招標(biāo)采購政策 對藥品進(jìn)行指導(dǎo)性定價等措施 C 建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核和監(jiān)測系統(tǒng) 規(guī)范和監(jiān)督其醫(yī)療行為 D 在供方支付方式上 我國多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采取控制費(fèi)用力度較強(qiáng)的總額預(yù)付制與半預(yù)付制 四 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制 2 對醫(yī)療服務(wù)需求方的控