慢性病患者健康管理精品醫(yī)學(xué)PPT課件.ppt

慢性病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 主要內(nèi)容 一 高血壓患者健康管理二 糖尿病患者健康管理 一 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 1 服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 一 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 2 服務(wù)內(nèi)容一是篩查 二是隨訪評(píng)估 分類干預(yù) 三是健康體檢 2 服務(wù)內(nèi)容 高血壓篩查流程圖 年齡 歲 血壓高值 超重或肥胖 和 或 腹型肥胖 高血壓家族史 長(zhǎng)期過量飲酒 每日超 兩 長(zhǎng)期膳食高鹽 并做好登記 2 服務(wù)內(nèi)容 高血壓隨訪流程圖 每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪 門診 家庭 在高血壓隨訪表中轉(zhuǎn)診一欄中注明轉(zhuǎn)診原因 填寫上級(jí)機(jī)構(gòu)的全稱 并做好記錄 高血壓防治指南 基層版 高血壓患者隨訪表 健康體檢表 健康體檢表 一 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 3 服務(wù)要求高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé) 應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合 對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系 保證管理的連續(xù)性 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診 電話追蹤和家庭訪視等方式 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者 有條件的地區(qū) 對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后 可參考 中國高血壓防治指南 對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理 發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀 提高生活質(zhì)量 防治并發(fā)癥中的特色和作用 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù) 加強(qiáng)宣傳 告知服務(wù)內(nèi)容 使更多的患者和居民愿意接受服務(wù) 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案 一 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 4 考核指標(biāo) 1 高血壓患者健康管理率 年內(nèi)已管理高血壓人數(shù) 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù) 100 管理率 35 注 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算 轄區(qū)內(nèi)總?cè)丝跀?shù) 18歲以上成年人占總?cè)丝诒壤?18歲以上成年人高血壓患病率 18歲以上成年人占總?cè)丝诒壤?75 16 18歲以上成年人高血壓患病率18 8 2 高血壓患者規(guī)范管理率 按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù) 年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù) 100 規(guī)范管理率 50 3 管理人群血壓控制率 最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù) 已管理的高血壓人數(shù) 100 控制率 50 二 糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 1 服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者 二 糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 2 服務(wù)內(nèi)容 型糖尿病篩查 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育 建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖 并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo) 對(duì)確診的2型糖尿病患者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 要提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪 2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查 可與隨訪相結(jié)合 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病癥狀 任意血漿葡萄水平 11 1mmol L 200mg dl 或空腹血漿葡萄糖 FPG 7 0mmol L 126mg dl 或口服糖耐量 OGTT 實(shí)驗(yàn)中 2hPG水平 11 1mmol L 200mg dl 注 需再測(cè)一次 予以證實(shí)診斷才能成立 2 服務(wù)內(nèi)容 糖尿病患者管理服務(wù)流程 每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪 門診 家庭 和4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè) 隨機(jī)血糖 糖尿病患者隨訪記錄表 二 糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 3 服務(wù)要求 1 型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé) 應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合 對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系 保證管理的連續(xù)性 2 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診 電話追蹤和家庭訪視等方式 3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 站 可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 型糖尿病患者 4 發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀 提高生活質(zhì)量 防治并發(fā)癥中的特色和作用 積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展 型糖尿病患者健康管理服務(wù) 5 加強(qiáng)宣傳 告知服務(wù)內(nèi)容 使更多的患者和居民愿意接受服務(wù) 6 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案 二 糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 4 考核指標(biāo) 1 糖尿病患者健康管理率 年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù) 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù) 100 管理率 30 注 轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算 轄區(qū)總?cè)丝跀?shù) 18歲以上成年人占總?cè)丝诒壤?18歲以上成年人糖尿病患病率 18歲以上成年人占總?cè)丝诒壤?75 16 18歲以上成年人糖尿病患病率 9 7 2 糖尿病患者規(guī)范管理率 按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者管理的人數(shù) 年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù) 100 規(guī)范管理率 50 3 管