MECT治療相關(guān)問題PPT課件.ppt

1 無抽搐電休克治療的相關(guān)問題 2 精神科的治療學(xué) 精神藥物軀體治療心理治療中醫(yī)治療 MECT 3 軀體治療 電休克治療胰島素治療內(nèi)分泌治療低溫 34 C 與常溫人工冬眠精神外科 MECT 4 一 電休克治療概況 一 定義 電抽搐治療是利用短暫 適量的電流刺激大腦 引起病人意識(shí)喪失 皮層廣泛性腦電發(fā)放和全身性抽搐 以達(dá)到控制精神癥狀的一種治療方法 無抽搐電休克就是在電抽搐治療前加用靜脈麻醉藥和肌肉松馳劑 使病人抽搐明顯減輕和無恐懼感 5 ECT的治療效應(yīng)和不良反應(yīng)機(jī)制 電刺激 大腦皮層癲癇樣活動(dòng) 外周抽搐發(fā)作 治療效應(yīng) 其它副作用 記憶障礙 6 二 電休克治療的歷史 電應(yīng)用到醫(yī)療上經(jīng)典的說法是開始于羅馬人用電魚治療頭痛 抽搐治療精神病是16世紀(jì)瑞士內(nèi)科醫(yī)生使用口服樟腦酊產(chǎn)生抽搐控制精神錯(cuò)亂以及后來的使用溴劑和戊四氮誘發(fā)抽搐 第一次電休克1938年由美國人應(yīng)用治療一個(gè)精神分裂癥患者 其主要表現(xiàn)為幻覺 妄想及難以理解的行為 11次治療后病人的上述癥狀奇跡消失 MECT 7 歷史 2 8 歷史 3 80年代開始應(yīng)用改良電休克 MECT不良反應(yīng)及并發(fā)癥少 因此拓寬了電抽搐治療的適應(yīng)癥 對(duì)年老體弱及某些心臟疾病等不適宜有抽搐治療者也可使用 另外治療的全過程 患者無恐懼和痛苦 易于接受 治療使用誘導(dǎo)麻醉劑和肌松劑 通過麻醉誘導(dǎo)使患者消除恐懼心理 無明顯抽搐表現(xiàn) 避免了傳統(tǒng)治療方法常發(fā)生骨折繼發(fā)癲癇大發(fā)作 呼吸恢復(fù)延遲等各類并發(fā)癥 因而患者依從性很好 MECT 9 傳統(tǒng)ECT和改良ECT的比較 10 三 電休克治療治療對(duì)生理學(xué)影響 1 對(duì)心血管生理和代謝的影響1 心率 1 心動(dòng)過速 麻醉藥物 傳統(tǒng)的硫賁妥鈉可使心率加快 并泊酚可使心率減慢 電刺激 影響下丘腦的心率加快中樞 上胸髓后中單側(cè)下行通路 脊旁神經(jīng)結(jié)以及結(jié)后至心臟的纖維的功能釋放 出現(xiàn)了交感腎上腺素能性心動(dòng)過速 MECT 11 癇樣放電可以促使腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺的釋放 發(fā)作的整過程均出現(xiàn)心率加快 MECT 12 2 心動(dòng)過緩發(fā)作結(jié)束后腦電活動(dòng)有一段時(shí)間的發(fā)作后抑制 此時(shí)心率也迅速減慢 可降至發(fā)作時(shí)的1 3 1 2 歷竟經(jīng)數(shù)分鐘恢復(fù)到基礎(chǔ)心率 MECT 13 2 血壓 治療過程中 血壓始終與心率保持平行 先是麻醉藥使血壓輕度下降 電刺激后血壓迅速上升且超過正常的30 40 諸多臨床實(shí)驗(yàn)證明在治療中出現(xiàn)的血壓升高效應(yīng)也是神經(jīng)源性的 收縮壓較舒張壓明顯 男性比女性明顯 MECT 14 3 心輸出量 實(shí)驗(yàn)表明心輸出量治療時(shí)較治療前有所增加 心輸出量 每搏出量 心率被證實(shí)心率 160次 分時(shí)心輸出量下降 MECT 15 4 心電圖 短時(shí)間 可逆性轉(zhuǎn)歸心動(dòng)過緩心動(dòng)過速T波倒置S T段呈缺血性或非缺血性下移 MECT 16 5 心肌酶 無抽搐電休克治療后96小時(shí)追蹤觀察 肌酸磷酸激酶 CPK 乳酸脫氫酶 LDH可呈一過性升高 但其同功酶無明顯變化 MECT 17 2 腦的生理和代謝的影響 腦電圖的影響 電刺激后出現(xiàn)8 12HZ的低幅腦電活動(dòng) 隨后迅速被流經(jīng)大腦全部的10 12HZ的尖峰波所取代 這一腦電時(shí)相和軀體抽搐發(fā)作相一致 最后會(huì)出現(xiàn)1 3HZ的漫波 為時(shí)短暫 隨之出現(xiàn)一段時(shí)間的水平EEG 這一時(shí)相的腦電慢波化我們稱之為發(fā)作后抑制 MECT 18 3 對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響 1 血清催乳素 PRL 有研究表明下丘腦結(jié)節(jié)漏斗部位DA系統(tǒng)有一種對(duì)垂體PRL分泌有張力性抑制作用的抑制因子 故而ECT的DA能神經(jīng)阻滯劑樣作用使PRL升高 但以后的研究并未得到完全一致的結(jié)果 MECT 19 對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響 2 生長激素 GH DA對(duì)GH的分泌是一種興奮性調(diào)節(jié) ECT前后GH的變化結(jié)果也不完全一致 對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響是復(fù)雜的 既有中樞刺激因素又有中樞抑制效應(yīng) MECT 20 四 ECT的作用機(jī)理 1 嚴(yán)格而言 電休克是一種經(jīng)驗(yàn)療法 其治療機(jī)理尚不清楚 ECT及之前的藥物抽搐療法均是根據(jù)一個(gè)錯(cuò)誤假說發(fā)展起來的 當(dāng)時(shí)認(rèn)為精神分裂癥和癲癇相互拮抗 故以人工制造癲癇發(fā)作的方法來治療精神分裂癥 21 ECT的作用機(jī)理 2 電休克致癲癇發(fā)作時(shí) 體內(nèi)發(fā)生一系列生理改變 目前還不清楚究竟那種或哪些生理改變起治療作用 研究認(rèn)為 ECT造成大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞暫時(shí)性失去生機(jī)狀態(tài) 傳導(dǎo)暫停 加強(qiáng)了保護(hù)性抑制作用是ECT對(duì)間腦特別是下丘腦的刺激作用 MECT 22 ECT的作用機(jī)理 3 ECT可使腦內(nèi)5 HT含量增高ECT造成NE和DA突觸后神經(jīng)原敏感性的增高 MECT 23 五 不良反應(yīng) 1 神經(jīng)系統(tǒng)與精神活動(dòng) 記憶障礙 最多見 國外報(bào)導(dǎo) 7 63 9 順行性遺忘和逆行性遺忘 大多于治療結(jié)束后3 6周內(nèi)恢復(fù) 意識(shí)障礙 持續(xù)數(shù)10分鐘 急性腦器質(zhì)性綜合征 如幻覺綜合征 情感欣快或遲鈍 一般持續(xù)7 10天 腦電圖改變與自發(fā)癲癇發(fā)作 額 頂葉病理性慢波集結(jié) 間歇期 24 不良反應(yīng) 2 心血管系統(tǒng) ECT本身不引起心電圖改變 短暫的心動(dòng)過速 收縮壓升高和缺氧血癥 室性早搏 室速 罕有心臟停搏 25 不良反應(yīng) 3 呼吸系統(tǒng) 遷延性呼吸暫停 遷延性窒息 呼吸功能不全氣道不暢 阻塞性呼吸困難 吸入性肺炎 肺膿瘍 26 不良反應(yīng) 4 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 骨折 多發(fā)生于第4 8胸椎 其次為股骨和肱骨 下頜脫臼 有報(bào)導(dǎo) 脊椎骨折1 下頜脫臼0 4 肱骨骨折0 18 Descchaines 1950 27 六 MECT治療適應(yīng)癥 1 嚴(yán)重抑郁 有強(qiáng)烈自傷 自殺行為者及明顯自責(zé) 自罪的患者尤為合適 2 拒食 違拗和木僵者 3 極度興奮躁動(dòng)沖動(dòng)傷人者 4 精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪艿幕颊?5 反應(yīng)性意識(shí)模糊狀態(tài) 6 錐體外系障礙 7 其他疾病 MECT 28 適應(yīng)證 1 抑郁障礙 對(duì)重性抑郁伴妄想 自殺 拒食者 應(yīng)為首選 ECT的對(duì)抑郁癥的顯效率 國外80 90 Weiner 1989 國內(nèi)89 9 魯龍光 1981 并且起效時(shí)間優(yōu)于抗抑郁劑 對(duì)抗抑郁劑治療無效者 應(yīng)用ECT后其顯效率可達(dá)66 85 9 Schnur 1992 charles 1979 且療效與病程長短無關(guān) 難治性的單相抑郁和雙相重性抑郁發(fā)作的有效率超過80 美國精神疾病治療協(xié)會(huì)所屬電抽搐治療工作小組 2001 在美國 80 以上接受ECT的病人為抑郁癥世界上約85 100 的精神科醫(yī)生將抑郁癥作為ECT的適應(yīng)證 Stromgren 1991 ECT能迅速消除抑郁癥狀 但不能預(yù)防復(fù)發(fā) 29 適應(yīng)證 2 躁狂發(fā)作 常作為二線治療 若嚴(yán)重躁狂發(fā)作但藥物治療見效慢或療效不佳時(shí)可選用對(duì)躁狂癥的療效不及抑郁癥 但控制興奮及行為障礙療效良好ECT對(duì)躁狂癥的療效等同于鋰鹽 1項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究比較ECT和鋰鹽治療躁狂癥的療效 結(jié)果顯示在治療的前8周接受ECT治療的患者 療效優(yōu)于接受鋰鹽治療者 在以后的8周治療中 兩者的療效相似 30 適應(yīng)證 3 精神分裂癥 目前約10 20 的精神分裂癥病人接受ECT治療 Weiner 1989 緊張癥狀和情感癥狀的精神分裂癥 效果等同于抗精神病藥物 Weiner 1989 偏執(zhí)型的精神分裂癥 效果不一 慢性具有衰退癥狀的精神分裂癥 僅5 10 有改善 基本無效 ECT合并藥物治療的療效要優(yōu)于單獨(dú)使用ECT或單用藥物治療 31 適應(yīng)證 4 反應(yīng)性意識(shí)模糊 在應(yīng)用催眠和抗精神病藥無效時(shí) 給予1 2次ECT治療 意識(shí)清醒后 輔以心理治療 32 適應(yīng)證 5 錐體外系障礙 帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的療效較好 Aarsland等報(bào)道ECT的維持治療可以使帕金森病的癥狀緩解達(dá)4年 急性肌張力障礙大多數(shù)患者僅需單次或兩次治療就可以緩解癥狀 且療效優(yōu)于抗膽堿能藥物 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙長期使用抗精神病藥所致的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙也同樣可以取得較好的效果 但療效持續(xù)時(shí)間較短 一般停止治療后 癥狀會(huì)很快再現(xiàn) 癲癇主要治療癲癇發(fā)作期間出現(xiàn)的抑郁 焦慮 易激惹特別是有明顯的自殺企圖等難以控制的患者 以幻覺 妄想 行為障礙以及明顯的朦朧狀態(tài)為臨床表現(xiàn)的患者 在各種藥物治療難以控制癥狀時(shí)可使用電抽搐治療 ECT可以提高抽搐閾值 可以中斷癲癇的持續(xù)狀態(tài)和頑固性的癲癇發(fā)作 33 適應(yīng)證 6 其他疾病 緊張癥包括各種疾病引起的精神運(yùn)動(dòng)抑制如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 惡性綜合征 精神分裂癥 雙相障礙和單相抑郁障礙 閉合性腦外傷患者 癡呆患者和精神發(fā)育遲滯患者伴發(fā)情感障礙 強(qiáng)迫癥 焦慮性神經(jīng)癥 人格解體神經(jīng)癥 癔癥分離性障礙 進(jìn)食障礙 功能性疼痛 非胰島素依賴型糖尿病患者接受電抽搐治療后對(duì)于飲食的限制可以取消 表明有一定的輔助治療效果 34 七 禁忌癥 1 絕對(duì)禁忌癥 已知對(duì)治療所用藥物過敏的患者 MECT 35 2 相對(duì)禁忌癥 1 即可增加治療危險(xiǎn)的疾病 伴顱內(nèi)高壓的疾病 占位病變 最近腦血管意外 顱腦損傷和炎癥等 嚴(yán)重的心血管疾病 嚴(yán)重的冠心病 高血壓 160 110mmHg以上 主動(dòng)脈瘤心肌病和嚴(yán)重的心瓣膜病 心功能不穩(wěn)定的心臟疾病等 嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病 嚴(yán)重的支氣管炎 哮喘 肺結(jié)核活動(dòng)期或咯血 急性全身性感染性疾病 嚴(yán)重的肝 腎臟 消化 內(nèi)分泌疾病 有遺傳性的膽堿酯酶缺陷 嗜鉻細(xì)胞瘤等 36 相對(duì)禁忌癥 2 嚴(yán)重的青光眼和先兆性視網(wǎng)膜剝離 新近或未愈的骨關(guān)節(jié)疾病 正在服用對(duì)循環(huán)與呼吸有抑制作用的藥物 如利血平 14歲以下兒童 65歲以上老年 婦女妊娠期 37 二 MECT治療前評(píng)估及準(zhǔn)備 一 評(píng)估的基本組成 完整的精神科病史 詳細(xì)的精神檢查及以往MECT治療或藥物治療的效果 其它科的病史及檢查 特別是心血管 呼吸 神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng) 牙齒狀況 如牙齒是否有松動(dòng)或缺牙 假牙 既往的麻醉史 需要做的實(shí)驗(yàn)室檢查 如血常規(guī) 血生化 電解質(zhì) 心電圖 腦電圖 胸片 尿常規(guī)等 特殊檢查 如脊柱攝片 神經(jīng)系統(tǒng)攝片等 38 二 是否采用MECT治療 MECT治療只能用于有指征的患者 上述所做的評(píng)估結(jié)果是重要的參考標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)然如果MECT治療的風(fēng)險(xiǎn)較高 只有當(dāng)不采用MECT時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)高于采用時(shí)才可進(jìn)行 39 對(duì)一些有相對(duì)禁忌癥的患者應(yīng)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診 會(huì)診的目的是針對(duì)疾病給予相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù) 使MECT能夠順利進(jìn)行 并不是排除使用MECT MECT 40 三 簽定知情同意書 MECT治療和麻醉知情同意書的簽訂極其重要 這牽涉到法律方面的問題 應(yīng)向家屬解釋說明治療情況 如實(shí)說明MECT的效應(yīng)和危險(xiǎn)性 取得其同意 合作 并簽署知情同意書 知情同意包括以下方面 何時(shí)何地 如何進(jìn)行MECT治療 通常的治療次數(shù) 電極的放置位置 是單側(cè)還是雙側(cè) 注明并告知治療不是肯定有效的 相關(guān)的危險(xiǎn)性 包括死亡率 麻醉意外 牙齒脫落 麻醉過敏 記憶問題等 MECT治療前準(zhǔn)備 如前一天半夜后禁食 禁水等 聲明同意治療是自愿的 MECT 41 四 藥物的調(diào)整 對(duì)擬行MECT治療的患者 盡量適當(dāng)?shù)卣{(diào)整抗精神病藥物劑量 停用對(duì)呼吸有抑制作用的藥物 慎用抗痙攣藥物 鋰鹽 行MECT前后停用 苯二氮卓類 停用或減量 抗癲癇藥物 原則上伴有癲癇者不使用MECT治療 氯氮平 減半或更低 利血平及衍生化合物應(yīng)避免在MECT時(shí)使用 低效價(jià)的抗精神病藥應(yīng)盡量減量或換用高效價(jià)藥 42 慎用和禁忌藥物 1 合用利血平可出現(xiàn)致命性的心血管功能衰竭 呼吸抑制 2 氯丙嗪 氯氮平等低效價(jià)藥物對(duì)心血管系統(tǒng)影響較大 3 鋰鹽 可以延長司可林對(duì)神經(jīng)肌肉的阻斷時(shí)間 并且增加出現(xiàn)譫妄可能性 4 抗癲癇藥的應(yīng)用影響皮層放電 MECT 43 二 術(shù)前準(zhǔn)備 1 醫(yī)囑 提前一天由主管醫(yī)生開出醫(yī)囑 并發(fā)出治療通知單 通知治療室 由治療室安排治療次序 一般8 12次為一療程 頭三天每天一次 之后隔天一次 患者在治療前一天應(yīng)清洗頭發(fā) 以免油垢影響通電效果 治療前午夜起禁食 禁水8小時(shí) 并停服抗精神病藥物一次 治療前協(xié)助病人排空大 小便 清除呼吸道及口腔內(nèi)的分泌液 去除所有首飾和活動(dòng)性牙齒 44 術(shù)前準(zhǔn)備 2 治療前清除所有化妝及去除指甲油 每天治療前應(yīng)測(cè)T P R BP 并記錄在治療單上 當(dāng)T 37 5 HR 120次 分 BP 21 3 14 7Kpa 160 110mmHg 不宜進(jìn)行 治療前向病人做好解釋 進(jìn)行心理疏導(dǎo) 解除其緊張 恐懼 爭取取得病人的合作 治療當(dāng)天由病區(qū)工作人員護(hù)送至MECT治療室 治療完畢后由病區(qū)工作人員接回病區(qū) 45 三 MECT治療后注意事項(xiàng) 1 一 一般注意事項(xiàng)專人看護(hù) 在意識(shí)清晰前由專人看護(hù) 密切觀察患者脈搏 呼吸和意識(shí) 患者取去枕臥位 或頭偏向一側(cè) 防止分泌物進(jìn)入呼吸道 注意觀察面色 呼吸情況 及時(shí)清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通暢 防止墜床和摔傷 病人在意識(shí)障礙過程中容易墜床 傾跌至傷 加之用肌肉松馳劑 因肌肉無力下床易摔傷 必要時(shí)加約束帶予以保護(hù) 并注意保暖 46 MECT治療后注意事項(xiàng) 2 觀察進(jìn)餐情況 患者生命體征穩(wěn)定 意識(shí)完全清晰并在行動(dòng)恢復(fù)正常后接回病房 接回病房后給予備好的飲食 觀察其進(jìn)餐情況 對(duì)食欲差的病人要注意觀察進(jìn)食的量 保證午 晚餐全量攝入 若惡心 嘔吐 應(yīng)取側(cè)臥位 可暫不進(jìn)食 嚴(yán)重者應(yīng)給予對(duì)癥處理 以免影響下次治療 觀察有無頭痛 嘔吐等并發(fā)癥情況 并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系以便處理 47 MECT治療后注意事項(xiàng) 3 加強(qiáng)宣教 病人在治療中 心存恐懼 對(duì)治療不理解 擔(dān)心給自己造成傷害 而拒絕治療 治療后因個(gè)體差異 有的患者記憶暫時(shí)出現(xiàn)障礙更加重病人的疑慮 所以在術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后等不同階段進(jìn)行有針對(duì)性的宣傳教育 取得病人合作 48 二 MECT的并發(fā)癥及處理 1 1 逆行性遺忘 近事順行性遺忘 一般在3 6周內(nèi)恢復(fù) 在此期間 可使用腦復(fù)康等藥物 2 ECT誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)障礙 不自主的咀嚼 咂嘴運(yùn)動(dòng)及面 頰 舌的不自主運(yùn)動(dòng) 多出現(xiàn)長時(shí)間使用抗精神病藥物或使用左旋多巴治療帕金森的病人 機(jī)理可能為DA神經(jīng)元突觸后膜敏感性增強(qiáng) 一般無需特別治療或?qū)ΠY治療 MECT 49 MECT的并發(fā)癥及處理 2 3 急性譫妄 約10 的患者在ECT后出現(xiàn)急性意識(shí)障礙 一般無需治療或?qū)ΠY治療 4 頭痛 肌肉痛 1 3的人可有輕度頭痛 數(shù)天內(nèi)可自緩 可對(duì)癥使用鎮(zhèn)痛藥 5 骨折 以第4 8胸椎的壓縮性骨折多見 常為多發(fā)性 因4 8胸椎區(qū)域正處于來自上下兩方肌肉合力之下 此處伸肌發(fā)達(dá) 特別是胸5 病人常訴背痛 呼吸 咳嗽 運(yùn)動(dòng)時(shí)加重 檢查局部壓痛 預(yù)防措施 適當(dāng)?shù)臏p低電流量 使發(fā)作不要過于突然和猛烈 MECT 50 MECT的并發(fā)癥及處理 3 6 下頜關(guān)節(jié)脫位 應(yīng)立即復(fù)位 表現(xiàn) 口不能閉合 盡量在病人意識(shí)恢復(fù)前復(fù)位 預(yù)防 保護(hù)下頜 口不要強(qiáng)張 復(fù)位姿勢(shì) 病人坐于矮凳上 紗布裹好的大拇指壓在病人兩側(cè)下舀出上面 兩拇指向下向后壓 其余手指向后方推送 復(fù)位成功 聽到或感到有滑動(dòng) 7 呼吸恢復(fù)延遲 繼續(xù)行活瓣氣囊加壓人工呼吸 同時(shí)給O2直至自主呼吸恢復(fù) 監(jiān)測(cè)血O2飽和度等 目前沒有司可林的對(duì)抗藥物 靠自身的擬膽堿質(zhì)酶代謝 延遲超過1小時(shí) 需給予鮮血或血漿 獲得外注的擬膽堿質(zhì)酶 51 MECT的并發(fā)癥及處理 4 8 吸入性肺炎 肺膿瘍 靜脈注射抗生素 腸胃功能差如有胃輕癱的易出現(xiàn) 可在治療前下胃管 9 呼吸恢復(fù)延長 通電治療后 6分鐘呼吸不能恢復(fù)者 原因 中樞抑制 呼吸道堵塞 舌后墜 使用鎮(zhèn)靜劑過多 多種精神藥物聯(lián)用與大劑量肌注 靜滴時(shí)易發(fā)生 如氯氮平 氯丙嗪 氟哌啶醇 舒必利 氯硝西泮等 預(yù)防 治療前3天減量 治療當(dāng)天停藥一次 MECT 52 MECT的并發(fā)癥及處理 5 10 舌后墜 體型肥胖者多見 處理 必要時(shí)使用舌鉗 治療前應(yīng)停用鋰鹽 理由 鋰鹽使病人抽搐后意識(shí)混亂時(shí)間延長 程度加重 增加肌松劑的神經(jīng)肌肉阻斷作用 53 MECT的安全性 ECT死亡率極低 近似小手術(shù)麻醉引起的死亡率 低于精神藥物引起的死亡率 國外報(bào)道 0 2 0 3 萬 有的為3 4 10萬 國內(nèi)上海精神衛(wèi)生中心 1958 1999 施行ECT數(shù)十萬人次 共有4例死亡 常于治療后30 60分鐘內(nèi)出現(xiàn) 與潛在的心臟疾病有關(guān) MECT的死亡率大約1 80000 遠(yuǎn)低于藥物治療死亡率 54 三 特別情況 特殊人群 老年人 1 老年人對(duì)ECT的療效等同于青年人 甚至更好 2 ECT引起的認(rèn)知損害不多 恢復(fù)時(shí)間延長 3 安全 對(duì)ECT治療的危險(xiǎn)性小于抑郁癥本身的危險(xiǎn) 自殺 副反應(yīng)小于三環(huán)抗抑郁劑 4 對(duì)老年抑郁性疾病 單側(cè)和雙側(cè)療效相等 5 減少抗膽