肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及策略-北京京科肝泰醫(yī)院-李存沂PPT課件

2020 4 25 1 社會(huì)任職 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員中華名醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)委員亞太地區(qū)肝病科研專(zhuān)家組成員國(guó)際病毒性肝炎學(xué)會(huì)中國(guó)專(zhuān)家組成員國(guó)際醫(yī)學(xué)衛(wèi)生研究院理事北京市傳染病防治協(xié)會(huì)會(huì)員北京市傳染病學(xué)會(huì)主任委員 顧問(wèn)個(gè)人簡(jiǎn)介 民革黨員 畢業(yè)于湖北中醫(yī)學(xué)院 先后擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員 傳染病學(xué)會(huì)委員 消化專(zhuān)科主任 肝病專(zhuān)科主任 政協(xié)委員等職務(wù) 入選中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肝病專(zhuān)家?guī)旌筒考?jí)高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才庫(kù) 從醫(yī)近三十年 一直從事中西醫(yī)結(jié)合肝膽病及消化系統(tǒng)疾病的臨床 科研與教學(xué) 在高級(jí)專(zhuān)業(yè)期刊和學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表論文十余篇 兩項(xiàng)科研課題分獲部級(jí)重大科技成果認(rèn)定 證書(shū) 和市政府科技進(jìn)步二等獎(jiǎng) 融匯祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果 獨(dú)創(chuàng)了一套中西醫(yī)結(jié)合治療肝病的體系 西藥中用 中藥西用 從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及榮譽(yù) 李存沂主任從事肝病診療事業(yè)多年 始終專(zhuān)注于肝病的病因 發(fā)病機(jī)制 臨床診斷和治療研究 具有豐富的醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn) 主張針對(duì)乙肝病證實(shí)行辨證施治 以應(yīng)對(duì)慢性乙肝患者對(duì)乙肝病毒免疫耐受和乙肝病毒的變異耐藥 療效顯著 已使得上萬(wàn)名肝病患者實(shí)現(xiàn)了康復(fù) 獲得肝病同仁及廣大肝病患者的一致認(rèn)可 主參編著作多冊(cè) 發(fā)表醫(yī)學(xué)論文20余篇 并獲北京市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng) 北京市科技協(xié)會(huì)先進(jìn)論文獎(jiǎng)和北京市衛(wèi)生系統(tǒng) 青年崗位能手 稱(chēng)號(hào) 李存沂主任 2020 4 25 2 帕特里克霍爾福德 英國(guó) 世界健康和營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域?qū)＜?健康 衡量的指標(biāo) 能力狀況 無(wú)疾病 長(zhǎng)壽 2020 4 25 3 肝病患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良 如何評(píng)價(jià) 住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查膳食攝入調(diào)查能量代謝測(cè)定公式計(jì)算能量代謝需求 2020 4 25 4 什么樣的患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持 NRS 2002 NutritionalRiskScreening 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 現(xiàn)有或潛在的營(yíng)養(yǎng)有關(guān)因素影響患者不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 與患者 結(jié)局 有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn) 不是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于營(yíng)養(yǎng)不良 不足 發(fā)生率 包括潛在的手術(shù) 疾病等影響 KondrupJ AllisonSP EliaM etal ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002 J ClinicalNutrition 2003 22 4 415 421 2020 4 25 5 5 2020 4 25 2020 4 25 6 6 2020 4 25 營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不足 發(fā)生率 n 15098 NRS 3分 5367例 35 5 中國(guó)東 中 西部三甲醫(yī)院Undernutriton 1434例 9 5 蔣朱明 陳偉 朱賽楠 等 我國(guó)東 中 西部大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良 不足 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查 J 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2008 16 6 335 337 2020 4 25 7 肝病對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響 慢性肝病40 70 營(yíng)養(yǎng)不良肝硬化80 100 營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重患者幾乎都營(yíng)養(yǎng)不良饑餓的加速隔夜的禁食后熱量的來(lái)源大部分來(lái)自身體脂肪 蛋白相對(duì)的正常人只35 多次間斷性的進(jìn)食是有效保留瘦肉組織的方式 2020 4 25 8 身體組成評(píng)價(jià)法 bodycompositionassessment BCA 常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法 主觀全面評(píng)價(jià)法 subjectiveglobalassessment SGA 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法 mini nutritionalassessment MNA 2020 4 25 9 膳食調(diào)查情況 慢性肝炎 慢性肝炎患者膳食營(yíng)養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較 2020 4 25 10 膳食調(diào)查情況 肝硬化 肝硬化患者膳食營(yíng)養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較 2020 4 25 11 膳食調(diào)查情況 慢重肝 與對(duì)照組比較P 0 05 與對(duì)照組比較P 0 01 2020 4 25 12 膳食調(diào)查情況 慢重肝 2020 4 25 13 慢重肝維生素 微量元素的攝入缺乏 13項(xiàng)缺乏 2020 4 25 14 靜息能量測(cè)定 REE 基礎(chǔ)能量消耗 BEE 是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài) 不受肌肉活動(dòng) 環(huán)境溫度 食物及精神緊張等影響時(shí)的能量消耗 REE定義為中性溫度下 禁食2小時(shí)及以上 仰臥位 骨骼肌休息半小時(shí)以上所測(cè)得的能量消耗值 通常REE比BEE大約高10 是TEE的最大部分 約占65 70 2020 4 25 15 呼吸商 RQ 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)氧化供能 為細(xì)胞呼吸過(guò)程 將一定時(shí)間內(nèi)各種供能物質(zhì)氧化時(shí)產(chǎn)生的CO2量與O2的消耗量的比值定義為RQ RQ 1碳水化合物營(yíng)養(yǎng)素氧化供能RQ 0 7脂肪營(yíng)養(yǎng)素供能RQ 0 80蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)素供能RQ 0 85正常人 混合食物 2020 4 25 16 慢性肝病患者的代謝狀態(tài) 國(guó)外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者REE偏高 處于高代謝狀態(tài)氧化底物以脂肪為主RQ值偏低類(lèi)似于饑餓狀態(tài)部分研究認(rèn)為 58 能量代謝正常12 低能量代謝狀態(tài)GuglielmiFW PanellaC BudaA etal Nutritionalstateandenergybalanceincirrhoticpatientswithorwithouthypermetabolism DigLiverDis 2005 37 681 8 2020 4 25 17 慢性肝病患者的代謝狀態(tài) 國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)肝硬化以低代謝為主 CHO氧化降低 PRO氧化增加慢性重型肝炎為低或正常代謝 CHO氧化降低 FAT氧化增加 范春蕾 吳燕京 丁惠國(guó) 等 慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖 蛋白質(zhì) 脂肪氧化 中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2006 14 111 4孟慶華 于紅衛(wèi) 馮巖梅 等 慢性重型病毒性肝炎患者的能量代謝特點(diǎn)及相關(guān)性研究 中華醫(yī)學(xué)雜志 2007 87 42 2982 5 2020 4 25 18 代謝狀況 慢性肝炎 2020 4 25 19 代謝狀況 肝硬化 低代謝碳水化合物氧化率降低蛋白氧化率升高蛋白質(zhì) 能量營(yíng)養(yǎng)不良 2020 4 25 20 代謝狀況 肝硬化 不同級(jí)肝硬化患者的靜息能量消耗比較 與Harris Benedict H B 公式預(yù)測(cè)值 pred 比較 P 0 01 2020 4 25 21 代謝狀況 肝硬化 Child pughA B C三級(jí)患者三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化供能比例情況 2020 4 25 22 代謝狀況 肝硬化 酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比較 與Pre REE比較P 0 01 2020 4 25 23 代謝狀況 慢性重型肝炎 偏低代謝碳水化合物氧化率降低脂肪氧化率升高RQ降低 2020 4 25 24 代謝狀況 慢性重型肝炎 慢重肝患者存活與死亡組REE及三大營(yíng)養(yǎng)素氧化率 2020 4 25 25 25 2020 4 25 Harris Benedict H B 公式 1919 MaleREE kcal 24hrs 66 473 13 752 W 5 003 H 6 755 A FemaleREE kcal 24hr 655 096 9 563 W 1 85 H 4 676 A A年齡W體重H身高 2020 4 25 26 如何干預(yù) 干預(yù)劑量 膳食指導(dǎo)睡前加餐藥物干預(yù) 2020 4 25 27 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 美國(guó)ASPEN歐洲ESPEN LES以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主 睡前加餐 lateeveningsnack LES LC患者改變飲食模式 少量多餐 每日4 6餐 肝硬化患者經(jīng)過(guò)一夜禁食 糖原儲(chǔ)備耗竭 代謝狀態(tài)類(lèi)似健康人群的持續(xù)饑餓狀態(tài) 2020 4 25 28 慢性肝病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo) CampilloB BoriesPN PorninB etal Influenceofliverfailure ascites andenergyexpenditureontheresponsetooralnutritioninalcoholiclivercirrhosis Nutrition 1997 13 7 613 21ChangWK ChaoYC TangHS etal Effectsofextra carbohydratesupplementationinthelateeveningonenergyexpenditureandsubstrateoxidationinpatientswithlivercirrhosis JPENJournalofParenteralandEnteralNutrition 1997 21 2 96 9Yamanaka OkumuraH NakamuraT TakeuchiH etal Effectoflateeveningsnackwithriceballonenergymetabolisminlivercirrhosis EurJClinNutr 2006 60 9 1067 72 2020 4 25 29 慢性肝病