老年大腸癌致急性腸梗阻.ppt

老年大腸癌致急性腸梗阻診治體會(huì) 重慶市急救醫(yī)療中心普外科高云瀚 背景 隨著大腸癌發(fā)病率的上升和人口老齡化 老年大腸癌患者明顯增多 由老年大腸癌引起的腸梗阻也越來(lái)越多 成為老年患者急腹癥的常見(jiàn)原因 1 1 YamadaT ShimuraT SakamotoE etal Preoperativedrainageusingansanaltubeenablesselectivelaparoscopiccolectomyforobstructivedistalcolorectalcancer J Endoscopy 2013 45 4 265 271 臨床資料 選取本院2003年8月 2013年3月中116例因大腸癌導(dǎo)致急性腸梗阻病人 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均有腹痛 腹脹 肛門(mén)停止排便排氣等癥狀 入院行腹部X片及腹部CT均提示低位腸梗阻表現(xiàn) 多數(shù)患者急診CT提示結(jié)直腸占位 腫瘤 腫瘤 多數(shù)病人存在至少2 3個(gè)慢性疾病 治療流程 病人入急診科 入院 手術(shù)治療 變急診為限期 醫(yī)生陪同下入院 途中完善X片 CT等輔助檢查 全面評(píng)估 安置深靜脈擴(kuò)容 糾正內(nèi)環(huán)境 控制血糖 術(shù)前準(zhǔn)備 心內(nèi)科呼吸內(nèi)科ICU麻醉科消化內(nèi)科放射科內(nèi)分泌科 多學(xué)科協(xié)助 麻醉科協(xié)助 開(kāi)啟急診手術(shù)快速通道 消化內(nèi)科 介入科輔助行支架 減壓管 多學(xué)科協(xié)助在術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后均發(fā)揮重要作用 是全方位 整體理念 為病人順利康復(fù)保駕護(hù)航 消化外科 心內(nèi)科 麻醉科 影像科 消化內(nèi)科 內(nèi)分泌科 ICU 呼吸內(nèi)科 建立以我科為中心的多學(xué)科協(xié)助團(tuán)隊(duì) 手術(shù)方式 例數(shù) 116例患者均接受手術(shù)治療 手術(shù)方式 40例右半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻 32行右半結(jié)腸切除 I期吻合 其中2例因升結(jié)腸腫瘤侵及十二指腸降段 術(shù)中行右半結(jié)腸切除 I期吻合 十二指腸造瘺 7例因腫瘤無(wú)法切除 術(shù)中行短路手術(shù) 1例因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移僅行末端回腸雙腔造瘺 右半結(jié)腸腫瘤合并急性腸梗阻行一期吻合后吻合口瘺的發(fā)生率較低 2 我科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中32例右半結(jié)腸切除 I期吻合病例中均未出現(xiàn)吻合口瘺 2 LeeYM LawWL ChuKW etal Emergencysurgeryforobstructingcolorectalcancers acomparisonbetweenright sidedandleft sidedlesions J JAmCollSurg 2011 192 6 719 725 OLCC 左半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻 ObstructedLeftColonicCarcinoma OLCC 手術(shù)方式有爭(zhēng)議 我院收治76例此類(lèi)患者 其中以乙狀結(jié)腸及直腸多見(jiàn) 降結(jié)腸 脾曲少見(jiàn) 因直腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻治療方式同OLCC 故納入其中 OLCC手術(shù)方式 一 Hartmann術(shù)式Hartmann術(shù)式共48例 此類(lèi)患者年齡較大 梗阻時(shí)間長(zhǎng) 全身情況差 Hartmann術(shù)式常作為我科OLCC首選方式 3 3 AnsaloniL AnderssonRE BazzoliF etal Guideleninesinthemanagementofobstructingcanceroftheleftcolon consensusconferenceoftheworldsocietyofemergencysurgery WSES andperitoneumandsurgery PnS society J WorldJEmergSurg 20105 29 4 ParkJJ DelPinoA OrasyCP etal Stomacomplications theCooKCountyHospitalexperience J DisColonRectum 2009 42 12 1575 1580 但我科隨訪的29例Hartmann術(shù)后患者 造口的存在使患者的生活質(zhì)量下降 術(shù)后2年內(nèi)僅7例患者返院行二期閉瘺還納 較多患者由于各種原因?qū)е掠谰眯栽殳?4 OLCC手術(shù)方式 二 一期手術(shù)1 結(jié)腸灌洗 一期切除吻合5例 術(shù)后吻合口瘺發(fā)生1例 切口感染2例 2 結(jié)腸灌洗 一期切除吻合 預(yù)防性回腸末端造瘺2例 術(shù)后吻合口瘺發(fā)生0例 切口感染1例 灌洗方式為通過(guò)切除闌尾 闌尾腔灌洗 術(shù)中一期關(guān)閉闌尾腔 OLCC手術(shù)方式 三 乙狀結(jié)腸雙腔造口 10例 10例患者均為直腸巨大腫瘤 與周?chē)M織粘連嚴(yán)重 侵及前列腺 骶前 女性子宮 形成 冰凍骨盆 腫瘤無(wú)法切除 術(shù)中行乙狀結(jié)腸雙腔造口 均為一期開(kāi)放造口 OLCC手術(shù)方式 四 橫結(jié)腸雙腔造口 5例 術(shù)中發(fā)現(xiàn)降 乙狀結(jié)腸腫瘤巨大 無(wú)法根治切除 術(shù)中僅行橫結(jié)腸雙腔造瘺 本類(lèi)患者以解除梗阻為目的 為二期手術(shù)創(chuàng)造條件 5 5 王子衛(wèi) 韓文妙 左半結(jié)腸癌梗阻的外科治療 J 腹部外科 2000 13 5 267 268 OLCC手術(shù)方式 五 金屬支架植入 2例 均通過(guò)透視下金屬支架植入 變急診為擇期手術(shù) 其中1例腸道準(zhǔn)備1周后行一期手術(shù)治療 1例為全身多處轉(zhuǎn)移 保守治療 OLCC手術(shù)方式 六 經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入 2例 內(nèi)鏡引導(dǎo)下將減壓導(dǎo)管置入梗阻近端 達(dá)到?jīng)_洗 引流 減壓的目的 且Li 6 等人認(rèn)為減壓管較金屬支架并發(fā)癥少 病人耐受好 且更為經(jīng)濟(jì) 2例經(jīng)腸道準(zhǔn)備1周后行一期手術(shù)治療 6 LiCY GUOSB WangNF Decompressionofacuteleft aidedmalignantcolorectalobstruction comparingtransanaldrainagetubewithmetallicstent J JClinGastroenterol 2014 48 5 e37 42 術(shù)后病檢 共101例 一期手術(shù)與Hartmann術(shù)圍手術(shù)期比較 手術(shù)方式對(duì)OLCC預(yù)后分析 方式 例數(shù) 累計(jì)生存率 1年2年5年 一期手術(shù)77 100 4 57 1 2 28 5 Hartmann4841 85 4 17 35 4 4 8 3 單純?cè)殳?05 50 1 10 0 0 0 金屬支架植入后11 100 隨訪未滿2年 一期手術(shù)減壓管植入后22 100 隨訪未滿2年 一期手術(shù) 圍手術(shù)期死亡率 116例病人 其中圍手術(shù)期死亡3例 死亡率 2 5 2例死于嚴(yán)重肺部感染 1例死于室性心律失常 體會(huì) 老年大腸癌致急性腸梗阻病人 往往基礎(chǔ)疾病多 病情急 重 加之回盲瓣的特殊生理結(jié)構(gòu) 易出現(xiàn)閉襻性腸梗阻致腸穿孔 腸壞死 一經(jīng)診斷 應(yīng)積極手術(shù)治療 右半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻 國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家有較為統(tǒng)一意見(jiàn) 若腫瘤可切除均應(yīng)行一期右半結(jié)腸切除 回結(jié)腸吻合術(shù) 我科32例右半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻患者均獲得較為滿意的效果 左半結(jié)腸腫瘤導(dǎo)致腸梗阻的手術(shù)方式較多 Finan 7 認(rèn)為 一期手術(shù)可避免多次手術(shù)帶給患者的痛苦 延長(zhǎng)遠(yuǎn)期生存率 但Kam Nunes等 8 認(rèn)為 術(shù)中結(jié)腸灌洗增加菌血癥的發(fā)生率 而且 術(shù)中結(jié)腸灌洗所需時(shí)間為30 60Min 使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng) 7 FinanPJ CampbellS VermaR etal Themanagementofmalignantlargebowelobstruction ACPGBIpositionstatement J ColorectalDis 2007 9Suppl4 1 17 8 NunesBL SaadSS JucaMJ etal Analysisofbacteremiaoccurringinthepresenceofobstructionoftheleftcoloninratssubmittedtotransoperativeantegrademechanicallavage2005 18 5 233 240 故OLCC是否應(yīng)積極行一期手術(shù)尚存在爭(zhēng)議 一期吻合雖然避免了二期還納手術(shù)對(duì)患者的打擊 同時(shí)較Hartmann術(shù)式遠(yuǎn)期生存率也有優(yōu)勢(shì) 但結(jié)合我科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中可看出 一期吻合增加了麻醉及手術(shù)時(shí)間 增多了術(shù)后并發(fā)癥 一期吻合在急診左半結(jié)腸腫瘤致腸梗阻中應(yīng)慎重選擇 單純性近端造口對(duì)腫瘤不能切除患者仍具有意義 10 其目的為解除梗阻 改善生活質(zhì)量 為再次手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì) 10 KserSA GlauserPM KunzliB etal Subtotalcolectomyformalignantleft sidedcolonobstuctionisassociatedwithaloweranastomoticleakratethansegmentalcloectomy J ARes 2012 32 8 3501 3505 進(jìn)展 隨著外科材料學(xué)與介入技術(shù)的發(fā)展 金屬支架植入為外科醫(yī)生提供了新的方向 透視或內(nèi)鏡下金屬支架植入可將急診變?yōu)橄奁谑中g(shù) 提高一期腫瘤切除率 降低永久性造口率 11 也可運(yùn)用于姑息性治療 11 AlcantaraM SerraAracilX FalcoJ etal Prospective trolled randomizedstudyofintraoperativecoloniclavageversusstenrplacementinobstructiveleft sidedcoloniccancer J WorldJSurg 2011 35 8 1904 1910 減壓導(dǎo)管能緩解部分患者梗阻癥狀 運(yùn)用廣泛 簡(jiǎn)易安全 解除梗阻后可行一期手術(shù) 也得到多數(shù)同行認(rèn)可 12 12 PavlididTE MarakisG BallasK etal Doesemergencysurgeryaffectresectabilityofcolorectalcancer J ActaChirBelg 2012 108 2 219 225 另外結(jié)腸次全切除對(duì)同時(shí)存在的多源癌有較大優(yōu)勢(shì) 楊建國(guó)等 13 對(duì)OLCC患者采用漿肌瓣隧道式腸吻合術(shù)行 期切除吻合 也取得較好效果 13 楊建國(guó) 王志剛 李正平 等 漿肌瓣隧道式腸吻合術(shù)在急性梗阻性左半結(jié)直腸癌一期切除術(shù)中的應(yīng)用 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展 2013 16 4 325