血液透析患者高血壓及處理

.,血液透析患者高血壓及處理,金春玉,.,高血壓與CKD,高血壓是慢性腎臟病（CKD）的常見并發(fā)癥，也是CKD的重要病因之一；CKD早期即可出現(xiàn)血壓增高；腎小球?yàn)V過率（GFR）越低，高血壓的發(fā)生率越高；,.,.,慢性腎臟病分期及臨床實(shí)施方案,.,我國(guó)慢性腎功能不全分期與K/DOQI指南中CKD分期的比較,.,二者有相似之處，也有明顯的不同，但是統(tǒng)一的CKD分期標(biāo)準(zhǔn)有利于不同地區(qū)間的交流和臨床科研工作的開展。,.,血液透析患者高血壓發(fā)生率達(dá)8090%；透析過程中1020%的病人血壓升高透析前血壓正常，透析中逐漸升高透析前血壓高，透析中血壓進(jìn)一步升高,.,2010年CNRDS資料：血液透析患者的并發(fā)癥患病情況,.,透析病人高血壓定義：透析前血壓140/90mmHg透析中高血壓定義：透析中血壓增高10/5mmHg,.,高血壓的危害,加速腎功能的惡化，導(dǎo)致CKD進(jìn)展導(dǎo)致LVH和動(dòng)脈粥樣硬化；CVD發(fā)生率和死亡率增加。心力衰竭腦出血缺血性心臟病（急性心肌梗塞）,.,心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的4050%，并且終末期腎臟病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；持續(xù)增高的動(dòng)脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān)高血壓是尿毒癥病人預(yù)測(cè)心血管疾病的最重要危險(xiǎn)因素,.,病因,透析病人高血壓的常見原因細(xì)胞外液容量增多HEMO研究已經(jīng)觀察到容量負(fù)荷影響透前和透后血壓；當(dāng)通過緩慢的透析（8小時(shí)3次/周）清除體內(nèi)過多的液體并達(dá)到干體重后，90%以上的透析病人血壓達(dá)到正常。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活交感神經(jīng)興奮性增高,.,病因,透析病人高血壓的其他原因紅細(xì)胞生成素甲狀旁腺素分泌/細(xì)胞內(nèi)鈣增加/高鈣血癥腎動(dòng)脈狹窄內(nèi)皮源細(xì)胞因子表達(dá)異常（NO/內(nèi)皮素）內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)免疫抑制劑（環(huán)孢素、普樂可復(fù)）和糖皮質(zhì)激素治療,.,病因,生活方式對(duì)透析病人高血壓的影響吸煙緊張、焦慮、失眠高鈉飲食運(yùn)動(dòng)少肥胖,.,透析病人高血壓的特點(diǎn)多數(shù)為容量依賴性高血壓，少數(shù)為腎素依賴性高血壓老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高，晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯,.,病因,血液透析中患者血壓增高的可能原因腎素-血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性升高超濾脫水引起血液濃縮透析液離子濃度：鈉高、鈣高，鉀低易出現(xiàn)血壓升高容量負(fù)荷過重失衡綜合征透析過程中抗高血壓藥物被透析清除-受體阻滯劑，ACEI可經(jīng)血透大量清除,.,透析中高血壓的特點(diǎn)多在透析中后期發(fā)生血壓逐漸升高在透析中常常不能自行緩解，且對(duì)降壓藥反應(yīng)較差透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平,.,輔助檢查,血壓監(jiān)測(cè)透析前透析后透析間期24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),.,ECG：左室肥厚,.,胸片：心影增大,.,心臟彩多左室肥厚左心室擴(kuò)大左室舒張功能減退,.,腎動(dòng)脈造影可以明確是否有腎動(dòng)脈狹窄,.,治療,生活方式的調(diào)整血液凈化治療的調(diào)整降壓藥物治療其他治療,.,透析患者血壓控制的目標(biāo)值K/DOQI指南：透析前：140/90mmHg透析后：130/80mmHg我國(guó)：高齡患者：160/90mmHg,.,生活方式的調(diào)整低鹽飲食23g/d控制液體攝入量體重增加1kg/d戒煙適量的活動(dòng)肥胖者減輕體重,.,血液凈化治療的調(diào)整透析超濾-逐步達(dá)到干體重調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度血液濾過、血液透析濾過對(duì)體重增長(zhǎng)過多或?qū)Τ瑸V不耐受者，延長(zhǎng)透析時(shí)間，增加透析頻率，必要時(shí)可每日透析,.,降壓藥物治療,.,CKD患者降壓藥物的選擇原則降低血壓延緩CKD進(jìn)展降低CVD風(fēng)險(xiǎn),首選既能降壓，又能降低CVD危險(xiǎn)的降壓藥物,.,K/DOQI推薦意見,推薦優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB；因?yàn)樗鼈兛赡孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激有獨(dú)立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用,.,大多數(shù)CKD患者需要2種或2種以上的降壓藥物，才能使血壓達(dá)到目標(biāo)值優(yōu)先選擇的藥物達(dá)到最大量或出現(xiàn)副作用而血壓仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合其他降壓藥物加強(qiáng)降壓效果相互減輕副作用費(fèi)用低廉依從性好,.,鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）受體阻滯劑（BB）受體阻滯劑利尿劑,六大類降壓藥物：,.,降壓藥物治療-CCB作用機(jī)制：阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣通道副作用：心動(dòng)過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常優(yōu)點(diǎn)：可治療心絞痛常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平,.,降壓藥物治療-ACEI作用機(jī)制：抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換；抑制激肽酶從而抑制緩激肽的降解，后者促進(jìn)NO和前列腺素的合成副作用：咳嗽、高血鉀、白細(xì)胞減少、肝損害優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)LVH，減少CVD事件常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利血液透析容易清除,.,降壓藥物治療-ARB作用機(jī)制：阻斷血管緊張素與型受體的結(jié)合副作用：同ACEI，但發(fā)生率低優(yōu)點(diǎn)：同ACEI常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦,.,降壓藥物治療-受體阻滯劑作用機(jī)制：降低腎素釋放，調(diào)整中樞腎上腺素能活性，抑制去甲腎上腺素釋放副作用：心動(dòng)過緩、支氣管痙攣、加重心衰、增加胰島素抵抗，加重血脂異常優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，治療心絞痛，治療心動(dòng)過速和房顫，減少CVD事件常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛血液透析容易清除,.,降壓藥物治療-受體阻滯劑作用機(jī)制：拮抗兒茶酚胺對(duì)1受體的作用，抑制血管收縮副作用：體位性低血壓、頭痛、惡心優(yōu)點(diǎn)：可治療良性前列腺增生常用藥物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾,.,降壓藥物治療-利尿劑作用機(jī)制：減少容量負(fù)荷，減少鈉負(fù)荷副作用：導(dǎo)致血容量不足，尿酸升高，低鉀，低鈉，血糖異常優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，治療高鉀血癥常用藥物：血液透析患者選攀利尿劑，如呋塞米（速尿）對(duì)無尿的患者無用,.,其他治療腎動(dòng)脈狹窄：介入治療雙腎切除調(diào)整促紅細(xì)胞生成素劑量繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療,.,透析中高血壓的處理卡托普利25mg含服硝苯地平10mg含服酚妥拉明5mg靜脈推注或肌肉注射,.,透析中高血壓的處理硝酸甘油：靜脈泵入開始劑量為5g/min；每5分鐘增加5g/min，如在20g/min時(shí)無效可以10g/min遞增。烏拉地爾：首先12.5mg靜脈