病人資料的采集以及護(hù)理查體

.,臨床教學(xué)中病人資料的采集,.,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、了解健康資料的類型2、熟悉問診的內(nèi)容3、掌握體格檢查的基本方法與實(shí)施步驟,.,健康資料類型有哪些？,.,主觀資料：問診所獲得的健康資料?？陀^資料：通過體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查所獲的評估結(jié)果。,.,健康資料是如何收集？,問診,體格檢查,.,問診（Inquiry）,.,問診的目的,問診是采集病史最重要的手段，是發(fā)生在護(hù)士與病人之間的目的明確而有序的交談過程，又稱病史采集（historytaking)。,.,問診的內(nèi)容,一般資料(generaldata)主訴(chiefcomplaints)現(xiàn)病史(historyofpresentillness)功能性健康型態(tài)(FHPs),.,一般資料,姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、住址、文化程度、醫(yī)療費(fèi)支付形式、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度、入院方式、入院醫(yī)療診斷等。避免過于生硬,.,主訴,為患者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，或是本次就診的最主要原因。主訴三要素：部位、性質(zhì)、時(shí)間如：左下腹疼痛6小時(shí)如：發(fā)熱、頭痛2小時(shí),.,現(xiàn)病史,起病情況與患病時(shí)間主要癥狀及其特點(diǎn)病因與誘因病情的發(fā)展演變伴隨癥狀診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過,.,現(xiàn)病史,哪里不舒服？主要的誘因是什么？怎樣不舒服？多長時(shí)間不舒服？做了什么治療、效果如何？還有哪里不舒服？,.,既往史,曾患過的疾病(含傳染病史)手術(shù)、外傷史預(yù)防注射過敏史特別是與現(xiàn)病密切關(guān)系的疾病,.,功能性健康型態(tài),健康感知與健康管理營養(yǎng)與代謝排泄活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)睡眠與休息角色與社會(huì)關(guān)系心理狀況等,.,問診注意事項(xiàng),儀表、禮節(jié)、舉止注意保護(hù)病人隱私注意條理清晰危重病人采用重點(diǎn)問診適當(dāng)?shù)拇驍啾苊忉t(yī)學(xué)用語,.,護(hù)理病史的采集流程圖,素質(zhì)要求,衣帽整潔態(tài)度和藹儀表端莊,采集前準(zhǔn)備,病歷夾、筆、紙等用物評估環(huán)境適宜、核對床號姓名、自我介紹、解釋交談目的,過程及內(nèi)容,書寫護(hù)理病史,一般項(xiàng)目簡要病史生活狀況心理、社會(huì),入院評估單、護(hù)理計(jì)劃單,.,體格檢查physicalexamination,.,體格檢查的目的,驗(yàn)證問診中所獲有臨床意義的癥狀為確認(rèn)護(hù)理診斷尋找客觀的依據(jù)一般在采集護(hù)理病史后開始,.,基本檢查方法,視診(Inspection)觸診(Palpation)叩診(Percussion)聽診(Auscultation)嗅診(Smelling),.,視診(Inspection),視診是以視覺來觀察患者全身或局部狀態(tài)的檢查方法。方法簡單，適用范圍廣，需要細(xì)心。,.,觸診(Palpation),常用部位：手指指腹對觸覺較為敏感掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚對震動(dòng)較為敏感手背皮膚對溫度較為敏感,.,觸診（常用于腹部檢查）,淺部觸診深部觸診,反跳痛觸診法.,.,雙手觸診法,深壓觸診法,深部滑行觸診法,.,觸診注意事項(xiàng),做好解釋工作，檢查時(shí)雙手要溫暖輕柔。體位：仰臥位，屈膝，使腹肌放松，如檢查肝、脾、腎也可囑病人取側(cè)臥位。作下腹部觸診時(shí)，囑病人排除大小便。,.,叩診(Percussion),清音：正常肺組織濁音：肺組織蓋著心、肝/肺炎實(shí)音：實(shí)質(zhì)性組織-肝、心/肺實(shí)變鼓音：空腔臟器-胃、腸/肺空洞氣胸過清音：肺氣腫,.,.,叩診手法,間接叩診直接叩診,.,叩診手法,.,聽診（Auscultation）,直接聽診法間接聽診法,.,聽診注意事項(xiàng),環(huán)境安靜、溫暖、避風(fēng)體位適當(dāng)、暴露充分要正確使用聽診器體件要緊貼被檢查部位注意力集中，排除干擾,.,護(hù)理體格檢查,實(shí)施,.,體格檢查的注意事項(xiàng),環(huán)境洗手一般立于被檢者的右側(cè)動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確、規(guī)范,.,基本原則,按一定的順序進(jìn)行視、觸、叩、聽、嗅,.,器具準(zhǔn)備,體溫計(jì)血壓計(jì)手電筒壓舌板聽診器扣診錘記錄紙、筆,.,一般檢查/生命體征,器具齊備站在病人的右側(cè)自我介紹及解釋檢查目的測量生命體征觀察被檢者發(fā)育、營養(yǎng)、體型、面容病情、體位,.,測量生命體征,體溫：體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚脈搏：如有不規(guī)則現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)測足1分鐘呼吸：應(yīng)在被檢者不知覺的情況下進(jìn)行血壓,.,頭部,觀察頭發(fā)、頭顱外形觸診頭顱觀察眼瞼觀察瞳孔大小、對光反射觀察外鼻道和外耳道有無分泌物用電筒、壓舌板輔助觀察口腔粘膜、咽部和扁桃體,.,觀察結(jié)膜,觀察瞳孔大小、對光反射,.,咽部及扁桃體檢查,外耳道檢查,.,口唇蒼白,白色念珠菌感染的口腔粘膜改變,舌部潰瘍,.,淋巴結(jié)檢查,耳前耳后枕骨下區(qū)頸后三角頸前三角頜下頦下鎖骨上窩腋窩（頂后、內(nèi)、前、外）滑車上腹股溝下腘窩,.,頸部檢查,觀察頸靜脈充盈度觀察頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況觀察甲狀腺有無腫大,.,正常人在站立位及坐位時(shí)頸外靜脈不顯露，但在臥位時(shí)鎖骨上緣至下頜角距離的下1/3處可以看見。若直立或坐位時(shí)見到明顯的靜脈充盈，或平臥位時(shí)，充盈的頸靜脈超過正常水平，稱頸靜脈怒張。,.,甲狀腺前面觸診法,甲狀腺后面觸診法,甲狀腺峽部觸診法,.,甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺瘤（右側(cè)）,甲狀腺腫大可分三度：度：不能看出腫大但能觸及度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)度：超過胸鎖乳突肌外緣,.,胸部檢查,.,.,胸部檢查,胸壁檢查：檢查有無靜脈曲張、皮下氣腫、胸壁壓痛胸廓檢查：暴露胸廓，比較左右是否對稱，有無局限性隆起或凹陷，觀察胸廓前后徑和橫徑之比。,.,.,.,胸壁壓痛檢查法,胸骨壓痛檢查法,.,肺臟檢查,視診：觀察胸式呼吸的強(qiáng)度有無發(fā)生改變，兩側(cè)是否對稱，觀察呼吸節(jié)律。觸診：感覺呼吸運(yùn)動(dòng)和語音震顫叩診：確定第二肋間(胸骨角)，在右鎖骨中線從上往下叩診，左右對比聽診：囑患者做快速深呼吸，將聽診器分別按前、側(cè)、后，上、中、下進(jìn)行對比,.,觸覺語顫產(chǎn)生原理,.,乳房的檢查,.,視診,.,乳房觸診,左側(cè)乳房自外上外下內(nèi)下內(nèi)上各個(gè)象限，順時(shí)針方向進(jìn)行。右側(cè)則按逆時(shí)針方向進(jìn)行，即自外上外下內(nèi)下內(nèi)上各個(gè)象限。乳腺的腋窩伸展部也要觸診。,.,腋窩前群淋巴結(jié)檢查法,腋窩內(nèi)側(cè)群淋巴結(jié)檢查法,肩胛下組淋巴結(jié)檢查法,.,心臟檢查,視診觀察心前區(qū)有無隆起，觀察心尖搏動(dòng)的位置。,.,心臟觸診：感覺心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱以及有無震顫,.,心臟檢查,聽診順序：-二尖瓣聽診區(qū)肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣聽診區(qū)聽診內(nèi)容：心率、心律、心音及有無心臟雜音,.,背部檢查,肺臟檢查肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)壓痛和腎區(qū)叩擊痛脊柱活動(dòng)度、彎曲度、壓痛、叩擊痛,.,.,腎區(qū)叩擊痛,.,脊柱壓痛檢查法,脊柱叩擊痛間接檢查法,脊柱的檢查,.,腹部檢查（視聽叩觸）,體位：仰臥屈膝位，盡量暴露腹部，放松腹部作緩慢腹式呼吸視診：視線與腹部平面水平，觀察腹部外形、有無腹壁靜脈曲張，有無胃腸蠕動(dòng)波及胃腸型。聽診：聽診腸鳴音并計(jì)數(shù)。,.,.,腹部帶狀皰疹,腹部紫癜,腹部蕁麻疹.,腹腔巨大腫瘤,.,測量腹圍的方法,.,腹部檢查,觸診腹部淺觸診腹部深觸診肝臟觸診脾臟觸診麥菲氏征檢查檢查季肋點(diǎn)，上、中輸尿管壓痛,.,腹部觸診體位,正常腹部,腹部觸診順序,.,闌尾壓痛的檢查手法,輕度脾腫大觸診,.,膽囊觸診手法,膽囊雙手觸診法,.,肝臟雙手觸診法,肝腫大錯(cuò)誤觸診手法,.,腹部檢查,叩診以臍為中心，上下左右進(jìn)行叩診檢查有無移動(dòng)性濁音,.,.,四肢及皮膚檢查,觀察皮膚的顏色、有無皮疹、出血點(diǎn)、受壓性發(fā)紅、破損潰爛檢查肢體是否對稱，測肌力及肌張力，觀察關(guān)節(jié)有無紅腫畸形水腫部位的檢查,.,杵狀指,匙形甲又稱反甲，指甲背面變成平坦，或凹陷成匙狀，表面無光澤、脆弱?？梢娪谌辫F性貧血、風(fēng)濕熱、牛皮癬、手癬、甲癬、黑棘皮病、梅毒等。,.,凹陷性水腫,.,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,生理反射：膝腱反射病理反射：Babinskis征Oppenheins征Gordens征Hoffmanns征腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直,.,.,奧本漢姆征,戈登征,.,霍夫曼征Hoffmansign,.,護(hù)理體格檢查操作流程圖,素質(zhì)要求,用物準(zhǔn)備,環(huán)境準(zhǔn)備,病人準(zhǔn)備,操作步驟,操