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臨床科主任職責(zé)1在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、預(yù)防、行政管理及組織名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的繼承整理工作。不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。努力完成醫(yī)療任務(wù)。2制定本科工作計(jì)劃與業(yè)務(wù)建設(shè)計(jì)劃,組織實(shí)施,經(jīng)常督促檢查。定期總結(jié)匯報(bào)。3每?jī)芍苓M(jìn)行1次行政查房,解決有關(guān)行政管理方面的問(wèn)題。4組織全科人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),努力繼承、發(fā)掘、整理、提高中醫(yī)藥學(xué),進(jìn)行科研工作,開(kāi)展新療法、新技術(shù),不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提高中醫(yī)療效。5檢查督促本科人員,認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程,嚴(yán)格并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。6確定本科醫(yī)生的輪換、值班、會(huì)診、出診。組織中醫(yī)臨床病案討論。7做好對(duì)下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)指導(dǎo),技術(shù)考核,提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲的意見(jiàn)。組織臨床教學(xué),安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)及工作。老年病科科務(wù)公開(kāi)制度為了充分調(diào)動(dòng)科室職工參加科室的管理和監(jiān)督的積極性,增強(qiáng)科室職工的凝聚力和活力,加強(qiáng)科室民主管理和民主監(jiān)督,密切干群關(guān)系,推動(dòng)科室的黨風(fēng)廉政建設(shè),提高科室領(lǐng)導(dǎo)的管理水平,促進(jìn)科室改革、發(fā)展和穩(wěn)定。為進(jìn)一步深化醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)和信息公開(kāi)工作,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,特制定該項(xiàng)制度。1、 成立領(lǐng)導(dǎo)小組。組長(zhǎng):李勇副組長(zhǎng):杜德慧成員:莫學(xué)德、張國(guó)瓊、錢冬梅、劉通洋、楊佳麗、鄧茜萍、孫梅2、科務(wù)公開(kāi)的內(nèi)容、程序和形式(1)公開(kāi)的內(nèi)容對(duì)社會(huì)公開(kāi)的內(nèi)容A.收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn);B.病人投訴處理制度、投訴電話號(hào)碼;C.住院費(fèi)用;D.將疾病診斷、治療、用藥、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等事項(xiàng)充分告知患者;E.其他應(yīng)向社會(huì)公開(kāi)的事項(xiàng)。對(duì)科室職工公開(kāi)的內(nèi)容A.黨務(wù)方面:醫(yī)院黨委的重大決策(決議);黨組織建設(shè)情況、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、任期、改選等;月、季、年度工作完成情況,重要工作通報(bào)情況;科室領(lǐng)導(dǎo)干部述職述廉情況;民主評(píng)議黨員情況等。B.行政方面:職代會(huì)內(nèi)容;醫(yī)院總結(jié)報(bào)告及年度發(fā)展計(jì)劃;重大的人事制度和分配制度改革方案;醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查、業(yè)務(wù)工作量完成情況;醫(yī)院科室財(cái)務(wù)完成情況;醫(yī)院科室醫(yī)用設(shè)備、耗材選型、藥品選擇申購(gòu)的招投標(biāo)工作;科室月、季、年度收入、支出、獎(jiǎng)金分配情況;職稱評(píng)聘、評(píng)先、評(píng)優(yōu)樹(shù)典型情況。C.其他應(yīng)向科內(nèi)職工公開(kāi)的內(nèi)容及其他應(yīng)當(dāng)公開(kāi)的事項(xiàng)。4、科務(wù)公開(kāi)的程序各科室應(yīng)將經(jīng)過(guò)審核和公開(kāi)的內(nèi)容按規(guī)范程序及時(shí)向科內(nèi)職工公開(kāi)。對(duì)與科內(nèi)職工利益密切相關(guān)的重要事項(xiàng),可采取預(yù)公開(kāi)形式,即先公開(kāi)初步方案,充分聽(tīng)取科室職工意見(jiàn),然后進(jìn)行討論作出相應(yīng)調(diào)整,予以決策公開(kāi)。5、科務(wù)公開(kāi)的形式、時(shí)間公開(kāi)的形式公開(kāi)分為向科室內(nèi)部職工公開(kāi)和向社會(huì)公眾公開(kāi)。適宜在科室公開(kāi)的內(nèi)容采取科室公開(kāi)的形式,適宜向社會(huì)公眾公開(kāi)的內(nèi)容,采取向社會(huì)公開(kāi)的形式。公開(kāi)的時(shí)間及內(nèi)容公開(kāi)的時(shí)間要與公開(kāi)的內(nèi)容相適應(yīng),做到及時(shí)、真實(shí)、全面。向社會(huì)公開(kāi)的內(nèi)容,做到時(shí)時(shí)、及時(shí)公開(kāi)。向科室職工公開(kāi)的內(nèi)容,即科室醫(yī)用設(shè)備、職稱評(píng)聘、評(píng)先、評(píng)優(yōu)樹(shù)典型情況,耗材的選型、藥品選擇、申購(gòu)和科室收入、支出、獎(jiǎng)金分配等內(nèi)容,做到常規(guī)性工作實(shí)行科務(wù)會(huì),早交班會(huì)報(bào)告制度公開(kāi);科室月、季、年度收入、獎(jiǎng)金分配等內(nèi)容實(shí)行月、季、年度公開(kāi)。6、監(jiān)督保障制度為保證科務(wù)公開(kāi)內(nèi)容規(guī)范化、制度化、程序化,公開(kāi)內(nèi)容的真實(shí)性,應(yīng)當(dāng)健全醫(yī)院、科室的監(jiān)督制度,做到定期開(kāi)會(huì)研究、定期向職工報(bào)告,保障科務(wù)公開(kāi)工作有序正常開(kāi)展。(1)科室應(yīng)實(shí)行重大事項(xiàng)集體討論決定制度,凡屬科室規(guī)劃、建設(shè)、采購(gòu)、分配的大事,職稱評(píng)聘、評(píng)先、評(píng)優(yōu),全局性的問(wèn)題,都必須按照科室領(lǐng)導(dǎo)小組集體討論,民主征求,會(huì)議決定的原則作出決定。(2)科室應(yīng)實(shí)行科務(wù)預(yù)公開(kāi)制度。在決定或辦理與職工利益密切相關(guān)的重大事項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)在作出決定或辦理前將方案公布,充分聽(tīng)取科室職工意見(jiàn)并進(jìn)行必要的調(diào)整,調(diào)整后及時(shí)公開(kāi)。(3)科室應(yīng)建立考核獎(jiǎng)懲制度和責(zé)任追究制度。將科務(wù)公開(kāi)工作納入考核的一項(xiàng)重要內(nèi)容,對(duì)科室內(nèi)職工工作做得好的人員給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì),對(duì)工作做不好的職工提出批評(píng),問(wèn)題較多的職工限期整改,并給予相應(yīng)處罰。7、.科務(wù)公開(kāi)工作要求(1)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)提高對(duì)科務(wù)公開(kāi)工作重要性的認(rèn)識(shí)。要從貫徹落實(shí)“發(fā)展基層民主,保障人民享有更多更切實(shí)的民主權(quán)利,完善以職工代表大會(huì)為基本形式的企事業(yè)單位民主管理制度,推進(jìn)科務(wù)公開(kāi),支持職工參與管理,維護(hù)職工合法權(quán)益,深化科務(wù)公開(kāi)改革。”要從實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想的高度,從服務(wù)職工、服務(wù)患者“兩個(gè)率先”做起;要從落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀和構(gòu)建和諧科室醫(yī)患、職工關(guān)系做起;要充分認(rèn)識(shí)到推進(jìn)科務(wù)公開(kāi)的重要性和必要性;要充分認(rèn)識(shí)到做好這項(xiàng)工作的責(zé)任感和緊迫感。(2)科室收到科務(wù)公開(kāi)辦法后,應(yīng)加緊科務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組的調(diào)整,修訂科務(wù)公開(kāi)制度,確??苿?wù)公開(kāi)內(nèi)容的真實(shí)性、全面性、及時(shí)性。 檔案管理制度檔案管理小組:組長(zhǎng):李勇(科主任)副組長(zhǎng):杜德慧(護(hù)士長(zhǎng)) 成員:錢冬梅(醫(yī)生質(zhì)控員)、楊佳麗(護(hù)理質(zhì)控員)張國(guó)瓊(教學(xué)秘書)、吳福金(科室秘書)。1.科室綜合檔案由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理科室的文書、儀器、設(shè)備、財(cái)務(wù)、科研、 聲像圖片等檔案和資料。2、檔案非本科室人員未經(jīng)許可不得借閱。3、未經(jīng)批準(zhǔn),不得將檔案資料帶出科室,檔案內(nèi)容不得私自摘抄、復(fù)印和隨意傳播。4、經(jīng)常檢查資料,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向科室主任報(bào)告,認(rèn)真處理。5、檔案管理人員要嚴(yán)守機(jī)密,在調(diào)換工作時(shí),對(duì)所管的檔案要辦理交接手續(xù),離職后對(duì)所了解的機(jī)密情況,不得泄露。6、凡記錄、反映本科職能活動(dòng)情況,具有日后查考利用價(jià)值的各種文字、圖表、材料,均列為歸檔范圍。7、應(yīng)根據(jù)歸檔范圍將材料收集齊全,分類裝訂保存??剖抑卮笸话l(fā)事件應(yīng)急預(yù)案組長(zhǎng):科主任 李勇副組長(zhǎng):護(hù)士長(zhǎng)杜德慧成員:質(zhì)控員(錢冬梅、楊佳麗)、科室秘書(吳福金)、科室安全員(張凱)、義務(wù)消防員(張凱)根據(jù)富源縣中醫(yī)醫(yī)院重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案,并結(jié)合我科實(shí)際,特制定該項(xiàng)預(yù)案。本預(yù)案所稱突發(fā)事件,是指突然發(fā)生,造成或者可能造成人員身體健康嚴(yán)重?fù)p害、直至死亡,或是公共財(cái)產(chǎn)受到損失以及醫(yī)院聲譽(yù)受到損害的事件。因此,突發(fā)事件應(yīng)急處理工作應(yīng)遵循預(yù)防為主、常備不懈的方針,貫徹統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷、依靠科學(xué)、共同協(xié)作的原則。在醫(yī)院重大突發(fā)事件應(yīng)急處置指揮部及醫(yī)院各個(gè)應(yīng)急專項(xiàng)辦公室的領(lǐng)導(dǎo)下,科室工作具體由科室安全員、義務(wù)消防員在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)施:1)全科參加醫(yī)院組織的滅火和疏散的宣傳教育、培訓(xùn)演練;義務(wù)消防隊(duì)員參加醫(yī)院組織的培訓(xùn)、演練;滅火器材和滅火工具保管使用,并到科室對(duì)全科人員宣傳、培訓(xùn)。并對(duì)早期發(fā)現(xiàn)的潛在隱患以及可能發(fā)生的突發(fā)事件,應(yīng)該依照富源縣中醫(yī)醫(yī)院重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定及時(shí)報(bào)告。2)科室應(yīng)經(jīng)常對(duì)職工進(jìn)行突發(fā)事件應(yīng)急知識(shí)的專門教育,增強(qiáng)對(duì)突發(fā)事件的防范意識(shí),自我保護(hù)意識(shí)和應(yīng)對(duì)能力。3)要根據(jù)預(yù)案要求保證應(yīng)急設(shè)施、設(shè)備、救治藥品器械等物資的必要儲(chǔ)備。4)醫(yī)院突發(fā)事件報(bào)告地點(diǎn)及電話:防火安全應(yīng)急辦公室設(shè)在保衛(wèi)科,電話4038426(短號(hào):4604)。自然災(zāi)害和大面積停水、停電和水源污染應(yīng)急辦公室設(shè)在后勤基建科,電話4038702(短號(hào):4624)。報(bào)告內(nèi)容包括:事件種類、發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、范圍、程度、隱患等。5) 具體應(yīng)急處置預(yù)案(1)火災(zāi)疏散預(yù)案人員、物資疏散和轉(zhuǎn)移發(fā)生火災(zāi)時(shí),現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打火警電話119或本院消防控制室電話4038702(短號(hào):4624),并通知電工房切斷電源,病區(qū)一旦發(fā)生火災(zāi)并報(bào)警后,首先組織患者和現(xiàn)場(chǎng)人員疏散和轉(zhuǎn)移,對(duì)于能夠自主行動(dòng)或在他人協(xié)助下能夠行動(dòng)的患者,從安全通道疏散和轉(zhuǎn)移;不能自主行動(dòng)或者病情較重的患者用防護(hù)面罩或濕毛巾進(jìn)行防護(hù),用擔(dān)架和人背等方法進(jìn)行疏散和轉(zhuǎn)移,并立即組織消防及醫(yī)療力量搶救。在情況允許的前提下,對(duì)貴重物質(zhì)和設(shè)備進(jìn)行轉(zhuǎn)移??傊?,應(yīng)堅(jiān)持救人第一、救人重于救火的原則。疏散和轉(zhuǎn)移的地點(diǎn)和線路:由老年病科旁通道往一樓院子內(nèi)疏散。(2)地震疏散預(yù)案人員疏散和轉(zhuǎn)移發(fā)生地震災(zāi)害事故時(shí),立即撥通知水電工房切斷水源電源,病區(qū)首先組織患者和現(xiàn)場(chǎng)人員疏散和轉(zhuǎn)移,對(duì)于能夠自主行動(dòng)或在他人協(xié)助下能夠行動(dòng)的患者,從安全通道疏散和轉(zhuǎn)移;不能自主行動(dòng)或者病情較重的患者用擔(dān)架和人背等方法進(jìn)行疏散和轉(zhuǎn)移,并立即組織醫(yī)療力量搶救。疏散和轉(zhuǎn)移的地點(diǎn)和線路:全部人員由老年病科旁通道往一樓院子內(nèi)疏散。首診負(fù)責(zé)制首次接診病人的科室為首診科室;首次接診病人的醫(yī)師為首診醫(yī)師。(1)首診科室及首診醫(yī)師必須對(duì)病人高度負(fù)責(zé),不得推諉病人。(2)首診醫(yī)師對(duì)病員要熱情耐心詢問(wèn)病情,迅速認(rèn)真檢查病情,準(zhǔn)確書寫門診病歷及診斷意見(jiàn),及時(shí)施行有效搶救或治療。(3)對(duì)危重病人要具有高度責(zé)任心、同情心,采取快速、有效的檢查搶救措施。同時(shí)做好各項(xiàng)記錄,嚴(yán)密觀察病情變化。及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師,組織有關(guān)科室會(huì)診。 (4)對(duì)疑難病例,應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師接到下級(jí)醫(yī)師報(bào)告后應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)。(5)對(duì)年老體弱、危重病人和高熱病人應(yīng)提前診治。(6)對(duì)需轉(zhuǎn)科的病員,在認(rèn)真檢查準(zhǔn)確記載病情的基礎(chǔ)上,填寫轉(zhuǎn)診目的,必要時(shí)陪同病人前往。對(duì)于病情危重暫不宜轉(zhuǎn)送的病人,要就地組織相關(guān)科室救治。(7)門診部與住院部相關(guān)科室加強(qiáng)聯(lián)系,協(xié)商收住病人住院事宜。住院部各科室應(yīng)從全局出發(fā),從病人的利益出發(fā),為危重病人打開(kāi)綠色通道,不得以任何理由推諉病人。三級(jí)醫(yī)師查房制度三級(jí)醫(yī)師查房系指:主任級(jí)、主治醫(yī)師級(jí)和住院醫(yī)師級(jí)的定期查房。(1)主任查房:科主任、主任醫(yī)師每周系統(tǒng)查房一次,除醫(yī)師外,應(yīng)有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參加。重點(diǎn)是解決疑難病例的診治;審查危重病員的診療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療和護(hù)理的情況匯報(bào);其余時(shí)間隨時(shí)進(jìn)行重點(diǎn)查房,進(jìn)行必要的臨床教學(xué)查房。主管醫(yī)師對(duì)主任查房意見(jiàn)必須詳細(xì)記錄并實(shí)施。(2)主治醫(yī)師查房:每日主治醫(yī)師查房,強(qiáng)調(diào)對(duì)分管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房。其重點(diǎn)是對(duì)新入院、危重、診斷不明、療效不佳的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論。了解病員的病情變化,提出診治要點(diǎn);檢查落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行和治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴};聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)師報(bào)告;檢查病歷并糾正其中的不當(dāng)記錄。遇到問(wèn)題,要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。(3)住院醫(yī)師查房:實(shí)行每日一次的常規(guī)系統(tǒng)查房,另加重點(diǎn)巡視。對(duì)所負(fù)責(zé)的病員隨時(shí)觀察和掌握病情,及時(shí)處理。對(duì)危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后的病員更要及時(shí)檢查和診治。要檢查落實(shí)各種報(bào)告單并加以分析,提出進(jìn)一步檢查或治療的計(jì)劃。檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況,給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開(kāi)寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;書寫完善醫(yī)療文書記錄。征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食的要求和意見(jiàn)。主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告所管病人的病情動(dòng)態(tài)。遇到處理不了的問(wèn)題,要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。查對(duì)制度(1)臨床查對(duì)制度開(kāi)具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件,應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))以及相關(guān)信息資料,加以核實(shí)。護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì),按照護(hù)理部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí),執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍,核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行,并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)與標(biāo)本標(biāo)簽相符,標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符,在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送檢。(2)輸血查對(duì)制度確定輸血后,醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管,當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型和診斷,采集血樣。醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交血庫(kù)時(shí),雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。血庫(kù)交叉配血要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣,復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型正確無(wú)誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。血庫(kù)兩人值班時(shí),交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì),一人值班時(shí),操作完畢后自己復(fù)核,準(zhǔn)確無(wú)誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。配血合格后,由醫(yī)護(hù)人員到血庫(kù)取血,取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果,以及保存血的外觀等,準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí),雙方共同簽字后方可發(fā)出。血袋有下列情況之一的,一律不得發(fā)出:標(biāo)簽破損、漏血;血液中有明顯凝塊;血漿呈乳糜狀或暗灰色;血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒;未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血;紅細(xì)胞層呈紫紅色;過(guò)期或其他須查證的情況。輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢查血袋有無(wú)破損滲漏,血液顏色是否正常。輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等,確認(rèn)與配血報(bào)告相符,再次核對(duì)血液后,用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。(3)發(fā)藥查對(duì)制度藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行查對(duì)審核:對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥物,處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定;處方用藥與臨床診斷的相符性;劑量、用法;劑型與給藥途徑;是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象;是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。藥學(xué)人員調(diào)劑處方時(shí)應(yīng)做到“四查十對(duì)”:查處方,對(duì)科別、姓名、年齡;查藥品,對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽;查配伍禁忌,對(duì)藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對(duì)臨床診斷。藥學(xué)人員對(duì)麻醉、精神藥品處方的查對(duì):處方顏色是否正確,處方內(nèi)容是否齊全,處方劑量是否超限,處方與病歷是否相符,處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。病例討論制度(1)臨床病例討論制度選擇典型有價(jià)值病例,舉行定期或不定期的臨床病案討論,一般每月1-2次??偨Y(jié)診療中的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn),以提高醫(yī)療、教學(xué)水平。舉行病例討論,要事先做好準(zhǔn)備,負(fù)責(zé)主持的醫(yī)生應(yīng)將四診摘要,治療經(jīng)過(guò),相關(guān)檢查等有關(guān)材料作出書面摘要,事先發(fā)給參加討論的有關(guān)人員,做好發(fā)言準(zhǔn)備。討論由科室主任主持,由一級(jí)醫(yī)師報(bào)告病歷,二級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹并解答該病例病情演變、病因、病機(jī)、診斷、治療及用藥等方面的問(wèn)題,并提出分析意見(jiàn)。與會(huì)者充分發(fā)表意見(jiàn)后。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。要作好書面記錄,及時(shí)整理、歸納入病歷之中。(2)疑難、危重病例討論制度疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷,制定最佳治療方案,提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施,是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。每月進(jìn)行1-2次。凡入院2周以上診斷不明或者療效較差的病例;住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變;病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾?。徊∏槲V鼗蛘咝枰嗫茀f(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定,科主任或三級(jí)醫(yī)師主持,本科(組)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參加,必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加,特殊情況也可邀請(qǐng)職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。討論前由一級(jí)醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備,必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員;討論時(shí)由一級(jí)醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò);二級(jí)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情,提出開(kāi)展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題;參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見(jiàn)和建議;最后由主持人進(jìn)行總結(jié),并確定進(jìn)一步診療方案。討論由一級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。討論記錄由二級(jí)醫(yī)師審簽后附病歷存檔。5.死亡病例討論制度(1)為總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn),提高搶救成功率,降低臨床死亡率制定本制度。(2)死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論,尸檢病例待病理報(bào)告后一周內(nèi)完成,特殊死亡病例根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)討論。(3)討論由科主任或醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師主持,必要時(shí)由醫(yī)療行政部門組織,科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員參加。(4)討論中由一級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情、診療與搶救經(jīng)過(guò)及死因診斷,本組上級(jí)醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度,對(duì)診療意見(jiàn)、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳盡分析,借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。討論由一級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。(5)討論記錄由二級(jí)醫(yī)師審簽后附病歷存檔。會(huì)診管理制度組長(zhǎng):李勇監(jiān)督成員:莫學(xué)德、張國(guó)瓊(1)會(huì)診管理制度會(huì)診的目的是使病人得到及時(shí)合理的診斷治療,同時(shí)也是提高醫(yī)務(wù)人員臨床診治水平的重要途徑。凡屬疑難危重病例,提倡各種形式會(huì)診以提高診治水平。會(huì)診醫(yī)師到達(dá)邀請(qǐng)科室后,必須在會(huì)診登記本上簽名。會(huì)診結(jié)束后,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診單上書寫會(huì)診記錄,并簽署全名,寫明會(huì)診時(shí)間。會(huì)診記錄單不允許缺空,若有特殊情況如病人不在病房,醫(yī)師可在會(huì)診記錄單及會(huì)診登記本上寫明情況并注明時(shí)間。會(huì)診需在特殊情況下進(jìn)行的,如:眼科、婦科,原則上需由本科醫(yī)務(wù)人員護(hù)送到會(huì)診科室,直至?xí)\結(jié)束。會(huì)診發(fā)生異議時(shí),由主持人決定會(huì)診意見(jiàn)及治療方案。(2)會(huì)診制度科內(nèi)會(huì)診 對(duì)象為本科內(nèi)疑難病例,由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集本病區(qū)或本科有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加,亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行。科間會(huì)診對(duì)象為病人病情超出本科范圍,需要其他科協(xié)助診療者。由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級(jí)醫(yī)師簽字同意后填寫會(huì)診單送達(dá)會(huì)診科室,會(huì)診單上應(yīng)寫明病情及會(huì)診目的和要求。應(yīng)邀科室醫(yī)師一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。門診病人需他科會(huì)診者,門診醫(yī)師可直接將會(huì)診要求,目的寫在門診病歷上,由病人直接前往相關(guān)科室門診會(huì)診,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將詳細(xì)檢查情況和處理意見(jiàn)記錄在門診病歷上,以便申請(qǐng)醫(yī)師參考。急診會(huì)診A.急會(huì)診指生命體征不穩(wěn),本科室處理有困難,由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單,上級(jí)醫(yī)師簽字同意,并在會(huì)診單上注明“急”字。慢性病或擇期手術(shù)病種,不得申請(qǐng)急會(huì)診。B.凡生命體征不穩(wěn)定,已危及患者生命或突發(fā)事件,本科室處理有困難,可申請(qǐng)“特急”會(huì)診,可先用電話邀請(qǐng),后補(bǔ)填會(huì)診單,或在會(huì)診單上注明“特急”二字送到會(huì)診醫(yī)師手中。C.應(yīng)邀會(huì)診科室接到急會(huì)診通知后原則上由當(dāng)班最高級(jí)別醫(yī)師前往,迅速到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診(麻醉科5分鐘內(nèi),其他科10分鐘內(nèi)),不得以任何理由延遲或拒絕。D.會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同,并詳細(xì)介紹病情。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄上作好會(huì)診記錄,對(duì)尚未處理完畢或危重病人應(yīng)負(fù)責(zé)隨診及交班。E.對(duì)疑難、危重?fù)尵炔∪耍瑫?huì)診醫(yī)師難以診治時(shí),應(yīng)立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任參與會(huì)診搶救。F.急會(huì)診應(yīng)體現(xiàn)急、危、重的病情特點(diǎn)和醫(yī)師迅速到位的責(zé)任心,確保會(huì)診質(zhì)量,否則追究當(dāng)事醫(yī)師責(zé)任。邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診對(duì)象為在院內(nèi)不能解決的疑難病例或者應(yīng)患者及其家屬要求。由科主任審核,經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說(shuō)明會(huì)診目的及費(fèi)用等情況,征得患者同意后,報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)并填寫會(huì)診申請(qǐng)單,必要時(shí)經(jīng)分管院長(zhǎng)審核。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。應(yīng)邀外出會(huì)診A.我院副主任醫(yī)師以上人員方能被派承擔(dān)應(yīng)邀外出進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)。(急診或特殊情況亦可派主治醫(yī)師前往)。B.醫(yī)生在接到會(huì)診邀請(qǐng)后,在不影響本科正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下,由醫(yī)務(wù)科及科室會(huì)商相關(guān)科主任及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。遠(yuǎn)程會(huì)診科室申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診前,必須與患者充分溝通,達(dá)成會(huì)診共識(shí)后,先在科內(nèi)進(jìn)行疑難病案討論或經(jīng)院內(nèi)會(huì)診擬定出會(huì)診目的及需解決的問(wèn)題后向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng),同時(shí)填寫“遠(yuǎn)程會(huì)診預(yù)約申請(qǐng)單”交會(huì)診中心,按會(huì)診中心要求提供全面完整的病歷資料,由會(huì)診中心將資料傳輸?shù)竭h(yuǎn)端專家組織中心,并根據(jù)會(huì)診專家反饋意見(jiàn)補(bǔ)充病歷資料,資料完備后會(huì)診中心確定會(huì)診時(shí)間。進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)主管患者的三級(jí)醫(yī)師必須到場(chǎng),同時(shí)患者、家屬到位,在會(huì)診中心工作人員協(xié)助下,二級(jí)醫(yī)師先作自我介紹,并介紹三級(jí)醫(yī)師及患者、患者家屬,由二級(jí)醫(yī)師向會(huì)診專家匯報(bào)病情,提出需要解決的問(wèn)題,認(rèn)真聽(tīng)取、記錄專家意見(jiàn),三級(jí)醫(yī)師與二級(jí)醫(yī)師共同與會(huì)診專家探討,最終得到診治方案。會(huì)診結(jié)束,二級(jí)、三級(jí)醫(yī)師向會(huì)診專家致謝后離場(chǎng)。在會(huì)診過(guò)程中,主管醫(yī)師應(yīng)積極協(xié)助會(huì)診中心工作人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者及患者家屬的安排。危重病人搶救制度(1)危重患者的搶救工作,一般由科主任,正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作??浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí),由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時(shí)通知科主任或在科聽(tīng)班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)院值班領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng),非正班時(shí)間報(bào)業(yè)務(wù)總值班,業(yè)務(wù)總值班行使醫(yī)療指揮調(diào)度權(quán),根據(jù)情況報(bào)告相關(guān)科室主任、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo),以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。(2)對(duì)病情危重,可能危及生命的患者均需積極組織搶救,不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭(zhēng)。同時(shí)必須向家屬或單位發(fā)出“病?!蓖ㄖ獑?,并對(duì)病情危重性進(jìn)行必要的講解。(3)在搶救中,各級(jí)醫(yī)護(hù)人員必須明確分工,緊密配合,各司其職,要無(wú)條件服從在場(chǎng)主持實(shí)施搶救工作醫(yī)師的醫(yī)囑,但對(duì)搶救病人有關(guān)的建議,可提請(qǐng)主持者認(rèn)定后用于搶救病人。做到觀察細(xì)致,診斷準(zhǔn)確,處理及時(shí),記錄完整,對(duì)疑難及診斷不明病人,應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告或組織會(huì)診。(4)參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下執(zhí)行主持搶救者的醫(yī)囑,并嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化作記錄并報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑的護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍,并與醫(yī)師核對(duì)后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯(cuò)事故。(5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度,日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。(6)在搶救工作期間,藥房、檢驗(yàn)、放射、功能等相關(guān)科室,應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,積極配合,全力協(xié)助,不得以任何借口延誤搶救工作。后勤、車班等相關(guān)部門應(yīng)保證交通、通訊通暢和水、電、氣等供應(yīng)。(7)搶救藥品及器材應(yīng)固定位置,每班交接清楚,指派專人負(fù)責(zé),定期做好清潔、消毒、整理補(bǔ)充等工作。(8)建立健全搶救登記制度,扼要記錄搶救病員的病情、搶救經(jīng)過(guò)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及參加搶救工作人員名單。主管醫(yī)師在當(dāng)日病程記錄中記錄搶救經(jīng)過(guò)并簽全名。(9)因搶救急?;颊?,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。(10)記錄本由質(zhì)控員(錢冬梅)管理)。轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度(1)轉(zhuǎn)科制度凡住院病人因病情需要轉(zhuǎn)科者,經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意,并在會(huì)診單上簽署意見(jiàn),聯(lián)系好床位,方可轉(zhuǎn)科。決定轉(zhuǎn)科后,轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應(yīng)先通知病人及家屬。轉(zhuǎn)入科對(duì)需轉(zhuǎn)入病人應(yīng)優(yōu)先安排,及時(shí)轉(zhuǎn)科。如急、危、重病人,轉(zhuǎn)入科應(yīng)盡快解決床位;如轉(zhuǎn)科過(guò)程中有導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的可能,則應(yīng)待病情穩(wěn)定后,由轉(zhuǎn)出科醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至轉(zhuǎn)入科。轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑,并寫好“轉(zhuǎn)出科記錄”,整理病例資料,通知住院處,按聯(lián)系的時(shí)間派人送到轉(zhuǎn)入科,向當(dāng)班醫(yī)師交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)詢問(wèn)病史、檢查病人,作出診斷和治療計(jì)劃并及時(shí)寫好“轉(zhuǎn)入科記錄”。危重病人轉(zhuǎn)科時(shí),轉(zhuǎn)出科應(yīng)作好相應(yīng)的應(yīng)急搶救準(zhǔn)備,由醫(yī)師和護(hù)士護(hù)送至轉(zhuǎn)入科并向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師當(dāng)面交代病情。如病情需兩科共管者,應(yīng)以病人所在科為主,另一科應(yīng)主動(dòng)隨訪,共同負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行診治。(2)轉(zhuǎn)院制度醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件,對(duì)不能診治的病人需轉(zhuǎn)往外院診治者,由科主任提出,報(bào)醫(yī)務(wù)科或行政總值班(必要時(shí)院長(zhǎng)或主管副院長(zhǎng))審批,由醫(yī)務(wù)科或行政總值班與轉(zhuǎn)入方醫(yī)院聯(lián)系同意后方可轉(zhuǎn)院。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人等,不得轉(zhuǎn)外省市治療。轉(zhuǎn)院必須嚴(yán)格掌握指征。轉(zhuǎn)院途中有加重病情導(dǎo)致生命危險(xiǎn)者,不宜轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時(shí),轉(zhuǎn)出科應(yīng)做好相應(yīng)的應(yīng)急搶救措施,必要時(shí)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。決定轉(zhuǎn)院后,轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應(yīng)向病人、家屬或單位說(shuō)明轉(zhuǎn)院的原因,應(yīng)征求病人家屬、單位意見(jiàn),向其交代注意事項(xiàng)及護(hù)送等問(wèn)題。轉(zhuǎn)院前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)寫好詳細(xì)病歷摘要,辦妥出院手續(xù)。未經(jīng)科主任同意和醫(yī)務(wù)科或行政總值班批準(zhǔn),病人家屬、單位要求轉(zhuǎn)院者,按自動(dòng)出院辦理。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 (1)病歷書寫基本規(guī)范病歷應(yīng)按衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試用)的要求書寫。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。門診病歷封面要填寫詳實(shí),封面有患者簽字及時(shí)間。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水,碳素墨水,門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清楚,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采用刮、粘、涂等方法淹蓋或去除原來(lái)的字跡。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí),應(yīng)當(dāng)注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨。門(急)診病歷記錄由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。具體內(nèi)容要求如下:A.初診病歷記錄書寫內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。B.復(fù)診病歷書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史,必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果,診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。C.急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急危患者,未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并簽名加以注明。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者家屬書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者家屬簽署同意書。為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時(shí)記錄。病歷書寫時(shí)限要求:A.即時(shí)完成的病歷為門診病歷、急診病歷、病程記錄、交班記錄、轉(zhuǎn)出記錄、階段小結(jié)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后首次病程記錄、一般護(hù)理記錄、會(huì)診記錄等;B.6小時(shí)內(nèi)完成的病歷為搶救記錄、危重護(hù)理記錄;C.8小時(shí)內(nèi)完成的病歷為首次病程記錄;D.24小時(shí)內(nèi)完成的病歷為住院病歷、住院記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄、出院記錄、再次或多次入院記錄,24小時(shí)出入院記錄,24小時(shí)內(nèi)死亡記錄;E.48小時(shí)內(nèi)完成的病歷記錄為主治醫(yī)師首次查房記錄;F.1周內(nèi)完成主任醫(yī)師查房記錄;G.1周內(nèi)完成的病歷為死亡病例討論記錄(必要時(shí)應(yīng)即時(shí)完成)。(2)臨床科室病案管理規(guī)定住院期間的病案由各臨床科室負(fù)責(zé)管理,科室根據(jù)本科情況制定相應(yīng)的管理規(guī)則及措施,保證病案的使用及安全。病人親屬(包括本院職工)不得擅自翻閱本人及親屬的病案。因會(huì)診需要病案在院內(nèi)各科之間轉(zhuǎn)送,應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員辦理,不能交由病人親屬攜帶。各科的出院病案按規(guī)定時(shí)間歸檔。首先必須填寫完整準(zhǔn)確,病案中該歸檔的項(xiàng)目必須全部按順序歸檔,科主任及病案質(zhì)控員必須對(duì)出科病案進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)及時(shí)簽字,按時(shí)交病案室歸檔。病案中不允許出現(xiàn)與本病案無(wú)關(guān)的資料??剖覍H嘶?qū)徧顚懗鲈喝請(qǐng)?bào)表,對(duì)轉(zhuǎn)科病人在日?qǐng)?bào)表中寫明轉(zhuǎn)出。病案室按出院日?qǐng)?bào)表回收病案,并進(jìn)行雙方登記簽字認(rèn)可。病危、死亡通知?dú)w入病案內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)一歸檔。(3)醫(yī)院病歷資料復(fù)印制度一般性病歷由病案室復(fù)印并加蓋病案室公章。涉及司法部門調(diào)閱和復(fù)印的病歷,由醫(yī)務(wù)科與病案室共同辦理。涉及醫(yī)療糾紛的病歷,由醫(yī)務(wù)科與病案室及發(fā)生糾紛的臨床科室共同處理。醫(yī)師交接班制度(1)為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進(jìn)行,科室必須建立和完善值班、交接班制度。(2)科室值班、排班工作由科主任(或科秘書)負(fù)責(zé)。科室排班可以周安排,也可以月安排。排班表留存于科室。值班人員一經(jīng)確認(rèn),無(wú)特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。(3)值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不得獨(dú)立值班。(4)科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制,不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任,二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任,三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。急診科一線和二線值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位;三線醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制,但必須去向明確、通訊暢通。其他科室只需一線值班醫(yī)師在崗,聽(tīng)班醫(yī)師必須去向明確、通訊暢通。(5)值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位,履行崗位職責(zé),因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開(kāi)病區(qū),應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向,以保證聯(lián)絡(luò)。二、三線值班醫(yī)師實(shí)行聽(tīng)班制度,但必須方位明確、通訊暢通、隨請(qǐng)隨到。(6)值班醫(yī)師必須在接班前15分鐘到達(dá)病區(qū),接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作,危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床邊交班。值班技師應(yīng)對(duì)設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時(shí)到崗,交班人員不準(zhǔn)離開(kāi)崗位,應(yīng)將情況報(bào)告科主任,等待接班人員到位交班后方可離開(kāi)病區(qū)。(8)值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書記錄,值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本,各級(jí)值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn),次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。臨床用血審核制度為規(guī)范臨床科學(xué)、合理、安全用血,根據(jù)中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法及臨床輸血技術(shù)規(guī)范等相關(guān)法律、法規(guī),經(jīng)醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)研究特制定富源縣中醫(yī)醫(yī)院臨床用血審核制度。(1)血液入庫(kù)儲(chǔ)存核對(duì)制度成份血入庫(kù)前要認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收,登記在相應(yīng)的血液入庫(kù)登記本上。核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容包括:運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋包裝是否合格,標(biāo)簽填寫是否齊全(供血機(jī)構(gòu)名稱及其許可證號(hào)、獻(xiàn)血序列號(hào)或條形碼編號(hào)和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成份的制備日期及時(shí)間、有效期及時(shí)間、儲(chǔ)存條件)等。按A、B、O、AB血型將全血及成份血分別儲(chǔ)存于血庫(kù)專用冰箱不同層內(nèi)或?qū)S帽癫煌駜?nèi)或?qū)S帽4嫦鋬?nèi)。發(fā)放血液及成份血必須嚴(yán)格檢查質(zhì)量,如有任何疑問(wèn)或異常情況的,一律不得出庫(kù)。(2)供血、發(fā)血制度臨床各科室用血需由主管醫(yī)師在用血申請(qǐng)單上完整填寫患者姓名、性別、年齡、科室、病床號(hào)、住院號(hào)、血液品種、用血量以及患者的輸血史和輸血前相關(guān)檢查等,由主管醫(yī)生及上級(jí)醫(yī)師簽字后隨同病人標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員送血庫(kù)檢查,并登記簽字。除急診用血外,手術(shù)用血需于前一天上午的12時(shí)前將標(biāo)本及申請(qǐng)單送血庫(kù)備血,非急診用血于當(dāng)天上午連同用血申請(qǐng)單送血庫(kù)。Rh()患者用血需提前3-7天申請(qǐng)。成份血(血小板、洗滌紅細(xì)胞)及50-100毫升少量裝新鮮血、全血和ABO以外抗體的檢查及特殊病例的用血等,請(qǐng)經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員于上午九時(shí)前通知血庫(kù)以便與血液中心聯(lián)系供給。臨床一次用血或備血量超過(guò)2000毫升時(shí),要履行報(bào)批手續(xù),需經(jīng)血庫(kù)醫(yī)師會(huì)診,由科室主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案(急診用血除外)。但急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)行輸血治療前,應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性,并要求病人做輸血前五項(xiàng)檢查,由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書,資料隨病歷保存。發(fā)放血液及成份血,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度(查對(duì)受血者的姓名、性別、科室、病床號(hào)、住院號(hào)、血型、血量和獻(xiàn)血序列號(hào)、血液有效期及交叉配血結(jié)果等),準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)方能發(fā)出,并及時(shí)在出入庫(kù)登記本上消帳。積極配合臨床科室處理輸血反應(yīng),并做好記錄,必要時(shí)向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。為保證臨床用血安全有效,各科所要的血液一經(jīng)發(fā)出后必須在半小時(shí)內(nèi)輸用,否則后果自負(fù)。血液一經(jīng)發(fā)出不得退回血庫(kù)。為保證醫(yī)院和科室規(guī)章制度的執(zhí)行,減少醫(yī)療供血聯(lián)系糾紛,凡需要與血庫(kù)聯(lián)系的業(yè)務(wù)(查血型、配血、取血、標(biāo)本送檢等)須由本院醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系辦理。(3)輸血技術(shù)操作及質(zhì)量管理制度血型鑒定及交叉配血A.值班人員接受定血型、交叉配血標(biāo)本時(shí)要雙方當(dāng)面逐項(xiàng)核對(duì),符合要求才能接收,并按規(guī)定進(jìn)行血型正、反定型,常規(guī)檢查患者Rh(D)血型。進(jìn)行交叉配血時(shí),要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣,復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型),正確無(wú)誤時(shí)方可進(jìn)行交叉配血。B.凡在我院需要輸血的病人都按常規(guī)做抗體篩選試驗(yàn),如抗體篩選陽(yáng)性及交叉配血不符合時(shí),需送血液中心參比室做進(jìn)一步的抗體檢查以尋求相配合的血液。C.兩人值班時(shí),血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì);一人值班時(shí),操作完畢后自己復(fù)核,并認(rèn)真填寫試驗(yàn)結(jié)果。發(fā)血A.配血合格后,由醫(yī)護(hù)人員到血庫(kù)取血;B.取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血袋條碼號(hào)、血液有效期及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果,以及保存的外觀等,準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí),雙方共同簽字后方可發(fā)出。C.凡血袋有下列情形之一的,一律不得發(fā)出:標(biāo)簽破損、字跡不清;血袋破損、漏血;血液中有明顯凝塊;血漿呈乳糜狀或暗灰色;血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒;未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血;紅細(xì)胞呈紫紅色;過(guò)期或其他須查證的情況。D.血液發(fā)出后,受血者和供血者的血樣保存于2-6冰箱,至少7天,以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。E.血液發(fā)出后不得退回。F.因特殊情況(病人已經(jīng)死亡)未能輸注的血液,應(yīng)在30分鐘內(nèi)退回血庫(kù),經(jīng)血庫(kù)工作人確認(rèn)血液仍保持原樣可辦理退血手續(xù)。退回的血液要在登記本上注明退血原因,并經(jīng)嚴(yán)格鑒定后決定能否再用。凡退回的血液不能與其它血液混放在一起,應(yīng)放在冰箱的專用地方,并有特殊標(biāo)記。輸血A.如臨床發(fā)生輸血反應(yīng)通知血庫(kù)時(shí),值班人員應(yīng)立即下科室觀察病人,并積極協(xié)助臨床醫(yī)生分析查找原因,做好記錄。B.疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng),應(yīng)立即停止輸血,及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科及血液中心,同時(shí)做以下核對(duì)檢查:a核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄;b用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣,新采集的受血者血樣、血袋中血樣,重測(cè)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn));c立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑,分離血漿觀察血漿顏色;d立即抽取受血者血液,檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià),如發(fā)現(xiàn)特殊抗體,應(yīng)作進(jìn)一步鑒定;e如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng),抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn);f盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及血紅蛋白;g必要時(shí),溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素。C.對(duì)發(fā)生輸血反應(yīng)的病人應(yīng)臨床觀察24小時(shí),并做好輸血反應(yīng)分析記錄。D.輸血完畢,臨床醫(yī)護(hù)應(yīng)將血袋送回血庫(kù)保留24小時(shí),血庫(kù)將配血標(biāo)本保留三天,以備查對(duì)。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入管理辦法(1)為了加強(qiáng)對(duì)本科醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理,保障醫(yī)療安全,提高醫(yī)療質(zhì)量,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和國(guó)務(wù)院長(zhǎng)辦公室公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦等部門關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)的通知(國(guó)辦發(fā)200616號(hào))的要求及有關(guān)規(guī)定,結(jié)合實(shí)際,制定本辦法。(2)本辦法所指的醫(yī)療技術(shù),分為新技術(shù)和現(xiàn)有技術(shù)。其中,現(xiàn)有技術(shù)包括專項(xiàng)技術(shù)和常規(guī)技術(shù)。新技術(shù)是指在本范圍首次應(yīng)用與臨床的診斷和治療技術(shù),包括下列項(xiàng)目:使用新試劑的診斷項(xiàng)目;使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項(xiàng)目;創(chuàng)傷性的診斷和治療項(xiàng)目;生物基因診斷和治療項(xiàng)目;使用生產(chǎn)高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目;組織、器官移植技術(shù)項(xiàng)目;其他可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項(xiàng)目。專項(xiàng)技術(shù)是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可臨床應(yīng)用的現(xiàn)有技術(shù)項(xiàng)目。常規(guī)技術(shù)是指專項(xiàng)技術(shù)以外的其他現(xiàn)有項(xiàng)目。(3)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入分為新技術(shù)臨床試用準(zhǔn)入和現(xiàn)有技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入。醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、先進(jìn)、合法以及符合社會(huì)倫理規(guī)范的原則。(4)申請(qǐng)開(kāi)展新技術(shù)臨床試用和專項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用的,應(yīng)當(dāng)提交下列材料:項(xiàng)目申請(qǐng)書;可行性研究報(bào)告,主要包括開(kāi)展該項(xiàng)目技術(shù)的相關(guān)設(shè)備和設(shè)施情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件以及其他支撐條件、技術(shù)需求狀況和成本效益分析等內(nèi)容。申請(qǐng)開(kāi)展新技術(shù)臨床使用的,除提供上述材料,還需提供國(guó)內(nèi)外有關(guān)該項(xiàng)技術(shù)援救和使用情況的檢索報(bào)告及技術(shù)資料。其中,涉及醫(yī)療器械、藥品的,還應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。(5)申請(qǐng)新技術(shù)臨床試用和專項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用的科室應(yīng)當(dāng)向科教科提交申請(qǐng)材料。科教科收到全部材料之后應(yīng)及時(shí)將申報(bào)材料上報(bào)省衛(wèi)生廳。(6)新技術(shù)臨床試用期間,科教科應(yīng)當(dāng)組織專家進(jìn)行跟蹤評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果,逐步建立準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范。(7)科室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制,制定規(guī)章制度和操作規(guī)范,建立技術(shù)檔案。新技術(shù)自臨床試用起3年內(nèi),科室應(yīng)在每年1月底,將上一年度該項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用的評(píng)估報(bào)告上報(bào)科教科。(8)新技術(shù)臨床試用或者專項(xiàng)技術(shù)臨床應(yīng)用時(shí),發(fā)生下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)(試)用并上報(bào)市衛(wèi)生行政部門:發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的;可能引起嚴(yán)重不良后果的;技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。(9)不得將獲準(zhǔn)臨床應(yīng)用的新技術(shù)和專項(xiàng)技術(shù)在其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行臨床應(yīng)用,但緊急救援、急診搶救的情形除外。(10)違反本辦法規(guī)定的,按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例的有關(guān)規(guī)定處罰。(11)本辦法由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。(12)本辦法自2006年8月1日起施行。住院醫(yī)師管理制度(1) 在科主任和主治醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下,協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療及行政管理工作;(2) 帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行,嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生;(3) 負(fù)責(zé)組織和參加科內(nèi)疑難危重病人的會(huì)診、搶救和治療工作。帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師做好晚間查房和巡視工作;(4) 協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)和日常管理工作;(5) 組織病房出院及死亡病例總結(jié)討論,做好病死率、治愈率、化膿率、病床周轉(zhuǎn)率、病床利用率及醫(yī)療事故、差錯(cuò)登記、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告工作;(6)負(fù)責(zé)書寫各種手術(shù)通知單;(7)實(shí)行24小時(shí)值班制;(8)住院醫(yī)師原則上由在臨床工作三年以上的醫(yī)師擔(dān)任,實(shí)行每半年至一年輪換一次。醫(yī)療質(zhì)量管理制度(1)科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,把質(zhì)量管理納入科室的各項(xiàng)工作中。(2)科室要建立健全質(zhì)量保證體系,即建立科室質(zhì)量管理組織,配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。(3)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際,建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。(4)質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。(5)科室要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育,組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。(6)質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄。(7)質(zhì)量的檢查結(jié)果與科室質(zhì)控掛鉤。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估制度(1)為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療糾紛,杜絕醫(yī)療事故,全面提高我科醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平,增強(qiáng)我科在本縣的競(jìng)爭(zhēng)力,加強(qiáng)臨床、醫(yī)技工作管理約束機(jī)制,結(jié)合工作特點(diǎn)制定本制度。(2)科主任對(duì)全科臨床醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期和不定期抽查。(3)科室專家有責(zé)任在醫(yī)務(wù)科組織下對(duì)醫(yī)院臨床、醫(yī)技各科進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、仲裁及提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)。(4)每月組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量檢查,每月召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和反饋會(huì),考評(píng)結(jié)果與科室質(zhì)控掛鉤。(5)科室醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)技質(zhì)量、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量、門急診病歷質(zhì)量、門急診處方質(zhì)量的檢查結(jié)果由醫(yī)務(wù)科按相關(guān)規(guī)定報(bào)監(jiān)審室進(jìn)行扣罰。病案分析報(bào)告制度病案是醫(yī)療工作的全面記錄,記載著有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化過(guò)程,診療經(jīng)過(guò)和效果諸方面的重要資料。病案書寫質(zhì)量不但真實(shí)地反映科室的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平,也從一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、工作態(tài)度、責(zé)任心。制定病案書寫質(zhì)量分析、報(bào)告制度,由此進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量已經(jīng)成為廣大醫(yī)療工作者的共同目標(biāo)。所以,建立健全科室病案分析、報(bào)告制度是提高科室基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)重要措施,在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和醫(yī)務(wù)科的認(rèn)真協(xié)調(diào)組織工作下,科主任的指示下,特制定如下措施:成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組。每個(gè)科室由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室成員3-4人組成,負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理,每月進(jìn)行在架病歷自我檢查,主要抓環(huán)節(jié)質(zhì)量?;咀龇w檔病歷的檢查、分析報(bào)告:每月由病案質(zhì)量監(jiān)控人員對(duì)住院歸檔病歷分科室,由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行全部病案的書寫質(zhì)量篩查,重點(diǎn)篩查A.首頁(yè)是否合格,是否有空項(xiàng),住院天數(shù)準(zhǔn)確與否,傳染病記錄正確與否,主訴是否能導(dǎo)致第一診斷(轉(zhuǎn)科者為特殊情況);B.病案項(xiàng)目是否齊全,順序是否合格;C.各級(jí)醫(yī)護(hù)人員簽名是否到位;D.患者簽署文件是否到位;E.是否有涂改,化驗(yàn)單粘帖是否規(guī)范;F.死亡病人是否有死亡討論;G.手術(shù)病人的術(shù)前討論等。檢查的結(jié)果、得分情況、存在的問(wèn)題、整改措施均形成書面報(bào)告的形式在醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)上通報(bào),同時(shí)實(shí)行獎(jiǎng)懲,促進(jìn)改進(jìn)。實(shí)踐證明,加強(qiáng)病案質(zhì)量分析、報(bào)告工作,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病案書寫,對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)水平起了很大的作用。在架病案質(zhì)量的檢查、分析報(bào)告:A.病案質(zhì)量監(jiān)控人員和科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組主要檢查架上病歷書寫完成情況(查24、8小時(shí)應(yīng)完成的書寫內(nèi)容是否完成了,查三級(jí)醫(yī)師查房是否到位,查各項(xiàng)記錄是否及時(shí)完成。)B.每個(gè)月科室病案質(zhì)量監(jiān)控員對(duì)在架及歸檔病歷書寫進(jìn)行檢查,考核情況使用醫(yī)院統(tǒng)一制作的病案檢查表格填寫后報(bào)送醫(yī)務(wù)科,以便兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲??剖屹|(zhì)控員管理制度臨床醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心,把好醫(yī)療質(zhì)量關(guān)、加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核,是目前醫(yī)療質(zhì)量管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展的重點(diǎn),因此建立科室質(zhì)控員制度即建立院、科兩級(jí)病歷質(zhì)量管理制度是必要的。(1)每科設(shè)立病歷質(zhì)控管理員1名,配合科主任共同管理病歷質(zhì)量。(2)科室質(zhì)控員資格要求主治醫(yī)師以上人員,原則上相對(duì)固定,若遇特殊情況需要更換,名單報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔。(3)按照中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范(試行)的要求,對(duì)本科的在架病歷及終末病歷進(jìn)行檢查,結(jié)果向科主任匯報(bào),醫(yī)務(wù)科定期(每周)或不定期進(jìn)行抽查,結(jié)果向科主任反饋。(4)所有出院病歷質(zhì)控員必須審核并簽字。(5)科室質(zhì)控員必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師及科主任的指示,做好病歷質(zhì)控管理工作。(6)科室質(zhì)控員每?jī)芍鼙仨気喠鲄⑴c醫(yī)務(wù)科對(duì)全院各科在架病歷的檢查。(7)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評(píng)聘相結(jié)合,并納入醫(yī)院對(duì)科室的責(zé)任目標(biāo)管理內(nèi)容。處方管理規(guī)定(1)處方權(quán)的獲得取得國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并在我院注冊(cè)的各級(jí)醫(yī)師可寫出書面申

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