運動神經(jīng)元疾病PPT課件

.,1,運動神經(jīng)元疾病Motorneurondisease,MND,.,2,定義運動神經(jīng)元疾病是指以肌無力（muscularweakness）肌萎縮（muscularatrophy）和錐體束征（corticospinaltractsigns）不同組合為臨床表現(xiàn)、選擇性侵犯：脊髓（spinalcord）腦干（brainstem）和運動皮層（motorcortex）的運動神經(jīng)元慢性進行變性疾病（progressivedegenerativediseases)的總稱。,.,3,.,4,上運動單位UpperMotorUnits(1)運動皮層motorcortex(2)錐體束pyramidaltracta.皮質脊髓束corticospinaltractb.皮質核束corticonucleratract(皮質腦干束）下運動單位LowerMotorUnits(1)脊髓前角運動神經(jīng)元anteriorhornneurons(2)腦干運動核motornucleiofbrainstem(3)周圍神經(jīng)和肌肉peripheralnervesandmuscles,.,5,.,6,上、下運動神經(jīng)元癱瘓的區(qū)別,臨床特點上運動神經(jīng)元癱瘓下運動神經(jīng)元癱瘓（1）癱瘓的分布范圍較廣，偏癱，單癱較局限，以肌群為主或截癱（2）肌張力增高，呈痙攣性癱瘓減低，呈弛緩性癱瘓（3）腱反射亢進減弱或消失（4）病理反射陽性陰性（5）肌萎縮無，可有輕度廢用性顯著，且早期出現(xiàn)萎縮（6）肌束顫動無可有（7）疾病腦部疾病，脊髓疾病周圍神經(jīng)病，脊髓前角灰質炎,.,7,.,8,根據(jù)癥狀和體癥的特殊組合將運動神經(jīng)元疾病分為幾個亞型Motorsystemdiseaseissubdividedintoseveraltypesonthebasisoftheparticulargroupingofsymptomsandsigns,.,9,肌萎縮側索硬化癥（amyotrophiclateralsclerosis,ALS)脊肌萎縮癥（spinalmuscularatrophy,SMA)原發(fā)性側索硬化癥（primarylateralsclerosis,PLS)進行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy,PBP),.,10,累及上運動神經(jīng)元(uppermotorneuron)（1）累及皮質脊髓束原發(fā)性側索硬化癥（primarylateralsclerosis）（2）累及皮質延髓束進行性假球麻痹（progressivepseudobulbarpalsy）,.,11,累及下運動神經(jīng)元（lowermotorneuron）（1）進行性脊肌萎縮癥progressivespinalmuscularatrophy（2）進行性球麻痹progressivebulbarpalsy,.,12,同時累及上、下運動神經(jīng)元肌萎縮側索硬化癥Amyotrophiclateralsclerosis,ALS,.,13,發(fā)病機制(Pathogenesis)ThePathogenesisofmotorneurondiseaseisnotknown病因不明,.,14,遺傳因素geneticfactor基因突變genemutant部分家族性ALS患者中發(fā)現(xiàn)：Cu-Zn超氧化物歧化酶編碼基因的突變.其中,21q上的D90A是最常見的SOD1基因突變形式.DiscoveryofamutantgenethatcodesfortheenzymeCu-Znsuperoxidedismutase(SOD)insomefamilialcasesofALS(Rosenetal),.,15,中毒因素(1)興奮性性氨基酸介導的神經(jīng)毒性機制(2)多種金屬物質代謝異常(關島型ALS海馬神經(jīng)元中鋁、鈣和硅含量增高。,.,16,自身免疫與運動神經(jīng)元疾病AutoimmuneandMotorNeurondiseasesALS患者中甲狀腺疾病患病率高，血清及腎小球基底膜可檢出免疫復合物。,.,17,病毒感染與運動神經(jīng)元疾病ViralinfectionsandMNDsHIV-2和乙型肝炎病毒感染可能與運動神經(jīng)元疾病有關。,.,18,氧化應激機制及其他,.,19,運動神經(jīng)元疾病的神經(jīng)病理學NeuropathologyofMotorNeuronDiseases(1)運動皮層大錐體細胞消失;脊髓前角及腦干運動神經(jīng)元脫失;(3)皮質脊髓束變性和脫髓鞘改變.,.,20,.,21,.,22,臨床表現(xiàn)ClinicalManifestations,.,23,肌萎縮側索硬化癥AmyotrophyicLateralSclerosis,ALS(1)Anannualincidendencerateof0.2-2.4/100,000population.Menareaffectedsomewhatmorefrequentlythanwomen年發(fā)病率0.2-2.4/10萬，男性稍多于女性。(2)Mostpatientsaremorethan40yearsoldattheonsetofsymptoms,andtheincidenceincreaseswitheachdecadeoflife(Mulder)多在40歲以后發(fā)病。發(fā)病率隨年齡增加10歲而增加。(3)最終因呼吸肌麻痹、呼吸道感染而死亡。平均病程：23-52個月，10年存活率為8-16%,.,24,臨床特征為上、下運動神經(jīng)元同時受累（取決于受損的部位）UpperMotorNeuronlesionsSigns上運動神經(jīng)元受損體征下肢痙攣性癱瘓,肌張力增高腱反射亢進(Increasedtendonreflexes)Babinskiresponse.,.,25,LowerMotorNeuronLesionsSigns下運動神經(jīng)元受損體征手指或上肢近端無力,大小魚際肌和手部肌肉萎縮（頸髓受損），單側或雙側前臂或手部肌肉萎縮前臂、上臂、肩胛帶肌萎縮肌束顫動（fasciculations）（損傷或“受刺激”的運動神經(jīng)元自發(fā)放電，引起神經(jīng)元所支配的所有肌纖維同步收縮）.腱反射減低.,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,延髓麻痹癥狀：構音障礙，言語含混不清吞咽咀嚼困難，舌肌萎縮，震顫。假球麻痹癥狀：情感障礙（如強哭強笑等）感覺癥狀：可有主觀感覺異常，如麻木、疼痛；無客觀異常,.,34,.,35,.,36,.,37,脊肌萎縮征spinalmuscularatrophy，SMA,以下運動神經(jīng)元損害為表現(xiàn)的運動神經(jīng)元?。?）發(fā)病年齡早于ALS急性嬰兒型脊肌萎縮征:3-6個月;慢性嬰兒型脊肌萎縮征:6個月-2歲;少年型型脊肌萎縮征:2-17歲.成人慢性脊肌萎縮征:18-60歲男女比例明顯高于ALS,7.5:1vs1.3:1病程長于ALS,.,38,（2）下運動神經(jīng)元損害的癥狀和體征：肌無力，肌萎縮，肌束震顫，肌張力及腱反射減低，多起于上肢遠端。構音障礙,吞咽及呼吸困難無感覺障礙，括約肌功能不受累。,.,39,.,40,.,41,進行性延髓麻痹征Progressivebulbarpalsy,是由于上運動神經(jīng)單位和下運動單位損害引起的進行性延髓肌肉麻痹為表現(xiàn)的疾?。?）中年以后起病，進展快，預后不良，多死于呼吸肌麻痹和肺感染。（2）臨床表現(xiàn)真性球麻痹癥狀：構音不清，飲水嗆咳，吞咽咀嚼無力，舌肌萎縮伴肌束震顫，咽反射消失。假性球麻痹癥狀：下頜反射亢進，強哭強笑。,.,42,原發(fā)性側索硬化癥Primarylateralsclerosis是以上運動單位（錐體束/或皮質延髓束）損害為唯一表現(xiàn)的運動神經(jīng)元疾病臨床表現(xiàn)對稱性強直性肌無力，肌張力增高，腱反射亢進，病理征陽性。可出現(xiàn)假性球麻痹癥狀。無感覺障礙。,.,43,實驗室檢查LaboratoryExaminations電生理檢查electrophysiologicalExaminations神經(jīng)傳導速度測定measurementofnerveconductionvelocity:通過刺激周圍神經(jīng)不同點，在肌肉或神經(jīng)上記錄到電反應。肌電圖electromyography:記錄肌肉在靜止狀態(tài)、主動收縮和周圍神經(jīng)受刺激時的電活動。一般，ALS神經(jīng)傳導速度正常。診斷ALS,肌電圖必須見到纖顫電位。,.,44,.,45,.,46,.,47,纖顫電位：是因肌纖維突然失神經(jīng)支配，而對乙酰膽堿敏感性升高，自發(fā)性收縮所致。波形為2相或3相，時限0.53ms,波幅2040v,在運動神經(jīng)元病,頸椎病,腓骨肌萎縮癥，外周神經(jīng)損害等神經(jīng)病中和進行性肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎等肌病中均可見到。正銳波：波型呈鋸齒形，時限5ms左右，波幅100v左右，其發(fā)生和臨床意義與纖顫電位相同(3)束顫電位：當運動單位，前根或周圍神經(jīng)病變時，肌束自發(fā)放電稱之為束顫電位。波幅200300v，時限220ms。在生理情況下，如寒冷，精神緊張，過勞時可以出現(xiàn)，故同時伴有纖顫電位才更有病理意義。常見疾病有運動神經(jīng)元病，多發(fā)性神經(jīng)炎，脊髓空洞癥，頸椎病和一些代謝性肌病。,.,48,.,49,.,50,.,51,.,52,.,53,診斷及鑒別診斷(ALS)診斷：中年以后隱襲起病、進行性加重。表現(xiàn)為上和/或下運動神經(jīng)元受損癥狀和體征：肌無力、萎縮，肌束震顫，腱反射亢進/減退，病理征陽性。神經(jīng)原性肌電圖改變。,.,54,鑒別診斷,(1)椎源性脊髓?。╯pondyloticmyelopathy),頸椎病脊髓型肌萎縮通常局限于上肢，頸痛，Lhemitte征陽性。常有客觀感覺障礙，后索損害產(chǎn)生震動覺、關節(jié)位置覺減退多見。括約肌障礙ALS有舌肌萎縮，束顫，下頜反射活躍，胸鎖乳突肌肌電圖陽性率高。,.,55,(2)脊髓空洞癥（syringomyelia)，可有上下運動神經(jīng)元損害體征。節(jié)段性分離性感覺障礙。延髓空洞癥（syringobulbia)可有球麻痹癥狀MRI可見空洞形成。(3)良性肌束震顫benignfasciculation無肌無力和肌萎縮，肌電圖正常,.,56,.,57,治療尚無有效治療方法病因治療(etiologicaltreatment)Riluzole,力魯唑，力如太支鏈氨基酸(branchedchairaminoacid),gabapentinLamotrigine神經(jīng)營養(yǎng)因子（neurotrophicfactor)對癥治療（symptomatictreatment),.,58,急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎Acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathis,AIDP格林-巴利綜合征Guillain-BarreSyndrome,.,59,自身免疫性疾病autoimmunedisease病理特點：周圍神經(jīng)及神經(jīng)根脫髓鞘及軸突變性小血管周圍淋巴細胞和單核巨噬細胞的炎癥反應,.,60,流行病學資料發(fā)病率為0.16-4.0/100，000人/年美國和加拿大：3500例/年我國農(nóng)村多見，夏、秋季節(jié)流行兒童與青壯年多見,.,61,病因及發(fā)病機制（一）體液免疫病原體某些組分與周圍神經(jīng)存在共同抗原決定簇免疫性T細胞和抗體同時對病原體和周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應答，引起自身免疫空腸彎曲菌(Campylobacterjejuni,C.jejuni)H.influenzae(日本）（二）細胞免疫T細胞及其亞群的作用腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor-,TNF-),干擾素(interferon-,IFN-)巨噬細胞(macrophage)作用,.,62,分型根據(jù)2001年GBS國際診斷標準（1）運動-感覺型，即經(jīng)典GBS(AIDP)在西方國家占75%，大多數(shù)有顱神經(jīng)受損體征。（2）純運動型病情比AIDP更為迅速達高峰（3）Miller-Fisher及共濟失調型在西方國家發(fā)病率占3%-7%首發(fā)癥狀多為雙側眼外肌麻痹（4）感覺型臨床有感覺喪失，但無肢體無力表現(xiàn)絕大多數(shù)運動神經(jīng)傳導速度異常（5）以植物神經(jīng)功能不全為首發(fā)癥狀或主要表現(xiàn)GBS,.,63,臨床表現(xiàn)（1）急性或亞急性起病，部分人1-2天迅速加重。病前1-3周有呼吸道或胃腸道癥狀，或疫苗接種史。（2）運動癥狀，呈下運動神經(jīng)損害表現(xiàn)。四肢遠端弛緩性癱，多于數(shù)日至2周達高峰。腱反射減弱或消失。,.,64,Landry上升性麻痹：由下向上發(fā)展，兩周內累及顱神經(jīng)。個別以顱神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀,雙側面神經(jīng)麻痹最常見,其次為舌咽,迷走神經(jīng):面癱,聲音嘶啞,吞咽困難,（3）感覺癥狀感覺異常：麻木、疼痛及燒灼感等。感覺缺失，呈手套襪子型神經(jīng)根刺激癥狀（4）植物神經(jīng)受損癥狀:出汗,皮膚潮紅,手足腫脹,營養(yǎng)障礙,心動過速等.,.,65,實驗室檢查（1）腦脊液蛋白細胞分離，即蛋白含量增高而細胞數(shù)正常，蛋白增高0.8-8g/L不等.第三周最明顯。少數(shù)病人白細胞可有輕度升高，原則上50個/mm3應考慮其它疾病。（2）電生理檢查：早期可能僅有F波或H反射延遲或消失,神經(jīng)傳導速度減慢,遠端潛伏期延長,.,66,診斷與鑒別診斷,診斷:(1)病前1-3周有感染史,疫苗接種史;(2)急性或亞急性起病,四周內達高峰,四肢弛緩性癱和顱神經(jīng)損害.(3)輕微感覺障礙;(4)腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象;(5)肌電圖檢查:早期可能僅有F波或H反射延遲或消失,神經(jīng)傳導速度