妊娠期糖尿病ppt課件VIP

.,妊娠期糖尿病,(GDM)嚴(yán)玱玲,.,妊娠合并糖尿病分類,一種為糖尿病合并妊娠：是在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠。一種為妊娠期糖尿?。簽槿焉锴疤谴x正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來發(fā)生2型糖尿病機會增加。糖尿病孕婦中90%為妊娠期糖尿病，合并妊娠者不足10%。,.,妊娠期糖代謝的特點,在妊娠早中期，隨孕周增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源，孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%。,.,妊娠期糖代謝的特點,原因：1.胎兒從母體獲取葡萄糖增加。2.妊娠期腎血漿流量及腎小球濾過率增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦自尿中排糖量增加。3.雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時孕婦淸除葡萄糖能力較非妊娠期增強。孕婦空腹血糖較非孕婦低，因此孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥。,.,妊娠對糖尿病的影響,妊娠可使無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖較低，應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果未及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會發(fā)生低血糖。分娩過程中體力消耗較大，進(jìn)食量少，若不及時減少胰島素用量，易發(fā)生低血糖。,.,妊娠對糖尿病的影響,產(chǎn)后胎盤排出體外，胎盤分娩的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少。由于妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化，應(yīng)用胰島素治療的孕婦，若未及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)血糖過低或過高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。,.,GDM對孕婦的影響,高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡：流產(chǎn)發(fā)生率15%-30%妊娠期高血壓疾?。焊?-4倍，可能與嚴(yán)重胰島素抵抗及高胰島素血癥有關(guān)。感染：主要并發(fā)癥。與糖尿病有關(guān)的妊娠期感染有外陰陰道假絲酵母菌病，腎盂腎炎，無癥狀菌尿癥，產(chǎn)褥感染及乳腺炎等。羊水過多：發(fā)生率多10倍，可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)。巨大兒：難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，易發(fā)生產(chǎn)后出血糖尿病酮癥酸中毒再次妊娠復(fù)發(fā)率高：33%-69%，遠(yuǎn)期患糖尿病幾率增加，心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生率高,.,GDM對胎兒的影響,巨大胎兒：25%-42%，高胰島素血癥，促進(jìn)蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，導(dǎo)致軀體過度發(fā)育。胎兒生長受限（FGR）：21%，妊娠早期高血糖有抑制胚胎發(fā)育作用，糖尿病合并微血管病變者，胎盤血管常出現(xiàn)異常，影響胎兒發(fā)育。流產(chǎn)和早產(chǎn)：合并羊水過多，并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎兒窘迫等并發(fā)癥時，早產(chǎn)發(fā)生率10%-25%。胎兒畸形：嚴(yán)重畸形發(fā)生率為正常妊娠的7-10倍，與妊娠早期高血糖水平密切相關(guān)，是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。心血管畸形及神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常見。,.,GDM對新生兒的影響,新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）：高血糖刺激胎兒胰島素分泌增加，形成高胰島素血癥，使肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生及分泌減少，胎兒肺成熟延遲。新生兒低血糖：新生兒脫離母體后，高胰島素血癥仍存在，若不及時補充糖，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重危及生命。,.,臨床表現(xiàn),妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰陰道假絲酵母菌病感染反復(fù)發(fā)作,.,GDM的診斷,1.有條件的醫(yī)療機構(gòu)，在妊娠2428周及以后，對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦進(jìn)行75gOGTT。,.,GDM的診斷,方法：前一日晚餐后禁食至少8小時至次日晨（最遲不能超過上午9時），試驗前連續(xù)三天正常體力活動、正常飲食，即每天進(jìn)食不少于150g碳水化合物，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5分鐘內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后1h、2h靜脈血（從開始飲用葡萄糖的液體計算時間），放入含有氯化鈉的試管中采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。標(biāo)準(zhǔn)：空腹5：.1mmol/l，1h：10.0mmol/l，2h：8.5mmol/l。任意一點血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷GDM。,.,GDM的診斷,2.醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)，建議妊娠2428周首先查空腹血糖（FPG）。FPG5.1mmol/l，可以直接診斷為GDM，不必再做OGTT。4.4mmol/lFPG5.1mmol/l，應(yīng)盡早做ODTT。FPG4.4mmol/l，可暫時不行OGTT。,.,GDM的診斷,3.孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在妊娠晚期重復(fù)OGTT。未定期孕期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議初次就診時進(jìn)行75gOGTT或FPG檢查。,.,GDM的高危因素,1、孕婦因素：年齡35歲、妊娠期超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。2、家族史：糖尿病家族史。3、妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。4、本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多、反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌者。,.,GDM的處理,一.糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)：1.糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。未經(jīng)治療的D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。若妊娠應(yīng)盡早終止。注：D級：10歲前發(fā)病，或病程20年，或合并單純視網(wǎng)膜病。F級：糖尿病腎病R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。,.,GDM的處理,2.器質(zhì)性病變較輕，血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。3.從孕前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。,.,GDM的處理,二.糖尿病孕婦的管理1.妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：孕婦無明顯饑餓感。,mmol/l空腹3.35.3餐前30m3.35.3餐后2h4.46.7夜間4.46.7,.,GDM的處理,2.飲食療法的控制目標(biāo)：（1）保證和提供妊娠期間熱量和營養(yǎng)需要。（2）避免餐后高血糖。（3）預(yù)防饑餓性酮癥。（4）保證胎兒正常生長發(fā)育。,.,GDM的處理,飲食療法的基本內(nèi)容妊娠中期每日熱量增加200kcal，少量多餐的原則。膳食配比：糖類50-60%脂肪20-25%蛋白25-30%并補充纖維素、維生素和微量元素食品以蔬菜、豆制品、瘦肉、魚、蛋、奶為主，限制糧食、食糖及水果等，避免食用腌制和油炸食品。,.,GDM的處理,3.運動增加胰島素敏感性減少腹壁脂肪降低游離脂肪酸水平方法：餐后散步孕婦體操舉啞鈴游泳,.,GDM的處理,4.藥物治療胰島素：大分子蛋白，不易通過胎盤，用于飲食控制不理想的糖尿病。一般從小劑量開始。,并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)胰島素抗體過敏反應(yīng),.,5.酮癥酸中毒,發(fā)生原因：胰島素不足合并妊高征，感染藥物腎上腺素能受體興奮劑（舒喘靈，安寶等）和腎上腺皮質(zhì)激素產(chǎn)程中應(yīng)力刺激生理性緩沖系統(tǒng)代償功能降低誤診,.,5.酮癥酸中毒,診斷：臨床表現(xiàn)：多尿、煩渴多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，伴有頭暈、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣有爛蘋果味，嚴(yán)重出現(xiàn)脫水等。血糖200mg/dl（9mmol/l）尿酮體（+），血酮體5mmol/lpH7.3,.,5.酮癥酸中毒,對胎兒的影響：母親乳酸酸中毒胎兒缺氧，酸中毒酮癥酸中毒低血容量子宮胎盤血流量減少胎兒低血容量高血糖刺激胎兒高胰島素血癥O2耗量增加高血糖心肌營養(yǎng)障礙遠(yuǎn)期結(jié)局：影響智力胎兒成熟盡早結(jié)束分娩,胎兒窘迫死胎（35%40%）,.,5.酮癥酸中毒,處理：監(jiān)測血氣血糖、電解質(zhì)并給予相應(yīng)治療的同時，主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1U/（kg.h）靜滴。每1-2h監(jiān)測血糖一次。血糖13.9mmol/l，應(yīng)將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液靜滴，血糖13.9mmol/l，開始將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。,.,GDM的處理,三.孕期母兒監(jiān)護：1.孕早期：密切監(jiān)測血糖變化，調(diào)整胰島素用量以防低血糖。每周檢查一次直至妊娠10周。2.孕中期：每兩周檢查一次，妊娠20周時開始及時增加胰島素用量。每月測定腎功及糖化血紅蛋白，同時進(jìn)行眼底檢查。3.32周后：每周查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意胎兒發(fā)育、胎盤成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。GDM患者主要需定期監(jiān)測其血糖、胎兒發(fā)育等。,.,GDM胎兒的監(jiān)測,甲胎蛋白（AFP）：畸形篩查。胎兒超聲心動圖（UCG）：22-24周。記數(shù)胎動。34周后NST,每周2次，如有并發(fā)癥更頻繁；36周后NST每周1次。B超臍帶血流：S/D3。孕周不同值不同。綜合評分。胎盤功能。胎兒大?。浩は驴梢娡该鲙?、宮高40cm，宮高+腹圍140cm，或?qū)m高孕周+4均提示巨大兒。終止妊娠前胎肺成熟度的評估，必要時羊穿。,.,GDM的處理,四.分娩時機：1.不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，嚴(yán)密監(jiān)護到預(yù)產(chǎn)期，未自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。2.妊娠前糖尿病及需要胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好，嚴(yán)密監(jiān)護下，妊娠3839周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時收入院。,.,GDM的處理,3.有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，應(yīng)及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后應(yīng)立即終止妊娠。,.,GDM的處理,五.分娩方式：1.糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。2.選擇性剖宮產(chǎn)指征：糖尿病伴微血管病變及其他產(chǎn)科指征，如懷疑巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。3.妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。,.,GDM的處理,六.分娩期處理1.一般處理：注意休息，鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)整胰島素用量，加強胎兒監(jiān)護。2.陰道分娩：臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，一般停用皮下注射正規(guī)胰島素，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加正規(guī)胰島素，根據(jù)測得血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。血糖5.6mmol/l，靜滴胰島素1.25U/h血糖7.8-10.0mmol/l，靜滴胰島素1.5U/h血糖10.0mmol/l，靜滴胰島素2U/h同時復(fù)查血糖，及時調(diào)整。應(yīng)在12小時內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過長增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧及感染危險。,.,GDM的處理,3.剖宮產(chǎn)：術(shù)前一日停止應(yīng)用晚餐前精蛋白鋅胰島素。術(shù)日停止皮下注射胰島素，一般在早上監(jiān)測血糖、尿糖及酮體。一般按3-4g葡萄糖加1U胰島素比例配制葡萄糖注射液，并按每小時輸入2-3U胰島素速度持續(xù)滴注，每1-2h測血糖一次，使術(shù)前血糖控制在6.67-10.0mmol/l。術(shù)后每2-4h測血糖一次，直到飲食恢復(fù)。注：手術(shù)盡量排第一臺，警惕有無低血糖。手術(shù)期間用Ringer液。術(shù)后預(yù)防性用長期抗生素。,.,GDM的處理,4.產(chǎn)后處理：一般不需要胰島素