三甲復審資料之追蹤檢查法手冊院感組檢查手冊

*市中心醫(yī)院院感追蹤檢查 一、院感組檢查人員及分工安排1、院感組共3人檢查，檢查時間為2天。2、檢查范圍：內科病房（血液科、消化內科）、外科病房（骨科、分娩室）、手術室、重癥醫(yī)學科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應中心、腔鏡中心、導管室、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心。二、檢查方法1、臨床科室：（1）現(xiàn)場抽考：每個科室抽考2人六步洗手法，驗證洗手正確率；查看2名醫(yī)務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，驗證手衛(wèi)生依從性。（2）檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續(xù)改進記錄，本科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結果登記，紫外線燈維護保養(yǎng)及累計時間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離等。（4）現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高?；颊哂袩o保護性隔離措施；醫(yī)院感染預防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關知識掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調查表填寫、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。追蹤檢查之一：醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系：選取醫(yī)院感染病例追查科室相關登記與上報程序記錄詢問管床醫(yī)師相關知識了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標準、報告程序、時限醫(yī)院感染管理科核實指導記錄核實醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準確性醫(yī)院有無相應的制度和報告流程主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例追查科室相關登記與上報記錄詢問管床醫(yī)師相關知識了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關概念醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關資料暴發(fā)預警及處置預案醫(yī)院領導小組會議記錄醫(yī)院感染管理科調查、分析、處置記錄終結報告醫(yī)院有無報告衛(wèi)生主管部門醫(yī)院相應的制度和培訓。追蹤檢查之三：多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關知識了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報告程序追查科室相關措施的落實暴發(fā)預警及處置預案醫(yī)院有無相應的制度和培訓主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四：重點部位醫(yī)院感染防控：在運行病例上抽取相關病例查病區(qū)醫(yī)院感染登記報告本詢問床位醫(yī)師對相關知識的知曉率檢查病歷記錄中有無相應處理措施追查科室相關措施的落實查醫(yī)院是否有相應的規(guī)定查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：類手術切口抗菌藥物預防使用：選取類手術切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關知識了解醫(yī)師有無培訓，是否考核合格和授權有無培訓制度及落實情況查看手術預防性抗菌藥物選用是否規(guī)范有無監(jiān)管記錄科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六：人員培訓：查看近3年醫(yī)院感染培訓計劃隨機抽查其中一項內容考核培訓人員對培訓相關知識是否掌握追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核相關培訓資料。追蹤檢查之七：環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等詢問清潔人員相關知識了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等追查科室相關措施的落實醫(yī)院有無相應的制度和培訓。追蹤檢查之八：SSI預防與控制：隨機選取正在手術的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術室護士SSI預防與控制相關知識及崗位職責的掌握及落實情況了解醫(yī)院有無培訓，是否有培訓效果考核查看科室培訓記錄追查相關制度的落實情況查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。追蹤檢查之九：醫(yī)用耗材、消毒隔離產品管理：隨機抽取手術室或導管室等使用中醫(yī)用耗材、消毒隔離產品查物資設備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況醫(yī)院感染管理科審核記錄、質量驗證物資設備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料使用科室保管、使用、無害化處置情況。追蹤檢查之十：職業(yè)暴露防護：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科醫(yī)護人員操作時防護用品使用情況考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握追查醫(yī)院有無相應的制度和培訓考核相關培訓資料有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之十一：外來器械管理：隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD登記在CSSD清洗消毒包裝滅菌等全過程抽考護理人員相關制度的知曉率CSSD執(zhí)行情況。追蹤檢查之十二：呼吸機等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識防控措施的落實職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。追蹤檢查之十三：醫(yī)院感染相關醫(yī)患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單選擇與醫(yī)院感染有關的賠付病例詢問管理