急性中毒診斷與治療中國專家共識

.,急性中毒診斷與治療中國專家共識,.,本共識執(zhí)筆專家（按姓名拼音順序）：黎敏、李超乾、盧中秋、宋維、田英平、楊立山、張勁松、張新超、趙敏、趙曉東、褚沛、周榮斌發(fā)布時(shí)間：2016-11-04發(fā)布機(jī)構(gòu)：中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會(CHINESECOLLEGEOFEMERGENCYPHYSICAN來源：中華急診醫(yī)學(xué)雜志2016，25(11):1361-1375.,.,急性中毒是指人體在短時(shí)間內(nèi)接觸毒物或超過中毒量的藥物后，機(jī)體產(chǎn)生的一系列病理生理變化及其臨床表現(xiàn)。急性中毒病情復(fù)雜、變化急驟；嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能的障礙或衰竭甚至危及患者生命。,.,損傷和中毒是繼惡性腫瘤、腦血管疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病后的第五大死亡原因，占總病死率的10.7%。急性中毒男女比例為1：1.31，女性中毒例數(shù)明顯高于男性。急性中毒患者年齡集中在2029歲和3039歲，尤其是2029歲，占40.28%。自殺是急性中毒的重要原因急性中毒的毒種主要有藥物、乙醇、一氧化碳、食物、農(nóng)藥、鼠藥6大類；乙醇作為單項(xiàng)毒種在中毒物質(zhì)中占第一位。急性中毒病死率為1.09%7.34%，其中農(nóng)藥中毒占急性中毒死亡的40.44%，農(nóng)藥中毒種類主要是有機(jī)磷農(nóng)藥和百草枯，百草枯中毒病死率為50%70%。,流行病學(xué),陳興，侯天文，例瑋，等.我國急性中毒流行病學(xué)現(xiàn)狀分析【J】.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14（15）：2374-2376DOI：10.3696、j.jssn1006-2084.2008.15.045.,中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.急性百草枯中毒診治專家共識(2013).J.中國急救醫(yī)學(xué),2013.33(6):484-489DOI:10.3969/j.jssn.1002-1949.2013.6.002,.,急性中毒綜合征,.,特殊中毒特征,陣攣性驚厥、癲癇發(fā)作農(nóng)藥：毒鼠強(qiáng)、有機(jī)氯殺蟲劑、有機(jī)氟農(nóng)藥、擬除蟲菊酯、二甲四氯、煙堿醫(yī)用藥物：異煙肼、中樞興奮劑、氨茶堿、阿托品和乙胺嘧啶植物毒物：馬錢子、白果、馬桑和莽草子,.,（嘔吐物或洗胃液顏色異常）,特殊中毒特征,.,特殊中毒特征,（尿色異常）,.,特殊中毒特征,（皮膚顏色異常）,.,特殊中毒特征,（特殊氣味）,.,中毒急救,救治原則：（）迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的毒物；（）迅速判斷患者的生命體征，及時(shí)處理威脅生命的情況；（）促進(jìn)吸收入血毒物清除（）解毒藥物應(yīng)用；（）對癥治療與并發(fā)癥處理；（）器官功能支持與重癥管理。,.,1、院前急救,防護(hù)措施參與現(xiàn)場救援的人員必須采取符合要求的個(gè)體防護(hù)措施，確保自身安全。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照現(xiàn)場分區(qū)和警示標(biāo)識，在冷區(qū)救治患者。脫離染毒環(huán)境群體中毒救治現(xiàn)場檢傷時(shí)一般將中毒患者分為四類，分別用紅、黃、綠、黑四種顏色表示。紅色：必須緊急處理的危重癥患者，優(yōu)先處置；黃色：可延遲處理的重癥患者，次優(yōu)先處置；綠色：輕癥患者或可能受到傷害的人群，現(xiàn)場可不處置；黑色：瀕死或死亡患者，暫不處置?，F(xiàn)場急救對于心搏停止患者，立即進(jìn)行現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)；對于存在呼吸道梗阻的患者，立即清理呼吸道，開放氣道，必要時(shí)建立人工氣道通氣。盡快明確接觸毒物的名稱、理化性質(zhì)和狀態(tài)、接觸時(shí)間、吸收量和方式。現(xiàn)場救治有條件時(shí)，應(yīng)根據(jù)中毒的類型，盡早給予相應(yīng)的特效解毒劑。積極的對癥支持治療，保持呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，必要時(shí)氣管插管減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn),.,2、院內(nèi)救治,清除未被吸收的毒物方法:根據(jù)毒物進(jìn)入途徑不同采用相應(yīng)的清除方法。清除經(jīng)口消化道未被吸收的毒物方法1、催吐2、洗胃3、吸附劑4、導(dǎo)瀉5、全腸灌洗6、灌腸,.,1、催吐,對于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考慮作為清除毒物方法之一，尤其是小兒中毒患者，但對大多數(shù)中毒患者來說，目前不建議使用催吐，催吐前需注意嚴(yán)格把握禁忌證，包括：昏迷（有吸入氣管的危險(xiǎn)）；驚厥（有加重病情的危險(xiǎn)）；食入腐蝕性毒物（有消化道穿孔、出血的危險(xiǎn)）；休克、嚴(yán)重心臟病、肺水腫、主動(dòng)脈瘤；最近有上消化道出血或食管胃底靜脈曲張病史；孕婦,AmericanAcademyofClinicalToxicologyandEuropeanAssociationofPoisonsCentersandClinicalToxicologistsPositionPaper：IpecacSyrupJ.JToxiclClinToxicl.2004.42：133-143.,KrenzelokEP，McGuiganM.LheurP.etal.Positionstatement：IpecacSyrupJ.JToxiclClinToxicl，1997，35(7)：699-709,.,2、洗胃,洗胃可導(dǎo)致較多并發(fā)癥（包括吸入性肺炎、心律失常、胃腸道穿孔等）。相關(guān)研究結(jié)果顯示洗胃能降低急性（尤其是重度）中毒患者的病死率，同時(shí)也建議對此結(jié)果做進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)研究。建議洗胃的原則為愈早愈好，一般建議在服毒后1h內(nèi)洗胃但對某些毒物或有胃排空障礙的中毒患者也可延長至46h。對無特效解毒治療的急性重度中毒，如患者就診時(shí)即已超過6h，酌情仍可考慮洗胃。對于農(nóng)藥中毒，例如有機(jī)磷、百草枯等要積極；而對于藥物過量，洗胃則要趨向于保守。,.,經(jīng)口服中毒，尤其是中、重度中毒。無洗胃禁忌證。,口服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他腐蝕劑者食道與胃出血、穿孔者，如食道靜脈曲張、近期胃腸外科手術(shù)等。,適應(yīng)證,禁忌證,.,洗胃并發(fā)癥,吸入性肺炎急性胃擴(kuò)張胃穿孔上消化道出血窒息急性水中毒呼吸心搏驟停虛脫及寒冷反應(yīng)中毒加劇,.,洗胃前以及洗胃的注意事項(xiàng),充分評估洗胃獲益與風(fēng)險(xiǎn)。征得患者或患者家屬同意，病方能理解并予以配合。若患者昏迷，需在洗胃前先放置氣管插管以保護(hù)呼吸道洗胃全程對患者實(shí)行生命體征監(jiān)護(hù)洗胃前應(yīng)檢查生命體征，如有缺氧或呼吸道分泌物過多，應(yīng)先吸取痰液、保持呼吸道通暢，再行胃管洗胃。在插入胃管過程中如遇患者劇烈嗆咳、呼吸困難、面色發(fā)紺，應(yīng)立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免誤入氣管。洗胃液的溫度一般為35左右，洗胃液總量視毒物酌情應(yīng)用；每次灌入量一般為300500，并視患者體質(zhì)量予以調(diào)整。注重每次灌入量與吸出量的基本平衡,.,結(jié)束洗胃應(yīng)滿足下述條件之一洗胃的胃液已轉(zhuǎn)為清亮。患者的生命體征出現(xiàn)明顯異常變化。,BensonBE，HoppuK，TroutmanWG，etal.Positionpaperupdate：gastriclavageforgastrointestinaldecontaminationJ.ClinToxicl(Phila)，2013,51(3)，140-146.DOI：10.3109/15563650.2013.770154,LiY，TseML，GawarammanaI，etal.SystematicreviewofcontrolledclinicaltrialsofgastriclavageinacuteorganophosphoruspesticidepoisoningJ.ClinToxicl(Phila)2009,47(3),179-192.DOI：10.1080/15563650701846262,.,3、吸附劑,活性炭是一種安全有效、能夠減少毒物從胃腸道吸收入血的清除劑。對于腐蝕性毒物及部分重金屬，可口服雞蛋清保護(hù)胃黏膜，減少或延緩毒物吸收。國外文獻(xiàn)報(bào)道，服毒小于1h給予活性炭治療有意義腸梗阻是活性炭治療的禁忌證，不被吸附的藥毒物：強(qiáng)酸強(qiáng)堿鋰碘氰化物鐵硫酸鐵硼鉀酒精甘露醇等成人50-100g加入300-500ml溫水中，小兒25-50g加入10-20ml/kg的生理鹽水口服或經(jīng)口灌胃,.,4、導(dǎo)瀉,導(dǎo)瀉也為目前常用清除毒物的方法之一。不推薦單獨(dú)使用導(dǎo)瀉藥物清除急性中毒患者的腸道。常用導(dǎo)瀉藥有甘露醇、山梨醇、硫酸鎂、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等。推薦：活性炭+導(dǎo)瀉劑的給予方式,.,口服中毒患者。在洗胃或（和）灌入吸附劑后使用導(dǎo)瀉藥物。,小腸梗阻或穿孔。近期腸道手術(shù)。低血容量性低血壓。腐蝕性物質(zhì)中毒。,適應(yīng)證,禁忌證,.,5、全腸灌洗,全腸灌洗是一種相對較新的胃腸道毒物清除方法；尤其用于口服重金屬中毒、緩釋藥物、腸溶藥物中毒以及消化道藏毒品者。聚乙二醇不被吸收也不會造成患者水和電解質(zhì)的紊亂。研究報(bào)道顯示全腸灌洗可通過促使大便快速排出而減少毒物在體內(nèi)的吸收。,.,6、灌腸,經(jīng)導(dǎo)瀉或全腸灌洗仍無排便，可以灌腸。視患者病情及是否排便，可予多次灌腸。,.,毒物吸收入血液后促進(jìn)毒物排泄的主要方法,強(qiáng)化利尿改變尿液酸堿度血液凈化,.,血液凈化,.,.,毒（藥）物或其代謝產(chǎn)物能被血液透析、血液濾過、血液灌流、血漿置換排出體外者；中毒劑量大，毒（藥）物毒性強(qiáng)；攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物，病情迅速進(jìn)展，危及生命；中毒后合并內(nèi)環(huán)境紊亂或急性腎功能障礙或多個(gè)器官功能不全或衰竭；毒物進(jìn)入體內(nèi)有延遲效應(yīng)，較長時(shí)間滯留體內(nèi)引起損傷,嚴(yán)重心功能不全者嚴(yán)重貧血或出血者高血壓患者收縮壓大于220mmHg（1mmHg0.1333KPa）血管活性藥難以糾正的嚴(yán)重休克。,適應(yīng)證,相對禁忌證,.,氧氣療法,氧氣療法個(gè)別毒物中毒除外如百草枯中毒常規(guī)吸氧會加重病情，除非出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭或。高壓氧療法適應(yīng)證：各種原因所致全身或局部缺血缺氧性疾病及其相關(guān)病損，如CO中毒絕對適應(yīng)證。禁忌證：未經(jīng)控制內(nèi)出血（尤其顱內(nèi)出血）、嚴(yán)重休克、氣胸、嚴(yán)重肺氣腫、精神失常等。,.,常見特殊解毒藥物,阿托品鹽酸戊乙奎醚（長托寧）膽堿酯酶復(fù)能劑納洛酮:阿片類氟馬西尼：苯二氮卓類奧曲肽：磺脲類抗蛇毒血清及蛇藥魚精蛋白等:肝素過量,.,對癥治療與并發(fā)癥處理,中毒性腦病低血壓與休克吸入性肺炎中毒性肺損傷中毒性肝損傷中毒性腎損傷中毒性心肌損傷與心律失常水、電解質(zhì)與酸堿失衡,.,急性中毒重癥管理,.,1、入住中毒治療或的標(biāo)準(zhǔn),對于急性中毒患者入住，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以下各項(xiàng)可以借鑒（）呼吸衰竭或需要?dú)夤懿骞?；（）意識改變，如昏迷、反應(yīng)遲鈍或譫妄或癲癇發(fā)作；（）急性心功能不全；（）休克；（）嚴(yán)重心律失常；（）急性肝腎功不全；（）中毒嚴(yán)重度評分（PSS)為重度中毒；（）其他危及或潛在危及生命的情況。,BrettAS，RothschildN，GrayR，etal.Predictingtheclinicalcourseinintentionaldrugoverdose：implicationsfortheuseoftheintensivecareunitJ.ArchInternMed.1987.147.133-137.DOI：10.1001/archinte147.1.133,.,2、心臟呼吸驟停,在我國有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是導(dǎo)致心臟呼吸驟停的常見病因。急性中毒患者一旦出現(xiàn)心臟呼吸驟停即刻開始心肺腦復(fù)蘇，參照2015年心肺復(fù)蘇與心血管急救指南。超長時(shí)間心肺復(fù)蘇與即刻解毒藥的應(yīng)用以及延續(xù)生命支持（PLS）是急性中毒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。,GBZ78-2010職業(yè)性急性化學(xué)源性猝死診斷標(biāo)準(zhǔn)北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2010,.,3、中毒性心力衰竭,多見于蒽環(huán)類藥物（如放線菌素、柔紅霉素、阿霉素等）、銻、鈷、可卡因、乙醇、洋地黃、氨茶堿等治療上主要為去除毒（藥）物對心肌的毒性作用，保護(hù)心肌，改善心臟功能等。嚴(yán)重泵功能衰竭者可采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和體外膜肺氧合等心臟輔助裝置進(jìn)行支持治療,.,4、中毒性呼吸衰竭,呼吸中樞抑制呼吸肌麻痹窒息性氣體中毒致中樞性的呼吸衰竭呼吸道梗阻肺組織損傷中毒患者伴有嚴(yán)重嘔吐可導(dǎo)致吸入性肺炎，重者可致呼吸衰竭,現(xiàn)場復(fù)蘇，在脫離中毒環(huán)境后立即現(xiàn)場復(fù)蘇保持呼吸道暢，病情需要應(yīng)及時(shí)建立人工氣道氧療呼吸興奮劑的使用ARDS的治療抗感染治療,機(jī)制,治療,.,5、中毒性腎功能衰竭,主要病變?yōu)榧毙阅I小管壞死和腎小管堵塞。中毒后的全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙綜合征也可加重腎功能衰竭。需要時(shí)應(yīng)盡早行血液凈化治療。,.,6、中毒性肝功能衰竭,抗氧化劑的應(yīng)用支持療法解毒藥物使用盡早行血液凈化及人工肝治療可以取得較好的療效，對于嚴(yán)重肝功能衰竭，治療無效者可考慮肝移植治療。,.,7、彌散性血管內(nèi)凝血,常見于生物毒素