《股骨頭缺血性壞死》PPT課件.ppt

歡迎大家！,股骨頭缺血性壞死,沈陽(yáng)市骨科醫(yī)院鄔波,概念：,由于各種不同原因?qū)е鹿晒穷^血供障礙，使部分或全部股骨頭出現(xiàn)缺血性壞死的病理現(xiàn)象。（FHN）,研究歷史：,1829年1842年法國(guó)JeanCruveilheir研究血管損傷后股骨頭變形。1907年Axhausen首先描述了股骨頭無菌性壞死。1910年Legg、Calve、Perthes報(bào)道了兒童股骨頭骨骺缺血性壞死。,1936年Freund描述了雙側(cè)特發(fā)性股骨頭缺血性壞死。1934年1947年P(guān)hemister研究了發(fā)病原因，發(fā)病機(jī)制及治療。1970年以后，現(xiàn)代研究規(guī)范了理論。,研究歷史：,名稱經(jīng)歷：,無菌性壞死。無血管性壞死。缺血性壞死。,髖關(guān)節(jié)解剖,髂前下棘,髂骨韌帶,恥骨韌帶,粗隆間線,小粗隆,股骨頭頸的血液供應(yīng)：,旋股內(nèi)側(cè)A旋股外側(cè)A閉孔A臀上A臀下A第一穿A,由上述六組血管構(gòu)成：,后上支持帶下血管后下支持帶下血管前側(cè)支持帶下血管基底動(dòng)脈環(huán)圓韌帶血管股骨滋養(yǎng)血管,病因：,損傷性股骨頭缺血性壞死非損傷性股骨頭缺血性壞死,創(chuàng)傷性股骨頭壞死：,原因：股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)脫位轉(zhuǎn)子間骨折股骨頭骨骺滑脫先天性髖關(guān)節(jié)脫位,非損傷性股骨頭壞死又分為：,減壓病（潛水?。└哐┦习Y鐮狀細(xì)胞病柯興綜合征和甲狀腺機(jī)能減退軟骨病、慢性腎病、褐黃病,腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)或外源性皮質(zhì)醇增加酗酒氟、鐳中毒、輻射病血管炎、痛風(fēng)、高血脂癥等,發(fā)病機(jī)制：,靜脈血流停滯骨室內(nèi)壓力增加高脂血或脂栓,病理：,股骨頸骨折股骨頭壞死股骨頸骨折后骨壞死的方式血管再生方式股骨頭血供與壞死的方式之間的關(guān)系內(nèi)固定對(duì)壞死和血管再生的影響,創(chuàng)傷性,病理：,骨壞死與骨折愈合晚期股骨頭塌陷塌陷股骨頭的血管再生方式關(guān)節(jié)軟骨的變化,創(chuàng)傷性,激素性股骨頭壞死：,病理：脂肪代謝紊亂高脂血癥細(xì)胞脂肪變性脂肪栓塞骨髓內(nèi)壓力升高血管內(nèi)凝血骨質(zhì)疏松,乙醇性股骨頭壞死：,病理：脂肪肝、高脂血癥脂肪栓塞脂質(zhì)代謝紊亂骨組織強(qiáng)度下降其它因素,股骨頭缺血性壞死的臨床表現(xiàn)：,癥狀與體征：疼痛、活動(dòng)受限、跛行、局部壓痛、Thomas癥（+）、Fabere癥（+）、Allis癥（+）、Trendelenburg癥（+）、Ober癥（+）、患肢短縮、肌肉萎縮。,X線檢查：骨質(zhì)疏松、囊腔和硬化混合存在、新月征、股骨頭節(jié)段性扁平及塌陷，死骨形成、髖臼骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙窄或消失、半脫位等。,臨床表現(xiàn)：,Ficat分期,期：Silenthip期：無臨床癥狀骨質(zhì)疏松MR有異常期：疼痛活動(dòng)受限硬化與疏松可見死骨期：“新月癥”關(guān)節(jié)面塌陷期：股骨頭塌陷關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)退變,面積儀,測(cè)量新月癥的長(zhǎng)度并計(jì)算其占整個(gè)關(guān)節(jié)面長(zhǎng)度的百分比,測(cè)量塌陷程度,面積儀,股骨頭壞死區(qū)占整個(gè)股骨頭的面積百分比測(cè)定方法,股骨頭缺血性壞死塌陷預(yù)測(cè)：,發(fā)生時(shí)間：15年釘痕：提前17個(gè)月疼痛：提前13個(gè)月股骨頭高度遞減，12個(gè)月左右硬化透明帶：提前10.7個(gè)月,診斷：癥狀和體征、影像學(xué)檢查、髓芯病理檢查、骨組織內(nèi)壓測(cè)定、髖關(guān)節(jié)鏡檢查、骨內(nèi)靜脈造影、數(shù)字圖像分析,鑒別疾?。?髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎,鑒別診斷：,骨性關(guān)節(jié)炎：病史、病理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：年齡、全身癥狀、并發(fā)癥、化驗(yàn)檢查、病理髖關(guān)節(jié)結(jié)核：全身癥狀、化驗(yàn)、X光、病理化膿性關(guān)節(jié)炎：全身癥狀、化驗(yàn)、X光、病理強(qiáng)直性脊柱炎：脊柱癥狀、化驗(yàn)、X光,治療：,非手術(shù)治療：限制負(fù)重藥物治療電刺激治療,手術(shù)治療：,手術(shù)入路,1、前側(cè)入路2、前外側(cè)入路3、外側(cè)入路4、后外側(cè)入路5、后側(cè)入路6、內(nèi)側(cè)入路,術(shù)式：,髓芯減壓術(shù)：適用于、期股骨頭壞死植骨術(shù)：適用于、期股骨頭壞死帶蒂骨移植術(shù)：適于、期股骨頭壞死，不適于截骨術(shù)者血管束植入術(shù)：適用于、期股骨頭壞死,截骨術(shù)：適用于期股骨頭壞死關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于期股骨頭壞死關(guān)節(jié)融合術(shù)：?jiǎn)误y3年以上對(duì)側(cè)未侵及或一側(cè)換髖已成功者介入治療髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松解術(shù),術(shù)式：,髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松解術(shù),股骨頸骨折繼發(fā)股骨頭缺血性壞死，老年病人因髖不穩(wěn)而疼痛，骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)無異常，關(guān)節(jié)囊無鈣化，髖關(guān)節(jié)屈曲不小于50。手術(shù)目的是切斷囊外部分?jǐn)伩s的肌肉以減低關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力。介入治療股骨頭缺血性壞死、期,中心減壓,人工股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)癥,1、65歲以上老年人。2、股骨頭粉碎骨折。3、股骨頸骨折復(fù)位失敗。4、多種原因所致的股骨頭缺血性壞死。5、股骨頸良性腫瘤。6、轉(zhuǎn)移性腫瘤。,髖關(guān)節(jié)感染、骨髓炎病人。,絕對(duì)禁忌癥,相對(duì)禁忌癥,1、病人年紀(jì)較輕。2、髖臼破壞嚴(yán)重或已有嚴(yán)重退行病變。3、心、肺等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾患，病人不能耐受手術(shù)。,全髖置換適應(yīng)征：,1、60歲以上。2、股骨頸陳舊性骨折。3、股骨頭缺血性壞死。4、骨性關(guān)節(jié)炎。,全髖置換適應(yīng)征：,5、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎。6、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直。7、髖關(guān)節(jié)脫位。8、腫瘤。9、關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗,人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)的適應(yīng)征,一、假體松動(dòng)引起髖部疼痛二、假體柄折斷三、假體脫位、手法復(fù)位失敗四、假體造成髖臼磨損產(chǎn)生中心性脫位伴有疼痛,骨水泥使用原則,1、骨床大于假體，骨水泥均勻分布；2、厚度3毫米；3、骨面粗干；4、使用時(shí)間；5、固化時(shí)間；,無骨水泥型人工關(guān)節(jié)使用原則,目的是初期固定和永久固定1、配套器械2、無級(jí)增長(zhǎng),骨水泥與非骨水泥的選擇,70歲以上壽命15年左右采用骨水泥60歲以下壽命25年以上采用非水泥或雜交式,股骨假體安裝標(biāo)準(zhǔn),1、股骨距的高度：截除股骨頭頸后股骨距應(yīng)根據(jù)假體的要求保留11.5cm。2、股骨假體柄的軸線與股骨干軸線應(yīng)重合一致。3、股骨假體保持5至10前傾角。4、股骨假體頭的中心應(yīng)于大粗隆頂點(diǎn)在同一水平。,髖臼假體安裝標(biāo)準(zhǔn),1、髖臼假體的底面應(yīng)于身體水平面相交為4010。2、髖臼假體沿身體縱軸向前旋轉(zhuǎn)（既前傾角）應(yīng)為1510。3、髖臼窩應(yīng)將假體包容，安裝后假體邊緣不應(yīng)裸露于髖臼窩之外。如有骨缺損使之裸露應(yīng)做相應(yīng)的骨修復(fù)。,手術(shù)技巧,切除大轉(zhuǎn)子滑囊仔細(xì)止血保持臀中肌完整保留前方關(guān)節(jié)囊保留髖臼橫韌帶盡量保留髖臼的軟骨下骨,不推薦髖臼骨面鑿孔骨水泥均勻厚度23mm髖臼假體位置：外傾4010前傾1510股骨距保留11.5cm，股骨假體515前傾反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)周圍，深筋膜淺層放負(fù)壓引流管,手術(shù)危險(xiǎn)性判斷,1、年齡65歲以上。2、體重45kg以下。3、紅細(xì)胞3.510*12次方/l以下。血紅蛋白在70%以下。4、肺活量男2000ml以下，女1000ml以下。5、時(shí)間肺活量第1末65%以下。,手術(shù)危險(xiǎn)性判斷,6、肝功能BSP（30）30%以上，GPT、GOT100u以上。7、尿糖陽(yáng)性。8、NPN40mg/dl，BUN20mg/dl以上。9、有脫水現(xiàn)象。10、血壓20Kpa以上，或13.3Kpa以下，心電圖異常。,判定標(biāo)準(zhǔn),1、最低危險(xiǎn)性0項(xiàng)2、低危險(xiǎn)性12項(xiàng)。3、中危險(xiǎn)性34項(xiàng)。4、高危險(xiǎn)性56項(xiàng)。5、極高危險(xiǎn)性7項(xiàng)以上。,并發(fā)癥,一、神經(jīng)、血管的損傷二、血腫三、出血四、疼痛五、雙下肢不等長(zhǎng)六、脫位和半脫位七、下肢靜脈血栓形成,并發(fā)癥,八、骨折九、假體柄變形和斷裂十、假體松動(dòng)十一、異位骨化十二、術(shù)后感染十三、大粗隆截骨不連及有關(guān)問題十四、骨溶解十五、其他并發(fā)癥,術(shù)后感染的易感因素：,1、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、老年、肥胖患者；2、長(zhǎng)期用激素或免疫抑制劑，免疫功能低下者；3、術(shù)區(qū)既往有感染及手術(shù)史，手術(shù)疤痕嚴(yán)重，局部有進(jìn)展性血管病變，牛皮癬者；,4、有牙齦炎、甲溝炎、足癬、皮膚潰瘍；5、長(zhǎng)期靜脈吸毒、艾滋病毒感染者；6、醫(yī)源因素：完全消毒不當(dāng)、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中損傷重、術(shù)后血腫、皮膚張力高等。,術(shù)后DVT危險(xiǎn)因素：,1、40歲以上2、靜脈血栓史3、手術(shù)前后制動(dòng),激素性股骨頭壞死的預(yù)防：,不應(yīng)濫用腎上腺皮質(zhì)激素類藥若應(yīng)用，應(yīng)短期、適量配合應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，VD、鈣劑、中藥等及時(shí)檢查及時(shí)治療凝血功能檢查,創(chuàng)傷性股骨頭壞死的預(yù)防：,年齡大于75歲應(yīng)做全髖置換術(shù)年齡在65歲至75歲之間可行全髖置換術(shù),乙醇性股骨頭壞死的預(yù)防：,Jones認(rèn)為，閾值為100%乙醇150L即每周用乙醇400ml。,住院標(biāo)準(zhǔn),急性，暴發(fā)型股骨頭壞死股骨頭出現(xiàn)斷裂帶，股骨頭有崩解破碎趨勢(shì)髖關(guān)節(jié)間隙窄，功能受限股骨頸骨折股骨頭壞死出現(xiàn)吸收塌陷股骨