規(guī)范化癌痛處理

癌痛規(guī)范化治療,內(nèi)容提要,癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀癌痛治療的基本原則WHO三階梯止痛原則癌痛治療的常見誤區(qū),世界衛(wèi)生組織的調(diào)查統(tǒng)計：全世界每年新發(fā)癌癥患者1000萬,該類患者中30%50%伴有不同程度的疼痛。中華醫(yī)學會麻醉學分會疼痛治療專業(yè)委員會公布我國700萬癌癥患者中有51%62%伴有不同程度的疼痛，其中30%是難以忍受的重度疼痛。合理有效地控制癌痛，成為癌癥治療的重要組成部分,癌痛癌癥患者普遍存在的癥狀,癌癥疼痛（CancerPain）,癌癥疼痛是指癌癥直接導致或癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛。癌癥疼痛常為慢性疼痛，是癌癥患者常見的癥狀。癌癥疼痛直接原因可以分為三大類:軀體疼痛：骨轉(zhuǎn)移內(nèi)臟疼痛：內(nèi)臟腫瘤侵犯、壓迫、牽拉及壓力升高引起疼痛神經(jīng)疼痛：如腫瘤侵犯至臂部、或腰部神經(jīng)叢所至疼痛,癌痛對癌癥患者的影響,癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛導致患者自殺的重要原因之一,WHO將嗎啡的用量做為衡量各國癌痛改善狀況的重要指標,美國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量,劑量單位：kg,摘自INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報告,我國阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量,劑量單位：kg,摘自INCB（國際麻醉品管制局）的2007年報告,“消除疼痛是患者的基本人權”,2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學者提出,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十屆國際疼痛大會上疼痛被列入第五大生命指征并達成共識。呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài),癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀癌痛治療的基本原則WHO三階梯止痛原則癌痛治療的常見誤區(qū),癌痛評估的原則,1、相信患者的主訴2、全面評估疼痛-評估的內(nèi)容3、動態(tài)評估疼痛,癌痛評估的內(nèi)容,1、疼痛原因及部位軀體疼痛：骨轉(zhuǎn)移內(nèi)臟疼痛：內(nèi)臟腫瘤侵犯、壓迫、牽拉及壓力升高引起疼痛神經(jīng)疼痛：如腫瘤侵犯至臂部、或腰部神經(jīng)叢所至疼痛2、疼痛性質(zhì)包括影響因素、既往止痛治療史3、疼痛程度評估的方法,疼痛評估的方法,評估疼痛以患者為主的原則“患者說痛就是痛，說有多痛就有多痛”,0.無疼痛2.有一點疼痛4.明顯疼痛6.疼痛很明顯8.疼痛嚴重10.劇烈疼痛,癌痛的治療,病因治療:1、手術治療2、放射治療3、化學治療4、介入治療,藥物鎮(zhèn)痛治療,1、藥物鎮(zhèn)痛治療是癌痛的主要治療方法。2、癌痛的理想控制需要遵循WHO三階梯止痛原則,WHO三階梯止痛原則,口服用藥口服、直腸、口腔黏膜按時用藥q8hq12h按階梯用藥個體化用藥不同劑型，劑量準確注意細節(jié),原則一:口服給藥,簡單，經(jīng)濟，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高便于劑量調(diào)整口服阿片類藥物時，吸收慢、特別是口服控釋嗎啡血藥濃度平穩(wěn)，峰值低，不產(chǎn)生欣快感，臨床不易產(chǎn)生成癮性和藥物依賴性,WHO呼吁癌痛治療不宜使用度冷丁,度冷丁的止痛強度僅為嗎啡的1/10長期使用,造成毒性代謝產(chǎn)物累積,嚴重產(chǎn)生癲癇抽搐發(fā)作.止痛時間短,只能維持4-6小時不按時給藥,患者癌痛不能完全緩解頻繁使用,可能導致過高血藥峰值,產(chǎn)生欣快感,造成精神依賴,美施康定與度冷丁針劑的血藥濃度圖,美施康定MSContins30mgq12h,有效血藥濃度,欣快感血藥濃度,哌替啶與嗎啡控釋片比較表,按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。要保證下一次用藥應在前一次用藥止痛效果消失前給予。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解除非在劑量滴定或處理爆發(fā)痛時，切忌按需給藥(prn.)醫(yī)囑,原則二、按時給藥,原則三：按階梯給藥.,根據(jù)病人的疼痛程度給予相應階梯的藥物，如果病人就診時已經(jīng)是重度疼痛，就應該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥。無需從一階梯開始-跨階梯治療。第一、第二階梯藥物在使用時，其鎮(zhèn)痛作用有一個最高極限，即有天花板效應。因此，在正規(guī)使用一、二階梯藥物后，如果疼痛不能控制，不應再加量、換用、聯(lián)用同一階梯的鎮(zhèn)痛藥物，應選擇更高階梯的鎮(zhèn)痛藥物。第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應”，如果常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加嗎啡劑量，直至完全控制疼痛為止，而不是幾種藥物輪換使用或增加另一個同類藥物。,切忌無計劃用藥及錯誤的處方搭配,嗎啡是最經(jīng)典的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，WHO推薦它為治療重度癌痛的金標準用藥歐洲姑息治療學會（EAPC）也推薦口服嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其它任何類的鎮(zhèn)痛藥物它是成本效益比最佳的鎮(zhèn)痛藥1,Ref:1，columbaQuigley,英國醫(yī)學雜志中文版，2006Feb;9(1):29-34,嗎啡中重度癌痛治療中的主力軍,原則四、劑量個體化成功控制癌痛的關鍵不同患者的痛閾和對麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個體間差異很大；同一個患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標準量；臨床要時刻根據(jù)病人的疼痛狀況增減、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量，凡是能夠疼痛緩解的劑量就是正確的劑量。,癌痛未理想控制的原因,阿片類藥物理想控制癌痛，要求：既要達到足夠的鎮(zhèn)痛劑量而又沒有不可接受的不良反應在用口服嗎啡治療的患者中有10-30%未達理想鎮(zhèn)痛原因：患者在緩解疼痛與副作用之間難以獲得滿意的平衡出現(xiàn)了不可接受的不良反應劑量不足前兩者的結合,J快速滴定-最低有效劑量,J常備速釋嗎啡解決病人的爆發(fā)痛,阿片類藥物的合理應用：個體化,J不良反應的處理,J配合必要的姑息治療,美施康定的劑量個體化方案,初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般1030mg開始，每12小時服藥1次。疼痛無緩解即行個體劑量滴定直到疼痛緩解TIME原則。如經(jīng)放、化療后疼痛減輕而需要減量時，按3050劑量遞減。,羥考酮（Oxycodone）是從阿片類生物堿蒂巴因內(nèi)提取合成的半合成阿片類藥物是阿片受體的純激動劑鎮(zhèn)痛療效確切可靠，被SFDA批準用于治療癌痛和非癌痛,鹽酸羥考酮控釋片奧施康定：,奧施康定即釋與控釋的雙重優(yōu)勢,小時,鹽酸羥考酮控釋片奧施康定：治療中至重度慢性疼痛的口服強阿片藥，覆蓋第二、三階梯，無天花板效應，無需中途換藥可以1小時內(nèi)快速起效，又可持續(xù)小時強效鎮(zhèn)痛對各種性質(zhì)癌痛和非癌性疼痛均有效（如：軀體痛，內(nèi)臟痛，神經(jīng)病理性疼痛）不良反應更少,每日兩次（q12h）疼痛評分5-6分者，起始劑量為10mg/12h疼痛評分7-10分者，起始劑量為20mg/12h,奧施康定的個體化方案,每日使用即釋藥物控制間斷性疼痛超過2次時,需要增加每次劑量當爆發(fā)痛發(fā)生時，應用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時控釋劑量的1/4-1/3如需增加劑量，按原來劑量25%-50%增加，無需增加次數(shù)每24小時調(diào)整劑量1次，每日使用即釋藥物控制爆發(fā)痛超過2次時,需要增加每次劑量,TIME原則,Elevate,Manage,Increase,Titrate,數(shù)字評分法的疼痛強度3或達到0；24小時內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)3；將嗎啡使用調(diào)整到最佳狀態(tài)的時間3天無痛睡眠-無痛休息-無痛活動,理想控制疼痛的標準是：三三原則,原則五：注意具體細節(jié),對于用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應。目的是要患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小。,不良反應的處理原則,首先應排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預防從小劑量用起合用對癥藥物，如緩瀉劑等恰當處理不良反應密切觀察病情變化：對少見的嚴重不良反應，要及時發(fā)現(xiàn)并處理改變給藥途徑,阿片類藥物治療的不良反應,不良反應發(fā)生率,74.6%,9.1%,1.8%,0%,41.8%,36.3%,便秘的處理原則,發(fā)生率80-100%，緩瀉劑使用原則：提前給予：緩瀉劑：麻仁潤腸丸、果導片、大黃蘇打、乳果糖、便乃通等。全程伴隨間斷沖擊：番瀉葉,惡心嘔吐的處理原則,處理原則：從小劑量開始,如使用美施康定推薦首次10mgq12h使用阿片類藥物前,提前給予止吐劑，推薦使用胃復安。對患者耐心解釋:30-50%患者開始兩三天可能有惡心嘔吐,但3-5天之后就會耐受,讓患者有心理準備用藥兩個星期之后的嚴重惡心嘔吐,應與美施康定等阿片類藥物無關.,尿滁留處理方法,流水誘導會陰部沖灌熱水膀胱區(qū)按摩留置導尿適量使用A1受體阻滯劑特拉唑嗪(高特靈)等藥物,過度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡小劑量開始，逐步增加劑量減少藥物劑量加用興奮劑咖啡因100200mgq6hpo濃茶必要時可經(jīng)靜脈緩慢推注納洛酮發(fā)生率50%，一段時間后可耐受,呼吸抑制,一般口服阿片藥很少發(fā)生口服給藥，必要時可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復蘇使用阿片拮抗劑納絡酮0.4mgNS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：8次/分）,WHO三階梯止痛方案的療效,可使90%的癌癥患者的疼痛得到有效緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以完全解除。,癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀癌痛治療的基本原則WHO三階梯止痛原則癌痛治療的常見誤區(qū),:,癌痛一個沉重的話題讓癌癥患者無疼痛一個急迫的目標三階梯止痛一個行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑一個可靠止痛的有力武器,癌痛治療的新進展情況,藥物治療,疼痛是癌癥患者特別是中晚期癌癥患者的主要癥狀，它比死亡更令患者恐懼和不安。疼痛對健康狀況、軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能等均可產(chǎn)生不同程度的影響，從而全面影響患者的生活質(zhì)量。在新近診斷的癌癥患者中，約有2530有不同程度的疼痛，晚期癌癥患者有疼痛發(fā)作者高達7080，約有30的患者臨終前的嚴重疼痛沒有得到有效緩解。因此，如何解決癌痛，提高癌癥患者的生活質(zhì)量成為臨床醫(yī)生關注的焦點。和慢性疼痛治療一樣，癌痛的治療可分為藥物治療和非藥物治療。,非藥物治療,部分癌痛患者的疼痛非常頑固，即使進行了三階梯的鎮(zhèn)痛，疼痛仍不能有效控制，還有部分患者因無法耐受阿片類藥物的副作用而不能按三階梯鎮(zhèn)痛方案進行有效的鎮(zhèn)痛，對這部分患者提倡使用第四階梯鎮(zhèn)痛有創(chuàng)治療。其主要包括神經(jīng)阻滯、電刺激治療、神經(jīng)外科手術治療及上面所述的可編程嗎啡泵植入技術。,1、神經(jīng)毀損,目前臨床上多用的是周圍神經(jīng)、神經(jīng)根、蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔神經(jīng)叢及腦垂體毀損。周圍神經(jīng)毀損多用于局限性癌痛，應用不同濃度的毀損藥物或射頻儀進行周圍神經(jīng)阻滯，可望獲得滿意效果。常用的神經(jīng)毀損主要包括：上頜神經(jīng)毀損、下頜神經(jīng)毀損、枕大神經(jīng)毀損、肩胛上神經(jīng)毀損等。主要副作用為穿刺注射部位腫脹、麻木及乏力。,神經(jīng)根毀損主要用于癌癥引起的軀干部位的疼痛。主要在頸、胸、腰椎椎間孔附近操作，多在X線引導下進行，由于化學毀損藥的擴散可能進入椎管，目前多采用射頻毀損。蛛網(wǎng)膜下隙神經(jīng)損毀主要用于癌癥引起的較為局限的軀體疼痛、鞍區(qū)疼痛。常用阻滯藥為酚甘油、無水乙醇。注射部位可為脊柱各個階段，把毀損藥注射到蛛網(wǎng)膜下間隙的腦脊液中，通過調(diào)節(jié)體位達到毀損脊神經(jīng)背根的目的。,腹腔神經(jīng)叢毀損主要用于腹腔臟器腫瘤引起的疼痛，并且用其他方法效果不佳者，效果最好的是治療胰腺癌引起的疼痛。另外，腦垂體破壞術通過將乙醇注入腦垂體從而激活垂體的疼痛抑制系統(tǒng)，主要用于癌廣泛轉(zhuǎn)移與擴散的疼痛，尤其是乳腺癌和前列腺癌。射頻毀損還可用于毀損脊髓中的傳導束如脊髓丘腦束及大腦中的一些核團來治療某些頑固性癌痛。,2、電刺激治療,脊髓電刺激（SCS），對普通疼痛治療效果不佳的神經(jīng)病理性和傷害感受性疼痛有特殊效果。SCS經(jīng)皮植入于硬膜外間隙，少數(shù)需切開椎板放置電極。SCS需住院進行幾天的測試，疼痛有效控制后可植入脈沖發(fā)生器持續(xù)刺激。SCS對于神經(jīng)病理性疼痛較傷害感受性疼痛效果好。大約80患者在測試階段效果良好，這樣可進一步植入永久電極，追蹤觀察研究表明，約70的神經(jīng)病理性疼痛患者置入永久電極后取得滿意效果。,此外尚有深部腦刺激（DBS）和運動皮層刺激等刺激方式，可用于痛性殘疾或其他各種手段治療無效的頑固性疼痛患者。先將測試電極通過立體定向植入導水管周圍灰質(zhì)和腦室周圍灰質(zhì)區(qū)或運動皮層，當影像學確定無顱內(nèi)出血、電極位置正確后，經(jīng)過幾天的測試，若疼痛緩解可植入脈沖發(fā)生器進行長期刺激。,3、神經(jīng)外科的手術治療,癌痛的神經(jīng)外科手術治療主要包括周圍神經(jīng)切斷術、背根神經(jīng)節(jié)切除術、背進入?yún)^(qū)毀損術、脊髓前外側(cè)柱切斷術、脊髓正中切開術、丘腦內(nèi)側(cè)毀損術、扣帶回毀損術、中腦毀損術及垂體摘除術等8。其中大多數(shù)術式，因為副作用過大目前很少使用。,目前背根入髓區(qū)毀損術使用較多，主要是破壞由背根分支外側(cè)部分和后外側(cè)束的興奮性內(nèi)側(cè)部分組成的痛覺傳導神經(jīng)纖維，同時部分保留背根入髓區(qū)中的抑制性神經(jīng)結構，并減弱感受痛性刺激傳入纖維的局部興奮性及抑制來源于脊髓網(wǎng)狀丘腦路徑的傷害性神經(jīng)沖動的感受。對惡性腫瘤引起的神經(jīng)源性疼痛效果較好，但可引起同側(cè)的感覺減退。,其他治療,1、癌腫的放射治療,有些癌痛則必須考慮包括放療在內(nèi)的特殊治療方法?？蓡为氂靡部膳浜嫌?。骨浸潤的癌痛較常見，對常見的乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌及骨髓瘤等的骨轉(zhuǎn)移瘤所致的疼痛緩解率可達80以上。骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生病理性骨折大多伴有疼痛，條件允許應行手術內(nèi)固定，術后局部再行放療。放療是頭頸部癌癥的主要根治方法，即使是相當晚期仍可采用大劑量放療，因為若不控制腫瘤的增長，癌瘤發(fā)展起來要比大劑量放療反應更為痛苦。,2、細胞水平的治療,目前細胞水平的疼痛治療主要有細胞植入治療和基因治療，但它們大多還處在動物實驗階段。細胞植入治療是將體外培養(yǎng)的自體細胞或細胞株移植入體內(nèi),通過類似生物微泵的作用讓這些移植細胞持續(xù)分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白調(diào)控因子、酶或信號轉(zhuǎn)導因子,從而增強抗痛蛋白的表達,達到鎮(zhèn)痛的效果。國外已將腎上