胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤鄭大一附院胃腸外科2016-06-20,目錄,流行病學(xué)臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,定義（Definition）,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是一類起源于胚胎的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞、具有神經(jīng)內(nèi)分泌標記物和可以產(chǎn)生多肽激素的腫瘤。,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,WHO2010年胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN)分類,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,WHO2010年胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,分級（Grading),TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,中文版病理共識,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET)的胚胎起源,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NET)的胚胎起源前腸腫瘤中腸腫瘤后腸腫瘤,8,1.ModlinIM,bergK,ChungDC,etal.LancetOncol.2008;9:61-72.2.ModlinIM,KiddM,LatichI,etal.Gastroenterology.2005;128:1717-1751.3.NCCN.In:PracticeGuidelinesinOncology.V.1.2008.February,2008.4.KlimstraDS,ModlinIM,AdsayNV,etal.AmJSurgPathol.2010;34:300-313.,前腸胸腺食道肺胃胰腺十二指腸,中腸闌尾空/回腸盲腸升結(jié)腸,后腸遠端大腸直腸,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要的腫瘤部位,*2000年美國人群每100,000人的年齡調(diào)整年發(fā)生率;來自SEER登記,消化系統(tǒng)(2.89)胰腺(0.32)肝臟(0.04)胃(0.30)十二指腸(0.19)空腸/回腸(0.67)盲腸(0.16)闌尾(0.15)結(jié)腸(0.20)直腸(0.86),主要的腫瘤部位2(每100,000人的發(fā)生率)*,RamageJK,DaviesAH,ArdillJ,etal.Gut.2005;54:iv1-iv16.YaoJC,HassanM,PhanA,etal.JClinOncol.2008;26:3063-3072.KufeDW,PollockRE,WeichselbaumRR,etal.eds.Holland-FreiCancerMedicine,6thed.Hamilton(ON):BCDecker;2003.,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病率,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,歐美國家近年來消化道各部位NET發(fā)病率,我國目前無全面的統(tǒng)計信息，2012年郭林杰等匯總1954年至2011年國內(nèi)發(fā)表的所有相關(guān)文獻，總結(jié)GEP-NETs共11671例，pNETs最為常見(5807例)，占49.8%;其次為直腸NENs(2835例)，占24.3%;闌尾NENs(1298例)，占11.1%;其他部位NENs所占比例均未超過10%，與日本數(shù)據(jù)類似。,轉(zhuǎn)移性NEN的發(fā)生率,LawrenceB,EndocrinolMetabClinNorthAm2011;40:118.,1973年-2007年GEPNEN,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,與惡性腫瘤相比，NET總體發(fā)病率迅速增長,6.00,600,來源:美國SEER數(shù)據(jù)庫.YaoJC,etal.JClinOncol.2008:26:3063-3072.,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,不同部位NET發(fā)病率的變化,YaoJC,etal.JClinOncol.2008;26:30633072.,從1975年到2004年發(fā)病率大約增加了5倍,13,發(fā)病率（每10萬人）,1.40,1973,年份,肺闌尾胃結(jié)腸小腸直腸盲腸胰腺,1975,1977,1979,1981,1983,1985,1987,1989,1991,1993,1995,1997,1999,2001,2003,NET,1.20,1.00,0.80,0.60,0.40,0.20,0,SEER=Surveillance,Epidemiology,andEndResults（監(jiān)測，流行病學(xué)和最終結(jié)果）,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,NET發(fā)病率增加的潛在原因,可能與以下因素有關(guān):過去的診斷和報告可能不規(guī)范診斷技術(shù)改進醫(yī)學(xué)界對NET認識提高,14,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,NET的臨床表現(xiàn),NET的臨床表現(xiàn)變化范圍較大NET根據(jù)是否具有激素分泌功能和有無出現(xiàn)激素引起的臨床癥狀，可以分為功能性和非功能性兩大類功能性NET能分泌有生物學(xué)活性的肽類和胺類胃泌素瘤胰島素瘤血管活性腸肽瘤胰高血糖素瘤類癌綜合征非功能性NET主要表現(xiàn)為腫瘤本身引起的非特異癥狀（腫瘤綜合征）多出現(xiàn)在疾病晚期表現(xiàn)為腹部腫塊、消瘦、乏力、黃疸、腹痛等。癥狀盡管不典型，但是能夠引起臨床重視。,15,VinikA,etal.Pancreas.2009Nov;38(8):876-89.,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,胃腸道各部位NET的臨床表現(xiàn),TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,胃腸道NET臨床表現(xiàn),診斷,血生化指標通用標記物：CgA,NSE特異性指標，如胃泌素，胰島素等影像學(xué)檢查常規(guī)影像學(xué)檢查特殊影像學(xué)檢查病理診斷常規(guī)病理檢查+免疫組織化學(xué)檢查,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,金標準,血清嗜鉻粒蛋白(ChromograninA,CgA）,意義：診斷:通過CgA診斷NEN的敏感性和特異性可達70-100%預(yù)后:CgA升高提示預(yù)后較差。評估療效:在治療過程中監(jiān)測血CgA動態(tài)變化更有意義。局限：使用PPI、腎功能或肝功能衰竭、慢性胃炎患者的CgA水平有假性升高的現(xiàn)象。生長抑素類似物（somatostatinanalogue，SSA）治療可以降低CgA水平。,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,結(jié)腸結(jié)腸鏡檢查,活檢,影像學(xué)檢查,19,ModlinIM,LatichI,ZikusokaM,KiddM,EickG,ChanAK.etal.JClinGastroenterol.2006;40:572-582.,胃內(nèi)窺鏡,活檢,EUS,胰腺SRS,CT,EUS/US,小腸PET,SRS,CT,US,直腸內(nèi)窺鏡,EUS,闌尾剖腹手術(shù),US/CT,肝SRS,PET,CT/MRI,十二指腸CT/MRI,EUS,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,胰尾部多血供占位伴鈣化,肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤,胰腺NET動脈期強化,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,生長抑素受體顯像(SRS),檢查和定位NET及轉(zhuǎn)移NET的分期隨訪患者評估復(fù)發(fā)情況篩查出轉(zhuǎn)移患者接受多肽受體放射性核素治療同時使用生長激素類似物會影響敏感度,BalonHR,etal.JNuclMed.2001;42(7):1134-1138.,21,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,68鎵標記生長抑素類似物的PET，較SRS以及其他檢測手段更為靈敏，對于NET的檢測具有很高的特異性。18F標記葡萄糖的PET-CT對于分化好的腫瘤敏感性低，但對于侵襲性強、分化差的NEC有一定診斷作用。,PET-CT,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,68GaPET-CTvsFDGPET-CT,68GaPET-CT,18FFDGPET-CT,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,24,2013版病理共識強調(diào)病理學(xué)形態(tài)特點、分化程度是診斷的基礎(chǔ)提示腫瘤來源，決定生物學(xué)行為和治療方案,病理診斷確診依據(jù),TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,手術(shù)根治性、局部切除（常見）介入治療射頻消融栓塞/化療性栓塞/放療性栓塞藥物治療化療生物療法生長抑素類似物（長效奧曲肽，蘭瑞肽）、IFN-分子靶向治療VEGF受體抑制劑（舒尼替尼）mTOR抑制劑（依維莫司）其它放射治療放療（骨、腦轉(zhuǎn)移）NET不敏感多肽受體放射性核素治療（PRRT,90Y-DOTATOC,177Lu-DOTATATE）,NET治療,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,以根治性手術(shù)為主的綜合治療,對于局限性腫瘤，手術(shù)切除原發(fā)灶并對區(qū)域淋巴結(jié)進行清掃是首選的根治性治療方法。對于進展期腫瘤，姑息性減瘤手術(shù)也可以達到降低瘤負荷，減輕與激素分泌相關(guān)的臨床癥狀或解除梗阻等并發(fā)癥的目的。術(shù)后輔助治療目前沒有證據(jù)表明，局限期NET能夠從任何輔助藥物治療中獲益，應(yīng)當定期隨訪。,手術(shù)治療及術(shù)后輔助,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,晚期NET治療,癥狀控制腫瘤控制,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,晚期NET治療癥狀控制,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,不同原發(fā)灶晚期NET抗腫瘤增殖治療選擇,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,不同原發(fā)部位的NEN生存期,30,YaoJC,etal.JClinOncol.2008;26:30633072.,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,胃腸道NEC預(yù)后,胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌癌預(yù)后差異較大，直徑小于2cm，腫瘤局限于粘膜和粘膜下層者，與良性腫瘤的預(yù)后相似；直徑大于2cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或遠處轉(zhuǎn)移者，預(yù)后較差；多灶或混合性類癌及小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的預(yù)后更差。,TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,思考？,1.神經(jīng)內(nèi)分泌癌為何更易發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？2.針對NEC這類特殊類型腫瘤