df的防治增城嚴勵教授.ppt

糖尿病足防治新進展,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院嚴勵,糖尿病足DiabeticFoot,指與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。輕者:足畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼胝重者:潰瘍、壞疽,高危足,足潰瘍和壞死,截肢和足潰瘍,糖尿病足的特點,糖尿病足發(fā)病率高糖尿病足危害性極大糖尿病足潰瘍和壞疽難治可防,糖尿病足的防治目標(biāo)應(yīng)以預(yù)防為主,糖尿病足的發(fā)病率高,每年約3%糖尿病人發(fā)生足潰瘍病程20年者50%發(fā)生糖尿病足糖尿病人住院的主要原因我國:約占所有住院糖尿病人的1020%,糖尿病足的危害性極大,醫(yī)療耗費巨大美國:足潰瘍和截肢=其他糖尿病并發(fā)癥花費總和我國:平均23萬元/例次,可高達20多萬致殘致死足感染和壞疽病人死亡的重要原因占非外傷性低位截肢的4060%,糖尿病足難治可防,難治足潰瘍平約需614周才能治愈復(fù)發(fā)率高:足潰瘍1、3、5年的復(fù)發(fā)率分別達44%、61%和70%可防80%足潰瘍、50%截肢是可以預(yù)防教育，多學(xué)科聯(lián)合防治,降低截肢率4385%,高危足足潰瘍截肢降低截肢足壞疽平面,糖尿病足的三層次防治目標(biāo),早期診斷和合理治療非常必要,我國糖尿病足的防治現(xiàn)狀,危害性認識不足、重視不夠?qū)ξ覈悄虿∽愕陌l(fā)病特點知之甚少至今仍無專業(yè)的糖尿病足療師和護理隊伍尚無完善的多學(xué)科足保健隊伍重治療,輕預(yù)防未建立適合我國國情的糖尿病足預(yù)(監(jiān))測和防治體系未建立糖尿病足的社區(qū)管理和防治網(wǎng)絡(luò),遠遠落后于發(fā)達國家,開展我國糖尿病足的流行病學(xué)調(diào)查,目前我國有關(guān)糖尿病足的研究：分散的、小樣本的治療報告至今國內(nèi)尚未見大樣本、系列研究更無前瞻性糖尿病足的預(yù)防研究報道明確糖尿病足的相關(guān)危險因素患病率我國糖尿病足的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和特點東西方的糖尿病人血管并發(fā)癥存在不同特點我國糖尿病足的情況與國外情況是否一致?我國南北方的氣候、生活和飲食習(xí)慣、衛(wèi)生條件等差異很大,故有無地域不同?,建立適合我國國情的糖尿病足預(yù)(監(jiān))測和防治體系,發(fā)達國家有完善的糖尿病足監(jiān)測和管理體系糖尿病足的預(yù)防作為糖尿病常規(guī)治療的重要部份,收到了很好的效果糖尿病足部潰瘍的發(fā)生率及截肢率的高低，不但是糖尿病防治水平的標(biāo)志，也是一個國家公共衛(wèi)生水平的標(biāo)志之一,組建多學(xué)科的糖尿病足防治隊伍,培養(yǎng)一批熟悉糖尿病足診治的專業(yè)醫(yī)生和護士使糖尿病足的臨床診治和防治研究規(guī)范化,組建多學(xué)科的糖尿病足防治隊伍,組建糖尿病足防治隊伍糖尿病專家糖尿病?？谱o士普通外科醫(yī)生血管和矯形外科醫(yī)生骨科醫(yī)生定期交流各自領(lǐng)域的進展共同討論決定疑難病例的處理,足部保健工作團隊,患者醫(yī)生足療師護士矯形外科醫(yī)生血管外科醫(yī)生鞋匠,建立糖尿病足的社區(qū)管理和防治網(wǎng)絡(luò),以高校附屬醫(yī)院或三甲醫(yī)院為中心完善糖尿病足的社區(qū)防治網(wǎng)絡(luò)建立中心醫(yī)院與基層醫(yī)院長期相互合作框架,建立糖尿病足的社區(qū)管理和防治網(wǎng)絡(luò),中心醫(yī)院負責(zé)所在區(qū)的各級醫(yī)院有關(guān)糖尿病足的防治人員的培訓(xùn)業(yè)務(wù)指導(dǎo)疑難病例的處理?；鶎俞t(yī)院定期派相關(guān)醫(yī)務(wù)人員到中心醫(yī)院相關(guān)科室進修學(xué)習(xí),中心醫(yī)院定期派專家到基層醫(yī)院查房進行病例討論學(xué)術(shù)講座手術(shù)等以不斷提高各級醫(yī)院的糖尿病足防治水平。建立相互轉(zhuǎn)診制度:在衛(wèi)生行政部門的支持下,開展相互轉(zhuǎn)診,即對急性期病情重或復(fù)雜診斷不明確基層醫(yī)院無條件進行手術(shù)的病人轉(zhuǎn)至中心醫(yī)院;對病情輕或穩(wěn)定恢復(fù)期診斷明確治療較簡單的病人由中心醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院進一步處理。,糖尿病足的規(guī)范化處理,建立糖尿病足工作室評估、診治、交流設(shè)施檔案檢查儀器治療儀器、工具、藥品,糖尿病足的規(guī)范化處理,糖尿病足?？谱o士培養(yǎng)傷口評估根據(jù)不同傷口、不同分期處理正確選用敷料,糖尿病足的規(guī)范化處理,規(guī)范化足潰瘍處理截肢率大大降低00-03年8.5%04-07年5.9%P0.05,提高了糖尿病足的整體防治水平改善病人生活質(zhì)量保護勞動力,患者80多歲多種并發(fā)癥嚴重足潰瘍,糖尿病足的防治,預(yù)防為主早期診斷早期治療綜合治療多學(xué)科合作,缺乏自我照顧的能力精神異常單獨生活社會地位較差,高血糖視力差神經(jīng)病變高齡肥胖失去活動能力,全身危險因素,糖尿病足的危險因素,周圍神經(jīng)病變感覺-運動行走異常關(guān)節(jié)僵硬動脈硬化足部動脈搏動消失間歇性跛行,潰瘍或截肢史足部畸形,如爪形趾,Charcot關(guān)節(jié)胼胝,趾甲異常局部水腫不合適的鞋，指甲及足部皮膚病變,糖尿病足的危險因素,局部危險因素,糖尿病足的主要危險因素,神經(jīng)病變是最重要的原因（78）63的潰瘍發(fā)生在神經(jīng)病變、畸形、創(chuàng)傷三聯(lián)癥缺血也是常見原因（35）,糖尿病足的主要危險因素,神經(jīng)病變失去自我保護機制損傷肌肉萎縮局部壓力潰瘍皮膚干燥,皸裂傷口感染,足生物力學(xué)異常是DM神經(jīng)病變的常見結(jié)果,并導(dǎo)致足底壓異常,保護性感覺喪失損傷運動神經(jīng)病變足畸形,步態(tài)異常,足和踝關(guān)節(jié)運動受限,胼胝生物力學(xué)改變前足（趾骨頭下）纖維脂肪墊前移,足底壓力升高是糖尿病足潰瘍的重要危險因素,足底壓力升高促潰瘍發(fā)生的機制,足底壓力最高處最早出現(xiàn)神經(jīng)性潰瘍直接破壞組織使足底毛細血管閉塞,組織缺血反復(fù)持續(xù)的機械壓力使組織發(fā)生無菌性自溶足壓力測定和步態(tài)分析可預(yù)測足潰瘍發(fā)生的危險性,并為矯形提供依據(jù),糖尿病足的主要危險因素,外周血管病變組織不能獲得足夠的氧及營養(yǎng)物質(zhì)排出代謝物治療藥物不能到達傷口能否愈合，是否需截肢，決定截肢平面的主要因素,糖尿病外周血管病變,更常見:比非DM高4倍發(fā)病年齡更小沒有性別差異進展快多節(jié)段發(fā)生病變病變發(fā)生在更遠端(髂動脈幾不發(fā)生),糖尿病外周血管病變,Fontaine分期第一階段：沒有臨床癥狀的阻塞性動脈病變第二階段:間歇性跛行第三階段:缺血性靜息痛第四階段:潰瘍或壞疽DM病人可有嚴重缺血卻無癥狀,糖尿病足的主要危險因素,感染白細胞功能受損易損傷感染易擴散DM者85%低位截肢與足部感染有關(guān)所需的治療時間大大延長,糖尿病足的分類和分級,分類：神經(jīng)性、缺血性、混合性分級：Wagner分級TEXAS大學(xué)糖尿病足分期分級法,糖尿病足的Wagner分級,分級臨床表現(xiàn)O級有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍1級表面潰瘍，臨床上無感染2級較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨感染3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級局限性壞疽(趾、足跟或前足背)5級全足壞疽,TEXAS大學(xué)糖尿病足分期分級法,分級分期1潰瘍史A無感染2表淺潰瘍B感染3深及肌腱C缺血4骨、關(guān)節(jié)D感染并缺血,糖尿病足相關(guān)檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查:是否仍存在保護性感覺10克尼龍絲：簡便易行，重復(fù)性好，花費少振動覺閾值檢測：閾值升高，提示感覺異常，半定量:biothaesiometer或128Hz音叉神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定：敏感指標(biāo)，價格貴,糖尿病足相關(guān)檢查,外周血管檢查觸診足背動脈搏動傳統(tǒng)方法，簡便、實用但不易標(biāo)準(zhǔn)化踝動脈-肱動脈血壓比值(ABI):正常值：1.01.4輕度缺血：0.9跛行中度缺血：0.50.7休息痛重度缺血：40mmHg:正常30mmHg:提示周圍血供不足20mmHg:預(yù)示傷口不能愈合,外周血管檢查,經(jīng)皮氧分壓測定(TcPO2),傷口的診斷預(yù)測傷口的愈合情況選擇需要進行血運重建的病人決定是否需要截肢決定截肢的水平面治療評價,經(jīng)皮氧分壓測定(TcPO2),外周血管檢查,超聲多普勒下肢血流檢測優(yōu)點:清晰顯示血管壁各層結(jié)構(gòu)病變定位和嚴重度判斷可提供血流動力的豐富信息簡便、可靠、重復(fù)Baur:判斷下肢動脈病變的敏感性91%,特異性85%,準(zhǔn)確率為89-97%,正常脛前動脈血流圖，血管內(nèi)血流信號充盈好，邊緣光滑(A)脛前動脈局部狹窄，血流信號呈斷續(xù)不規(guī)則填充（B）,彩色多普勒血流成像（CDFI）,CDU與DSA診斷ATA、PTA狹窄比較,DSA合計+-_Vs比值1.3115161.322628合計133144_敏感性75%,特異性92%準(zhǔn)確性86%陽性和陰性預(yù)測值分別為85%和86%,下肢血運判斷,螺旋CT血管造影(SCTA)三維立體血管圖象顯示與病人身體長軸平行血管尤其有價值操作簡單、安全、無創(chuàng)、分辨率高部份替代血管造影磁共振血管造影(MRA)發(fā)現(xiàn)血管狹窄敏感性和特異性高不需造影劑,外周血管檢查,數(shù)字減影血管造影:“金指標(biāo)”可清楚了解下肢血管閉塞程度、部位但為創(chuàng)傷性、費用高、且需特殊設(shè)備,如何及時發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變？,早期發(fā)現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)：腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時加重。出現(xiàn)傷口時，經(jīng)久難愈。相關(guān)的臨床檢查：足部血管搏動的觸診非創(chuàng)傷性血管檢查創(chuàng)傷性血管檢查,足踩在底板上或鞋子里，足所受的壓力與底板和鞋子是相等的足底壓力檢測:壓力傳感器信號軟件系統(tǒng)計算足各部位壓力大小,足底壓力的檢測,足底壓力的檢測方法,平板式足底壓力檢測儀:靜態(tài)和動態(tài)比利時Rsscan公司FootscanMat美國Tekscan公司的MatScan德國Novel公司emed-AT25內(nèi)置鞋墊式足底壓檢測儀:靜態(tài)和動態(tài)比利時Rsscan公司FootscanInsole美國Tekscan公司F-scan德國Novel公司pedar-X,操作圖,操作圖,DM病人,正常人,糖尿病足的治療,內(nèi)科治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的處理糖尿病周圍血管病變的處理嚴格控制血糖、血脂、血壓嚴格控制感染支持治療,促進傷口愈合的措施,主要措施控制感染嚴重血供障礙者需血管重建嚴格的血糖控制減壓維持傷口愈合所需的濕潤環(huán)境,輔助措施人工組織生長因子高壓氧真空輔助治療,糖尿病足部潰瘍的感染,細菌:34%葡萄球菌34%鏈球菌27%腸球菌35%陰性桿菌3247%厭氧菌臨床感染(紅、腫、皮溫),糖尿病足部潰瘍的感染,盡可能使血糖達到或接近正常骨髓炎和深部膿腫者,需住院治療加強抗感染治療,采用三聯(lián)抗生素治療法藥物敏感試驗選用合適的抗生素原則:未知病原菌時使用廣譜抗生素己知菌時用敏感抗生素,糖尿病足潰瘍的感染,探針探查如發(fā)現(xiàn)竇道,探及骨組織,考慮骨髓炎取潰瘍底部的標(biāo)本作細菌培養(yǎng)（需氧菌厭氧菌）X平片發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)有氣體深部感染平片上見到骨組織被侵蝕骨髓炎,糖尿病足潰瘍的感染,表淺感染口服廣譜抗生素，持續(xù)數(shù)周深部感染,開始時應(yīng)靜脈給藥,以后再口服維持用藥數(shù)周（最長達周）結(jié)合系列片來了解治療的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。治療時間:據(jù)臨床征象,血沉,外周血象,微生物檢查,有骨髓炎需數(shù)月,神經(jīng)性足潰瘍的處理,適當(dāng)?shù)闹委煟?0%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病變造成的壓力通過特殊的矯形鞋子或足的矯形器達到改變患者足壓力:治療性鞋襪,矯形鞋墊或鞋,接觸性支具,拐杖,輪椅神經(jīng)營養(yǎng)藥物,高足底壓182例糖尿病護足鞋(90例)普通鞋(92例)護足鞋明顯降低高足壓,治療性或保護性鞋襪,減輕局部壓力.,半鞋,Aircast氣囊鞋,全接觸管型固定,缺血性糖尿病足潰瘍的治療,內(nèi)科保守治療往往不能治愈慢性下肢缺血血管病變較輕:抗血小板藥物擴血管藥:PGE,活血化瘀藥(參脈)外科或介入治療,糖尿病足的外科治療,急性缺血,擇期:動脈重建,血管重建術(shù),血管病變嚴重者、早期、未出現(xiàn)潰瘍時可避免截肢血管搭橋術(shù)動脈內(nèi)膜切除術(shù)經(jīng)皮血管腔成形術(shù)血管內(nèi)支架自身單個核細胞(干細胞),高壓氧治療,作用:提高新生血管化生增加膠原合成提高中性粒細胞的殺菌作用促進血小板源性因子合成(促傷口愈合)適應(yīng)癥:2級以上較嚴重的潰瘍,截肢術(shù),廣泛嚴重血管病變者術(shù)前行血管造影以決定截肢平面術(shù)后加強足部護理和阿司匹林的應(yīng)用,覆蓋敷料,作用:保持傷口愈合的理想環(huán)境減少感染的危險防止傷口進一步受損分類:保濕型、吸濕型選擇:傷口評估(潰瘍分期、面積大小、滲出多少、是否合并感染),傷口愈合過程,黑期(壞死期):創(chuàng)沿處皮膚基底細胞膠原蛋白酶溶解壞死組織黃期(炎癥滲出期):清理修復(fù)傷口表面,為修復(fù)作準(zhǔn)備紅期(肉芽生長階段):肉芽組織填充缺損粉期(上皮形成期):上皮細胞在肉芽組織表面行生長,重新建立皮膚的保護屏障,不同時期的針對性處理措施,壞死期(黑期):主要針對此期壞死性負荷,細菌性負荷,細胞性負荷外科清創(chuàng)術(shù)內(nèi)科處理:水凝膠或水膠體敷料細菌性膠原酶類制劑抗菌型敷料,不同時期的針對性處理措施,黃期主要針對存在的感染,過度的炎癥反應(yīng)及大量炎癥滲出物外科清創(chuàng)術(shù)內(nèi)科處理:滲出量多:藻酸鹽敷料,泡沫類敷料感染嚴重:抗菌型敷料酶學(xué)清創(chuàng):細菌型膠原酶類制劑,不同時期的針對性處理措施,紅期針對保護和促進創(chuàng)面肉芽組織生長,快速填充創(chuàng)面缺損內(nèi)科處理調(diào)節(jié)滲出液量:水凝膠或水膠體敷料促進肉芽生長:生長因子促進表皮生長:生長因子,生物蛋白海綿合適的手術(shù)方式修復(fù),不同時期的針對性處理措施,粉期針對保護和促進上皮化覆蓋內(nèi)科超薄或脂質(zhì)型的水膠體敷料生長因子,生物蛋白海綿合適的手術(shù)方式修復(fù),傳統(tǒng)敷料,棉質(zhì)或合成纖維制作而成的無菌沙布浸有抗菌藥物的紗布皮膚傷口粘結(jié)，形成結(jié)痂換藥時破壞新生的上皮和肉牙組織粘性襯墊薄膜類敷料(聚氨酯類材料或硅氧烷彈性體):幾乎沒有吸收性能,不適于滲液過多的創(chuàng)面,新型敷料,保持濕潤愈合環(huán)境減少敷料與創(chuàng)面粘連,加速創(chuàng)面的修復(fù)壞死物質(zhì)的降解促進生長因子的釋放增強白細胞功能刺激細胞增殖和加快表皮細胞遷移速度,新型敷料,濕潤