阜外-造影劑腎病PPT課件

造影劑腎病（CIN：Contrast-InducedNephropathy）,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院心血管病研究所中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院冠心病診治中心邱洪,造影劑腎病,造影劑腎病的定義包括如下三個(gè)關(guān)鍵要素：1.腎功能急性損害。2.造影劑的應(yīng)用。3.無其他致病因素(例如動(dòng)脈粥樣硬化栓塞性疾病，局部缺血，其他腎毒性藥物等)。,MehranR.KidneyInternational2006;69:S11S15,腎功能急性損害,臨床研究的診斷標(biāo)準(zhǔn):血清肌酐較基線值增加值0.5mg/dL血清肌酐較基線增加比例25%(44.2mol/L）在臨床實(shí)踐中:需要腎科醫(yī)生協(xié)助治療的，甚至需要透析的嚴(yán)重腎臟并發(fā)癥。,MehranR.KidneyInternational2006;69:S11S15,造影劑的應(yīng)用,血清肌酐較基線值升高0.5mg/dl或25%：80的病例發(fā)生在應(yīng)用造影劑后24小時(shí)內(nèi)；20的病例發(fā)生在應(yīng)用造影劑后4872小時(shí)之間。,Murphyetal.,JAmSocNephrol2000;11:177,血清肌酐值升高與腎功能損害的時(shí)間和嚴(yán)重性之間的關(guān)系,造影后的24小時(shí)內(nèi)血清肌酐值增加0.5mg/dL(44.2mmol/L)的患者：不會(huì)引發(fā)造影劑腎病；產(chǎn)生短暫的，自愈性的造影劑腎病，血清肌酐值在2-10天內(nèi)回復(fù)至基線水平。幾乎所有形成嚴(yán)重腎臟損害的患者（需要進(jìn)行腎科診療或者透析），在造影后24小時(shí)內(nèi)，其血清肌酐增加值0.5mg/dL(44.2mmol/L),造影后的24小時(shí)對(duì)于監(jiān)測病人是否有患造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要,Guitterezetal.JIntervCardiol2002;15:349354,CIN的發(fā)生率,CIN已成為醫(yī)源性腎損害的第三位。發(fā)病率約為3.3%14.5%。10急性腎功能病例是由CIN導(dǎo)致。腎功能正常者發(fā)生率1%，CIN的發(fā)生率與腎功能損害的程度密切相關(guān)。CIN的發(fā)生率與危險(xiǎn)因素的數(shù)目直接相關(guān)。無危險(xiǎn)因素者為1.21.6。4項(xiàng)危險(xiǎn)因素者為100。,CIN的危害,增加院內(nèi)死亡率（發(fā)生CIN后患者死亡率與未發(fā)生CIN患者死亡率：31%vs6%）增加致殘率加速發(fā)生ESRD（終末期腎病）風(fēng)險(xiǎn)延長住院時(shí)間和增加住院頻率,Marenzietal.JACC2004;44:780-5,造影劑進(jìn)入腎臟,腎小球?yàn)V過，對(duì)腎小管上皮的直接毒性作用,造影劑分子在尿中濃縮，用藥后4小時(shí)達(dá)到200-500mg/ml,造影劑不經(jīng)腎小管吸收和分泌,尿的高滲狀態(tài)增加腎小管內(nèi)的靜水壓,腎小球?yàn)V過率降低,刺激腎小球/腎小管反饋機(jī)制,腎臟小動(dòng)脈收縮,腎臟總血流量減少,滲透壓效應(yīng),血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),殘留的血流從髓質(zhì)部分流到皮質(zhì)部,腎小管上皮的代謝需求增加,腎小管的缺血損傷,腎小管功能損害腎臟工作效率降低,造影劑誘發(fā)的腎病酶從尿中排泄血清肌酐清除率降低,化學(xué)毒性,發(fā)生機(jī)制,CIN的處理,術(shù)前最大限度改善及糾正相關(guān)危險(xiǎn)因素,可有效預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生。防治的關(guān)鍵：避免發(fā)生或最大限度減少其危險(xiǎn)性。以預(yù)防為主。,CIN的處理,術(shù)前詳細(xì)評(píng)估和充分準(zhǔn)備。盡量減少造影劑的劑量。造影劑的選擇。水化治療。血管擴(kuò)張劑。血液透析?？寡趸瘎?術(shù)前評(píng)估CIN的危險(xiǎn)評(píng)分,術(shù)前評(píng)估CIN的危險(xiǎn)評(píng)分,RiskGroups:LowModerateHighVeryHighRiskScore:56to1011to1516,Mehranetal.JACC2004;44:1393,CIN的危險(xiǎn)因素,重要危險(xiǎn)因素：原有腎功能減退。糖尿病。充血性心力衰竭（LVEF40%）。大劑量使用造影劑。其他危險(xiǎn)因素：高齡：75歲有效血容量降低。72小時(shí)內(nèi)重復(fù)使用造影劑。近期接受過ACEI，非激素類抗炎藥等腎毒性藥物。低蛋白血癥（35g/L）。造影劑的選擇。,術(shù)前評(píng)估高?；颊?GFR60mL/min/1.73者）,術(shù)前評(píng)估極高危患者,較嚴(yán)重的腎功能損害（GFR140ml。GFR60ml/min/1.73，接受PCI。GFR60ml/min/1.73合并心力衰竭（NYHA或），或肺水腫病史，或二者兼有。,術(shù)前評(píng)估如何界定患者腎功能受損,血清肌酐值不是可信賴的指標(biāo)。應(yīng)進(jìn)行腎小球?yàn)V過率評(píng)估使用腎病飲食調(diào)整(MDRD)公式：腎小球?yàn)V過率計(jì)算值=186.3x(血清肌酐值)-1.154x(年齡)-0.203x0.742(如患者為女性)計(jì)算肌酐清除率CalculateCreatinineClearance(ClCr)通常采用Cockcroft和Gault方程進(jìn)行計(jì)算:肌酐清除率=(140年齡)(體重公斤數(shù))/(72x血清肌酐值)如為女性則將計(jì)算值乘以0.85,AmericanJournalofKidneyDiseases2002;39(2)Suppl1,術(shù)前評(píng)估eGFR和CrCl的計(jì)算,eGFRMDRD計(jì)算公式/professionals/KLS/gfr.cfm/professionals/gfr_calculators/gfr_faq.htmCrCl計(jì)算公式,術(shù)前準(zhǔn)備,詳細(xì)詢問病史，了解有無危險(xiǎn)因素，對(duì)有危險(xiǎn)因素者,尤其腎臟疾病患者，應(yīng)全面評(píng)價(jià)腎功能。權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。嚴(yán)格掌握腎毒性藥物的使用。避免合用腎毒性藥物。造影劑的腎毒性僅次于氨基糖苷類藥物，因此高危病人應(yīng)注意造影劑的選擇和用量。,術(shù)前準(zhǔn)備,對(duì)于eGFR或ClCr60mL/min的患者，應(yīng)校正其患病危險(xiǎn)因素：應(yīng)用造影劑的間隔應(yīng)超過72小時(shí)。給予造影劑前后24小時(shí)內(nèi)，停用腎毒性藥物：氨基糖苷甙類、兩性霉素B、環(huán)胞霉素A、順鉑、氨甲蝶呤、膦甲酸、磺胺類、阿昔洛維、NSAD、阿糖腺苷等）。未有充分證據(jù)支持停用ACEI或襻利尿劑,造影劑的劑量,預(yù)防CIN最有效的方法是減少造影劑的用量。30ml造影劑對(duì)于高危患者也是安全的。2ml/kg造影劑是相對(duì)安全的。最大推薦造影劑用量(MRCD)：MRCD=5(ml)X患者體重(kg)/血清肌酐(mg/dl)每增加100ml造影劑，CIN的發(fā)生率增加12。,造影劑的選擇理想的造影劑,低抗原性；等滲；非離子型；親水性好；粘稠度低；化學(xué)毒性??；顯影良好的化學(xué)物質(zhì)；價(jià)格便宜。,造影劑的選擇NEPHRIC試驗(yàn),NEPHRIC試驗(yàn),17家中心,歐洲(NEJM2003;348:491-499),造影劑的選擇RECOVER試驗(yàn),糖尿病和腎損害患者的CIN發(fā)生率,RECOVER試驗(yàn),1家中心,韓國(JACC2006;48:924-930),造影劑的選擇-CARE試驗(yàn)1,多中心(北美25個(gè)中心)、隨機(jī)、雙盲、平行分組進(jìn)行典比樂-370和威視派克-320在心臟血管造影診斷和介入治療的對(duì)照研究。414名伴有中到重度慢性腎臟疾病的患者：eGFR在2059mL/min/1.73m2進(jìn)行導(dǎo)管插管操作(心臟血管造影或PCI)。,造影劑的選擇-CARE試驗(yàn)2,造影劑的選擇-CARE試驗(yàn)3,造影劑的選擇-CARE試驗(yàn)4,試驗(yàn)總?cè)藬?shù)(N=414),造影劑的選擇-CARE試驗(yàn)5,患者伴有糖尿病和中到重度腎功能不全(N=170),水化治療基本原理,抑制ADH。減少血管收縮的刺激。促使腎臟內(nèi)血管擴(kuò)張。增加造影劑的排泄。降低腎小管造影劑的濃度；從而減少其對(duì)腎小管的毒性。降低尿的粘度。,水化治療（1）,口服補(bǔ)液無靜脈補(bǔ)液效果好。0.45%氯化鈉注射液分別于造影前后以1.01.5ml/(kgh)的滴速維持12小時(shí)。保持尿量在75125ml/h。,水化治療（2）,等滲氯化鈉注射液效果好于低滲氯化鈉注射液（CIN發(fā)生率為：0.7%vs2.0%）。等滲氯化鈉注射液：造影前612小時(shí)及造影后至少6小時(shí)以上，以1ml/kgh給予0.9氯化鈉溶液水化。根據(jù)患者心功能情況反復(fù)小劑量利尿治療。碳酸氫鈉，術(shù)前1小時(shí)3ml/kg，術(shù)后6小時(shí)，1ml/(kgh)，似比等滲氯化鈉鹽水效果更好。,血管擴(kuò)張劑,鈣離子拮抗劑。腺苷受體拮抗劑茶堿。心鈉素？多巴胺？前列腺素E-1（PGE-1）：最佳劑量為20ng/kgmin。,血液透析,是否可以有效預(yù)防CIN，還有爭論。對(duì)腎功能不全術(shù)前尚未進(jìn)行透析的病人，術(shù)前應(yīng)充分水化，術(shù)后補(bǔ)液，一旦發(fā)生急性腎衰，也可進(jìn)行透析治療。對(duì)尿毒癥的患者注意水化，加強(qiáng)透析，術(shù)后密切觀察，進(jìn)行PCI治療應(yīng)有透析作保證。不建議血液透析作為CIN的預(yù)防治療。,抗氧化劑（1）,N-乙酰半胱氨酸（NAC）直接抗氧化作用，通過清除氧自由基減輕細(xì)胞損傷。促進(jìn)谷胱甘肽的合成，間接發(fā)揮抗氧化作用。可增強(qiáng)NO的作用，減弱造影劑引起的腎血管收縮，改善腎血流。,抗氧化劑（2）,N-乙酰半胱氨酸（NAC）600mg