醫(yī)療質量及安全指標

醫(yī)療質量和安全監(jiān)測指標醫(yī)院名稱： 填報日期： 表8表20是在本次醫(yī)院評審中，衛(wèi)生部要求全國二級醫(yī)院進行監(jiān)測的醫(yī)療質量和安全指標，所收集的數(shù)據(jù)僅作監(jiān)測之用，不計分、不排名，且不公布醫(yī)院名稱。一、住院患者醫(yī)療質量指標（一） 住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內再住院例數(shù)表8 住院重點疾病*總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內再住院例數(shù)總例數(shù)死亡例數(shù)二周內再住院例數(shù)*一月內再住院例數(shù)1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 腦出血和腦梗塞4. 創(chuàng)傷性顱腦損傷5. 消化道出血（無并發(fā)癥）6. 累及身體多個部位的損傷7. 細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥10.結節(jié)性甲狀腺腫11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫12.前列腺增生13.腎功能衰竭14.敗血癥（成人）15.高血壓?。ǔ扇耍?6.急性胰腺炎17.惡性腫瘤術后化療18.惡性腫瘤維持性化學治療* 這18種重點疾病的具體ICD-10編碼請參照所下發(fā)的評審標準中相關章節(jié)。* 兩周和一月內再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一個月以內因相同診斷再次住院的病例。（二） 住院重點手術*總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期的重返手術室再手術例數(shù)表9 住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期的重返手術室再手術例數(shù)總例數(shù)死亡例數(shù)術后非預期的重返手術室再手術例數(shù)1. 髖、膝關節(jié)置換術2. 椎板切除術或脊柱融合術3. 胰腺手術4. 食管手術5. 腹腔鏡下膽囊切除術6. 冠狀動脈旁路移植術7. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療8. 顱、腦手術9. 子宮切除術10.剖宮產(chǎn)11.陰道分娩12.乳腺手術13.肺切除術14.胃切除術15.直腸切除術16.腎與前列腺相關手術17.血管內修補術18.惡性腫瘤（乳腺、肺、胃、直腸、結腸、甲狀腺癌）手術* 這18種手術的具體ICD-9-CM-3編碼請參照所下發(fā)的評審標準中相關章節(jié)。（三）手術并發(fā)癥與病人安全指標表10 手術并發(fā)癥與病人安全監(jiān)測指標并發(fā)癥與安全事件例數(shù)發(fā)生率（%）*1. 壓瘡2. 醫(yī)源性氣胸3. 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷（第二診斷）4. 輸血反應5. 產(chǎn)傷新生兒6. 產(chǎn)傷器械輔助陰道分娩7. 產(chǎn)傷非器械輔助陰道分娩8. 手術并發(fā)癥（嚴重但可治療）導致的死亡9. 手術后傷口裂開10.手術后肺栓塞或深靜脈血栓11.手術后出血或血腫12.手術后髖關節(jié)骨折13.手術后生理與代謝紊亂14.手術后呼吸衰竭15.手術后敗血癥16.手術/操作過程中異物遺留17.心導管相關血行感染18.手術后病人非計劃重返手術室（再次手術）* 在計算手術并發(fā)癥與病人安全事件的發(fā)生率時，分子和分母請參照所下發(fā)的評審標準中的相關說明。二、單病種質量指標（一） 急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期內總例數(shù) ，平均住院天數(shù) ，均次住院費用 元 表11 急性心肌梗死的單病種質量指標統(tǒng)計表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)AMI-1 到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)AMI-2 實施左心室功能評價AMI-2.1在病歷記錄中患者入院24 小時內、出院前均有左(右)心室功能評估AMI-2.2 進行了危險評分AMI-3 對有ST段抬高或左束支阻滯者，需盡快進行再灌注治療（有禁忌癥者需注明）*AMI-4 到達醫(yī)院后即刻使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-5 住院期間藥物使用AMI-5.1 住院期間使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.2 住院期間使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.3 住院期間使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.4 住院期間使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-6 出院后藥物使用AMI-6.1 出院時繼續(xù)使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.2 出院時使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.3 出院時使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.4 出院時使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-7 在住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDL-c（100mg/dl）升高的患者應進行降脂治療AMI-8 為病人提供急性心肌梗死的健康教育* 再灌注治療的適應癥僅限于有ST段抬高或左束支阻滯者，對于這樣的病人，如在90分鐘內行PCI或在90分鐘內未行PCI但行溶栓治療者，視為符合該條要求；如未滿足上述條件但注明了禁忌癥者，也視為符合；其他為不符合。這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于“有ST段抬高或左束支阻滯者”數(shù)，而不是等于急性心肌梗死患者總數(shù)。（二） 心力衰竭（ICD-10 I50）期內總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 均次住院費用： 元 表12 心力衰竭的單病種質量指標統(tǒng)計表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)HF-1 在病歷記錄中患者入院24 小時內、出院前均有左(右)心室功能評估HF-2 到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-3 到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（有禁忌癥者注明原因）HF-4 到達醫(yī)院后使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-5 重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）*HF-6 住院期間藥物使用HF-6.1 住院期間維持使用利尿劑、鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6.2 住院期間維持使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）HF-6.3 住院期間維持使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6.4 住院期間維持使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6 出院后藥物使用HF-7.1 出院時繼續(xù)使用利尿劑（有禁忌癥者注明原因）HF-7.2 出院時繼續(xù)使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）HF-7.3 出院時繼續(xù)使用-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-7.4 出院時繼續(xù)使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF-8 非藥物治療臨床應用符合適應癥HF-9 為病人提供心力衰竭的健康教育* 這一條的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于重度心衰患者數(shù)，而不是心力衰竭總例。（三） 肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）期內總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 天 均次住院費用： 元表13 肺炎的單病種質量指標統(tǒng)計表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)PN-1.1 符合住院治療標準（重癥肺炎診斷標準或收住ICU標準）PN-1.2 實施病情嚴重程度評估（嚴重指數(shù)PSI評分或CURB66評分）PN-2 氧合評估：患者至少在住院前或住院24 小時內（吸氧前）接受動脈血氣分析或指脈氧儀檢查PN-3 首次抗菌素之前病原學診斷已經(jīng)啟動（痰培養(yǎng)）PN-4 入院4 小時內即接受抗菌藥物治療PN-5 免疫功能正?；颊唛_始24 小時抗菌藥物選擇要符合指南要求*PN-6.1 初始治療后72小時進行評價PN-6.2 對于初始治療72小時無效者，應重復病原學檢查并調整抗菌素*PN-7 抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）符合指南要求PN-8 為病人提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導（病史上有記錄）PN-9 符合出院標準及時出院* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于免疫功能正常者人數(shù)。* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于初始治療72小時無效者人數(shù)。（四） 腦梗死（ICD-10 I63）期內總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 均次住院費用： 元表14 腦梗死的單病種質量指標統(tǒng)計表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)STK-1 接診流程符合要求（60分鐘內完成評估、影像、實驗室、ECG和胸部X線檢查結果）STK-2.1 起病4.5小時內對靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應用進行評估STK-2.2 符合溶栓適應癥者應進行溶栓治療（有禁忌癥者需注明原因）*STK-3 到院48小時內用阿司匹林進行抗血小板治療（有禁忌癥用氯吡咯雷）STK-4 在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價STK-5 進行血脂評估，對所有急性腦梗死患者應用他汀藥物治療，目標LDL-c應低于100mg/dl（有禁忌癥者需注明原因） STK-6 住院1周內接受血管功能評價STK-7 不能下床活動的患者在入院2 天后應予預防深靜脈血栓的措施STK-8 進行康復評價與實施（有禁忌癥者需注明原因）STK-9 為病人提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育STK-10出院時使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌癥者注明原因）STK-11出院時伴有房顫的腦梗死病人口服抗凝劑（華法林）進行治療（有禁忌癥者需注明原因）* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于符合溶栓適應癥者人數(shù)。（五） 髖關節(jié)置換術（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關節(jié)置換術（ICD 9-CM-3 81.54）期內總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 均次住院費用： 元表15 膝、髖關節(jié)置換術的單病種質量指標統(tǒng)計表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)H/K-1 實施手術前的評估（髖關節(jié)Harris、膝關節(jié)HSS評分）與術前準備H/K-2 預防性抗菌藥物選擇與應用時機符合抗菌藥物臨床應用指導原則H/K-3 預防手術后深靜脈血栓形成，按照人工全髖、膝關節(jié)置換術DVT方案規(guī)范用藥H/K-4 單側手術輸血量小于400ml，對手術操作出血與補充血液情況進行評價H/K-5 評價術后早期康復治療方案實施與功能評定H/K-6 評價術前全身機體情況，對是否因內科原有疾病治療不及時而影響術后康復進行評估H/K-7 手術后并發(fā)癥治療及時合理H/K-8 為病人提供髖、膝關節(jié)置換術的術前、術后和出院時的健康教育H/K-9 切口/甲愈合H/K-10 無并發(fā)癥者在住院21天內出院（六） 冠狀動脈旁路移植術（ICD 9-CM-3 36.1）期內總例數(shù)： 平均住院天數(shù)： 均次住院費用： 元表16 冠狀動脈旁路移植術的單病種質量指標統(tǒng)計表環(huán) 節(jié)符合例數(shù)不符合例數(shù)CABG-1 術前常規(guī)運用評分系統(tǒng)對患者進行手術風險評估，完善術前準備用藥CABG-2 根據(jù)手術前評價，確認冠狀動脈旁路移植手術適應癥與急癥手術指征CABG-3 如無特殊原因，70歲以內患者應優(yōu)先使用乳房內動脈*CABG-4 預防性抗菌藥物選擇與應用時機符合抗菌藥物臨床應用指導原則CABG-5 術后活動性出血或血腫的再手術例數(shù) 例CABG-6 采取有效措施預防與及時治療手術后并發(fā)癥* CABG-7 術前、術后、出院時為病人提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育CABG-8 切口/甲愈合CABG-9 術后無并發(fā)癥及其他伴隨疾病者在住院21天內出院* 這條的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于70歲以內性CABG的例數(shù)。* 沒有采取有效措施預防或出現(xiàn)并發(fā)癥后未及時處理的，都是“不符合例數(shù)”。三、急診與重癥醫(yī)學（ICU）質量管理指標（一）重癥監(jiān)護（ICU）指標表171 ICU監(jiān)測指標統(tǒng)計表監(jiān)測指標單位時間內重返ICU數(shù)單位時間內ICU轉出患者總數(shù)1.1 非預期的24小時重返ICU1.2 非預期的48小時重返ICU表172 ICU監(jiān)測指標統(tǒng)計表單位時間內每天抬高病床頭部2次（30）的人天數(shù)單位時間內使用呼吸機的總人天數(shù)2. 使用呼吸機患者VAP的預防表173 ICU監(jiān)測指標統(tǒng)計表單位時間內VAP發(fā)生例數(shù)單位時間內使用呼吸機的總人天數(shù)3. 使用呼吸機患者VAP的發(fā)生率表174 ICU監(jiān)測指標統(tǒng)計表單位時間內中心靜脈導管相關的血行性感染發(fā)生例數(shù)單位時間內使用中心靜脈導管的總人天數(shù)4. 中心靜脈導管相關性血行性感染表175 ICU監(jiān)測指標統(tǒng)計表單位時間內導尿管相關的泌尿系感染例數(shù)單位時間內放置導尿管的總人天數(shù)5. 導尿管相關的泌尿系感染表176 ICU監(jiān)測指標統(tǒng)計表危重程度*單位時間內收治的同一危重程度患者的死亡數(shù)單位時間內收治的同一危重程度患者總數(shù)6. 重癥病人死亡危重極危重表177 ICU監(jiān)測指標統(tǒng)計表危重程度*單位時間內收治的同一危重程度患者發(fā)生壓瘡患者數(shù)單位時間內收治的同一危重程度患者總數(shù)7. 壓瘡危重極危重* 危重程度：按照中國醫(yī)院協(xié)會統(tǒng)計口徑，經(jīng)咨詢上海市ICU質控中心，采用APACHE II評分系統(tǒng)進行劃分，1525分為危重，25分以上為極危重。表178 ICU監(jiān)測指標統(tǒng)計表單位時間內發(fā)生人工氣道脫出總例數(shù)單位時間內使用呼吸機的總人天數(shù)8. 人工氣道脫出例數(shù)（二）急診質量管理指標表18-1 急診質量管理指標統(tǒng)計表監(jiān)測指標急診高危病人人數(shù)平均停留時間（小時）1.急診高危病人在“綠色通道”平均停留時間表18-2 急診質量管理指標統(tǒng)計表急診高危病人人數(shù)收入住院比例2.急診高危病人收入住院比例%表18-3 急診質量管理指標統(tǒng)計表急診留觀病人總數(shù)平均留住時間（小時）3.急診留觀病人平均留住時間* 分子、分母和除外病例的具體定義請參見標準。四、合理使用抗菌藥質量管理指標表19 合理使用抗菌藥質量管理指標統(tǒng)計表*監(jiān)測指標監(jiān)測值1. 抗生素處方數(shù)/每百張門診處方（%）2. 注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）3. 抗菌藥占西藥出庫總金額比重（%）4. 可提供藥敏試驗種類占常用抗菌藥物種類比例（%）5. I類切口預防性抗菌藥物使用5.1 I類切口預防性抗菌藥物使用病例中首選使用“一、二代頭孢菌素類抗生素”的比例（%）5.2 預防性抗菌藥物在手術前1小時內開始使用的比例（%）5.3 手術時間超過3 小時的病例追加1 次抗菌藥物使用的比例（%）5.4 術后及時結束抗菌藥物使用5.4.1 術后24小時內