危重患者的血流動力學監(jiān)測-協(xié)和PPT課件VIP

.,1,床旁血流動力學監(jiān)測脈波連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測,北京協(xié)和醫(yī)院ICU隆云,.,2,基本理論容量反應性-動態(tài)指標器官平衡-EVLWI/PVPI治療終點-SvO2/ScvO2乳酸,.,3,我才不管別人說什么，我關心的是.,.,4,心功能評價,心輸出量,心率,前負荷,后負荷,心肌收縮力,.,5,休克的血流動力學分類,低動力型休克高動力型休克,MAP=CI*SVRI,.,6,MAP=CI*SVRI,SVRI,CI,一,二,三,四,.,7,休克的分類,低血容量性心源性分布性梗阻性,.,8,各種休克的血流動力學特征,.,9,AContinuumtoSevereDisease,.,10,GoldenHourandSilverDay,DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsMorbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.,BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:964,.,11,血流動力學支持,低血容量性休克,補充循環(huán)容量,梗阻性休克,解除梗阻,.,12,心源性休克的ABC理論,PAWP,CI,A,B,C,D,.,13,感染性休克的特征,充足的液體負荷,仍不能糾正的休克,需要血管活性藥循環(huán)高動力狀態(tài)與組織缺氧共存,.,14,感染性休克的支持,充足的液體復蘇充足的氧輸送血管收縮藥組織水平缺氧,.,15,理想的血流動力學監(jiān)測,持續(xù)、可重復性簡潔、微創(chuàng)人文-反應性器官平衡,.,16,.,17,跨肺熱稀釋法+脈波輪廓分析法,RA,LA,RV,LV,Surface=Cal.xStrokevolume,.,18,PICCO測定的參數,脈波連續(xù)測定每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(PCCI)動脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(SVRI)熱稀釋法心輸出量(CO)及指數(CI)胸腔內血容量(ITBV)及指數(ITBI)全心舒張末期容量(GEDV)及指數(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指數(ELWI)心功能指數(CFI),.,19,反映前負荷-靜態(tài)與動態(tài)指標,staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDA,dynamicinspiratorydecreaseinRAPRAPexpiratorydecreaseinarterialsystolicpressuredownrespiratorychangesinpulsepressurePPrespiratorychangesinaorticbloodvelocityVpeak,.,20,容量反應性（FluidResponsiveness）,SignificantSV/COafterFluidchallenge,VentricularPreload,SV/CO,.,21,.,22,.,23,單次的右房壓不能預測容量反應性，反應者與無反應者數值明顯交叉,右房壓與容量反應性,.,24,右室舒張末期容積指數,RVEDVI138mL/m2thelackofresponse,.,25,肺動脈楔壓,所有上述研究都沒有發(fā)現(xiàn)PAOP作為評價容量反應性的閾值,.,26,影響靜態(tài)指標的因素,PEEP三尖瓣返流血管活性藥物右室功能不全心室順應性液體分布,.,27,無反應組的原因,高靜脈系統(tǒng)順應性低心室順應性心室功能障礙,.,28,動態(tài)指標與容量反應性,.,29,PPmin,.,30,AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8,PPV(%)beforefluidinfusion,13%,13%,.,31,血管外肺水與液體復蘇,earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.,.,32,評價肺水腫原因,心源性、肺源性？肺毛細血管靜水壓腦利鈉肽（BNP）肺血管通透性指數(PVPI),.,33,.,34,.,35,Pcishydrostaticpulmonarycapillarypressure.butisnotwedgepressure(PAOP),.,36,.,37,Chest2007;131;964-971,.,38,.,39,Inflammatoryvscardiogenicpulmonaryedema,.,40,PVPI=EVLWI/PBV,.,41,Aclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.CritCareMed2004;320(Suppl):S595-S597,SurvivingSepsisCampaign,.,42,感染性休克中與預后相關的血流動力學參數,Varpula.IntensiveCareMed(2005)31:10661071,.,43,.,44,早期集束化治療,早期血清乳酸水平測定抗生素使用前留取病原學標本急診在3h內，ICU在1h內開始廣譜的抗生素治療如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予液體復蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP65mmHg；液體復蘇使CVP8mmHg，ScvO270%。積極的血糖控制糖皮質激素應用機械通氣患者平臺壓30cmH2O,.,45,血壓正常時的休克,Schwaitzberg,JPedSurg,1988,.,46,隱匿性低灌注,血壓不是復蘇的終點盡管血壓等生命體征正常，乳酸升高仍提示隱匿性低灌注，預示患者的預后不良在手術患者中，改善隱匿性低灌注改善患者預后,.,47,治療終點,CVPMAPCO,SvO2LACTATETissueO2&CO2,.,48,SvO2的含義,SvO2=SaO2,VO2,CO*Hb*13.4,.,49,SvO2=缺氧,低張性,組織性,等張性,循環(huán)性,.,50,.,51,.,52,氧輸送,閾值,氧需,氧需與氧輸送,.,53,VO2,DO2,SvO2,OptimalEO2=,OptimalEO2=30%,OptimalEO2=40%,SvO2indicatoroftheVO2/DO2balance,CriticalDO2&EO2,.,54,血乳酸范圍,重癥患者乳酸正常值5mmol/l伴有代謝性酸中毒,.,55,乳酸性酸中毒的原因及分類,代謝紊亂組織缺氧藥物、毒素或先天性疾病導致的糖代謝異常CohenandWoodsTypeApoortissueperfusionTypeBnoclinicalevidenceofpoortissueperfusion,.,56,早期乳酸清除率,從初始發(fā)現(xiàn)到hr乳酸下降的百分比119ptswithseveresepsisorsepticshockSurvivors&nonsurvivors38.134.6vs.12.051.6%(p=.005)乳酸清除率明顯與預后負相關(p=.04),CriticalCareMedicine.32(8):1637-1642,Cri