《腦出血患者查房》PPT課件.pptVIP

腦出血護(hù)理查房ICU周君潔,病例,患者陳紅生，男，51歲，因“發(fā)現(xiàn)意識不清二小時?！庇?012-09-0800：30由急診收入院。入室時深昏迷，GCS4分，鼾聲呼吸，雙瞳不等大，右側(cè)1.5mm,左側(cè)1.0mm，對光反射遲鈍，雙眼向右側(cè)凝視。頸部無抵抗，四肢肌力無法檢出，右側(cè)Babinski征陽性，左側(cè)未引出。測體溫37.0，脈搏87次/分，呼吸18次/分，血壓200/140mmHg。輔助檢查：CT掃描（2012-09-08本院）：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；2.兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗。,病例,入室后予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，保持呼吸道通暢，開放靜脈通路，遵醫(yī)囑予脫水、降壓等對癥支持治療。09-0918:00患者體溫39.3，呼吸急促，頻率45次/分，予氣管插管。09-11患者骶尾部皮膚有1*1cm黑色血泡，09-12血泡破損.09-17患者因間歇性拔管效果欠佳，行氣管切開術(shù)。09-20患者血?dú)馐荆篘a167mmol/L。09-2300：30患者血飽下降，呼吸費(fèi)力，予呼吸機(jī)輔助呼吸。09-2308：00患者家屬放棄治療，簽字出院。,提問,腦出血的部位不同，相對應(yīng)的臨床表現(xiàn)你能回憶出幾點(diǎn)？就上述病例，你能列出哪些護(hù)理診斷？參與過整體護(hù)理的你針對診斷實(shí)施過哪些護(hù)理措施？效果怎樣？體會,一、概述,1、腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性血管病的20%-30%其中大腦半球出血占80%，小腦和腦干占20%2、病因：高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化（最常見）顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形其他：腦動脈炎、血液病、腫瘤等,概述,3、機(jī)制：,70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血血腫顱內(nèi)容積腦疝腦干死亡。腦組織水腫顱內(nèi)壓,BP,高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂出血高血壓血管痙攣壞死、破裂,缺血缺氧,概述,4、臨床表現(xiàn)：多見于50歲以上有高血壓病史者；發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；突然的頭痛頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙、偏癱、失語、大小便失禁；出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、腦強(qiáng)直等癥狀上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰,二、常見出血部位及臨表,基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血是大腦的中心灰質(zhì)核團(tuán)，包括杏仁核、紋狀體和屏狀核。紋狀體又分為：尾狀核和豆?fàn)詈?，豆?fàn)詈擞挚煞譃椋簹ず撕蜕n白球。殼核是高血壓腦出血好發(fā)部位。量30ml為輕型，殼核出血三偏、失語、口角歪斜、半身感覺障礙。臨床癥狀輕，預(yù)后好,基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血?dú)ず顺鲅_(dá)30-160ml重型三偏癥狀，失語高熱、昏迷、瞳孔改變腦疝形成，死亡,腦葉出血：定位體征，意識障礙輕。占5%-10%，年輕人多由血管畸形，血管病變等，老年人由于動脈硬化。通常頂葉出血最常見。以后依次為顳、枕、額，40%為跨葉性。,額葉：前額痛、嘔吐，癲癇性發(fā)作，對側(cè)輕度偏癱，精神障礙，優(yōu)勢半球出血可出現(xiàn)失語。頂葉：偏癱較輕，對側(cè)感覺障礙較重（如手部運(yùn)用）；對側(cè)下象限盲，優(yōu)勢半球出血有混合性失語。顳葉：同側(cè)耳痛，對側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓；對側(cè)上象限盲；優(yōu)勢半球出血有感覺性和混合性失語；有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。枕葉：同側(cè)眼區(qū)頭痛，對側(cè)偏盲，可有一過性黑蒙和視物變形，多無肢體癱瘓。,腦室出血,腦內(nèi)部的腔隙稱為腦室。在大腦兩個半球內(nèi)有側(cè)腦室，間腦內(nèi)有第3腦室；小腦和延腦及腦橋之間有第4腦室，各腦室之間有小孔和管道相通。腦脊液在各腦室與蛛網(wǎng)膜下腔之間循環(huán)，如腦室的通道發(fā)生阻塞，則腦室中的腦脊液越來越多，并擴(kuò)大形成腦積水。,腦室出血：占3%-5%。若出血量少，表現(xiàn)酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，病人意識清楚或輕度意識障礙，預(yù)后好。若出血量大，突然頭痛、嘔吐、立即昏迷或昏迷加深；雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性；并常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。死亡率高。,丘腦出血：占20%,病人出現(xiàn)丘腦性感覺障礙（對側(cè)偏身感覺減退、感覺過敏或自發(fā)疼痛），丘腦性失語（言語緩慢不清、重復(fù)言語、發(fā)音困難等）、丘腦性癡呆（記憶力和計(jì)算力減退、情感障礙等）和眼球運(yùn)動障礙（眼球向上注視麻痹）,腦橋出血:腦干出血最常見部位。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱40以上、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡。,小腦出血：多見于一側(cè)半球輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）。重者發(fā)病時或發(fā)病后1224小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。,腦出血后意識狀況分級,治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥,整體護(hù)理：評估,1、病史：1）起病方式，有無誘因。2）主要癥狀：有無頭痛，嘔吐方式，煩躁等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)3）治療情況：了解是否使用抗凝降壓治療4）既往史和個人史：有無高血壓史，血液病和家族腦卒中史，個人性格飲食結(jié)構(gòu)等5）心理精神社會狀況：有無焦慮、恐懼、抑郁。家庭及社會關(guān)系（因患者是在路邊昏倒，且無家屬，故無法對上述內(nèi)容進(jìn)行評估）2、身體評估：生命體征、瞳孔意識、陽性體征，如偏癱分布、吞咽排便反射及神經(jīng)系統(tǒng)體征。3、實(shí)驗(yàn)室查：CT、MRI、DSA；血液學(xué)檢查；腦脊液檢查等。,護(hù)理診斷,急性意識障礙：與腦出血水腫所致大腦功能受損有關(guān)低效呼吸形態(tài)，清理呼吸道無效（呼吸形態(tài)改變）：與出血部位有關(guān)體溫偏高：與腦出血部位有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)。失用綜合癥（自理能力缺陷）：與出血所致運(yùn)動，感覺，語言等喪失有關(guān)。水電解質(zhì)失衡：營養(yǎng)水分不能滿足機(jī)體需要潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓、肺部感染,措施：,1、一般護(hù)理臥位:出血急性期臥床休息飲食：醫(yī)囑鼻飼高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠水分。遵守鼻飼護(hù)理常規(guī)。日常生活：口腔護(hù)理，會陰護(hù)理，擦浴。安全護(hù)理：防墜床、傷人、自傷、凍傷。,措施,2?？谱o(hù)理：生命體征監(jiān)測意識、瞳孔、尿量觀察氣道護(hù)理：管道護(hù)理：皮膚護(hù)理：病情觀察：功能鍛煉：,護(hù)理,1、絕對臥床休息，病情允許可抬高床頭，拉起床欄，防止煩躁時引起墜床，必要時約束，鎮(zhèn)靜。2、飲食：醫(yī)囑鼻飼流質(zhì)，防反流，遵循場內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)3、環(huán)境：溫濕度適宜，避免刺激。尤其人工氣道建立后，更應(yīng)做好氣道濕化，保證機(jī)體水分?jǐn)z入。4、生命體征監(jiān)測，意識瞳孔改變，尿量管理。5、人工氣道護(hù)理：執(zhí)行氣管插管氣管切開護(hù)理常規(guī)。,護(hù)理