2010瘧疾防治知識(shí)培訓(xùn)

瘧疾防治工作培訓(xùn)會(huì)忠縣疾病預(yù)防控制中心,瘧疾防治知識(shí),瘧疾是我國(guó)五大寄生蟲病之一世界六大熱帶病之一,一、什么是瘧疾,瘧疾（malaria）又名打擺子，是由瘧原蟲經(jīng)按蚊叮咬傳播的傳染病。臨床上以周期性定時(shí)發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗退熱，以及貧血和脾大為特點(diǎn)。因原蟲株、感染程度、免疫狀況和機(jī)體反應(yīng)性等差異，臨床癥狀和發(fā)作規(guī)律表現(xiàn)不一。,二、瘧疾的流行趨勢(shì),（一）當(dāng)前全球瘧疾疫情形勢(shì)瘧疾幾乎已經(jīng)在城市和城鎮(zhèn)內(nèi)絕跡的，但仍然流行于許多農(nóng)村地區(qū)。全球109個(gè)國(guó)家有瘧疾流行，撒哈拉以南非洲是瘧疾傳播最嚴(yán)重的地區(qū)。在非洲之外的國(guó)家，瘧疾感染率一般低于5全球約33億人口受到瘧疾威脅，每年約有5億人感染瘧疾，其中有100萬(wàn)人因此死亡。在非洲，每30秒就有一名兒童死于瘧疾。,二、瘧疾的流行趨勢(shì),（二）當(dāng)前我國(guó)瘧疾疫情形勢(shì)全國(guó)瘧疾疫情總體呈下降趨勢(shì)，但各省疫情發(fā)展趨勢(shì)不一。2008年全國(guó)報(bào)告瘧疾26478例，除青海省外各省均有病例報(bào)告，報(bào)告病例集中在安徽、河南、海南、貴州、湖北、江蘇、和浙江7省，占全國(guó)報(bào)告病例數(shù)的82.3%，其中惡性瘧報(bào)告1015例，云南省最多為672例(66.2%),其次為江蘇（59例）例和四川（42例）。境外輸入性瘧疾呈上升趨勢(shì)我國(guó)以間日瘧較常見,三、病原學(xué),寄生于人體的瘧原蟲有四種：間日瘧原蟲（P.vivax）、惡性瘧原蟲（P.falciparum）、三日瘧原蟲（P.malariae）和卵形瘧原蟲（P.ovale）。我國(guó)以前二種為常見，三日瘧原蟲多見于受血病人，卵形瘧僅發(fā)現(xiàn)幾例。各種脊椎動(dòng)物（主要是禽類、鼠和猴猿類）的瘧原蟲有100多種，僅靈長(zhǎng)類的瘧原蟲偶可感染人。,三、病原學(xué),瘧原蟲的發(fā)育過(guò)程分兩個(gè)階段，即在人體內(nèi)進(jìn)行無(wú)性增殖(裂體增殖)和在蚊體內(nèi)進(jìn)行有性增殖與孢子增殖。四種瘧原蟲的生活史基本相同。,（一）瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育增殖,瘧原蟲在人體內(nèi)發(fā)育增殖分為兩個(gè)時(shí)期，即寄生于肝細(xì)胞內(nèi)的紅細(xì)胞外期和寄生于紅細(xì)胞內(nèi)的紅細(xì)胞內(nèi)期。,（一）瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育增殖,1、紅細(xì)胞外期（exoerythrocyticstage）當(dāng)受染的雌性按蚊吮吸人血時(shí)，瘧原蟲子孢子隨蚊唾液進(jìn)入人體血循環(huán)，約半小時(shí)全部侵入肝細(xì)胞，速發(fā)型子孢子即進(jìn)行裂體增殖，遲發(fā)型子孢子則進(jìn)入休眠狀態(tài)。在肝細(xì)胞內(nèi)裂體增殖的瘧原蟲，經(jīng)過(guò)540天發(fā)育成熟，脹破肝細(xì)胞逸出成千上萬(wàn)的裂殖子（merozoite）進(jìn)入血流。進(jìn)入血流的裂殖子部分被吞噬細(xì)胞吞噬殺滅，部分侵入紅細(xì)胞并在其內(nèi)發(fā)育增殖，稱為紅細(xì)胞內(nèi)期。遲發(fā)型子孢子經(jīng)過(guò)休眠后，在肝細(xì)胞內(nèi)增殖，釋放裂殖子入血，即造成瘧疾的復(fù)發(fā)。惡性瘧疾無(wú)復(fù)發(fā)，是由于惡性瘧原蟲子孢子無(wú)休眠期。,（一）瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育增殖,2、紅細(xì)胞內(nèi)期（erythrocyticstage）裂殖子侵入紅細(xì)胞內(nèi)，初期似戒指狀，紅色的核點(diǎn)，蘭色環(huán)狀的胞漿，稱為環(huán)狀體即小滋養(yǎng)體。環(huán)狀體發(fā)育長(zhǎng)大，胞漿可伸出不規(guī)則的偽足，以攝噬血紅蛋白，此為阿米巴滋養(yǎng)體或大滋養(yǎng)體。未被利用的血紅蛋白分解成正鐵血紅素顆粒蓄積在原漿內(nèi)呈棕褐色，稱為瘧色素（malariapigment）。大滋養(yǎng)體繼續(xù)發(fā)育，其核與原漿進(jìn)行分裂，形成裂殖體（schizont）。原蟲種的不同裂殖體中裂殖子的數(shù)目也不一樣，成熟后裂殖子數(shù)一般間日瘧為1224個(gè)，惡性瘧為1836個(gè)，三日瘧和卵形瘧為612個(gè)。成熟的裂殖體破裂，裂殖子逸出，一部分再侵入正常紅細(xì)胞，一部分被吞噬細(xì)胞吞噬。釋出的瘧色素也被吞噬。經(jīng)過(guò)細(xì)胞內(nèi)35次裂體增殖后，部分進(jìn)入紅細(xì)胞的裂殖子在紅細(xì)胞內(nèi)不再進(jìn)行無(wú)性分裂，而逐漸發(fā)育成為雌或雄配子體。配子體在人體內(nèi)可生存23個(gè)月，此期間如被雌性按蚊吸入胃內(nèi)，則在蚊體內(nèi)進(jìn)行有性增殖。,（二）瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育,雌性按蚊叮咬瘧疾患者，雌、雄配子體進(jìn)入蚊胃內(nèi)，雄配子體的核很快分裂，并由胞漿向外伸出48條鞭毛狀細(xì)絲，碰到雌配子體即進(jìn)入，雌雄配子結(jié)合成為圓形的合子（zygote）。合子很快變成能蠕動(dòng)的合子（ookinete）。它穿過(guò)胃壁，在胃壁外彈力纖維膜下發(fā)育成囊合子，囊內(nèi)核和胞漿進(jìn)行孢子增殖。孢子囊成熟，內(nèi)含上萬(wàn)個(gè)子孢子，囊破裂子孢子逸出，并進(jìn)入唾液腺，待此按蚊叮人時(shí)子孢子即隨唾液進(jìn)入人體。,四、流行病學(xué),（一）傳染源（二）傳播途徑（三）人群易感性（四）流行特征,（一）傳染源,瘧疾病人及帶蟲者是瘧疾的傳染源。且只有末稍血中存在成熟的雌雄配子體時(shí)才具傳染性。配子體在末稍血液中的出現(xiàn)時(shí)間、存在時(shí)間及人群的配子體攜帶率，隨蟲種不同而異。如間日瘧在無(wú)性體出現(xiàn)23天之后出現(xiàn)配子體；而惡性瘧則在無(wú)性體出現(xiàn)710天后。復(fù)發(fā)者出現(xiàn)癥狀時(shí)血中即有成熟的配子體。瘧區(qū)的輕癥患者及帶蟲者，沒(méi)有明顯臨床癥狀，血中也有配子體。這類人員也可成為傳染源。傳染期：間日瘧13年；惡性瘧1年以內(nèi)；三日瘧3年以上，偶達(dá)數(shù)十年；卵形瘧25年。猴瘧偶可感染人類，成為動(dòng)物傳染源。,（二）傳播途徑,瘧疾的自然傳播媒介是按蚊。按蚊的種類很多，可傳播人瘧的有60余種。據(jù)其吸血習(xí)性、數(shù)量、壽命及對(duì)瘧原蟲的感受性，我國(guó)公認(rèn)中華按蚊、巴拉巴按蚊、麥賽按蚊、雷氏按蚊、微小按蚊、日月潭按蚊及薩氏按蚊等七種為主要傳瘧媒介按蚊。人被有傳染性的雌性按蚊叮咬后即可受染。偶而輸入帶瘧原蟲的血液或使用含瘧原蟲的血液污染的注射器也可傳播瘧疾。罕見通過(guò)胎盤感染胎兒。,（三）人群易感性,人對(duì)瘧疾普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)感染后，再發(fā)癥狀輕微或無(wú)癥狀，表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力。,（四）流行特征,瘧疾分布廣泛，北緯60至南緯30之間，海拔2771米高至海平面以下396米廣大區(qū)域均有瘧疾發(fā)生。我國(guó)除青藏高原外，遍及全國(guó)。一般北緯32以北（長(zhǎng)江以北）為低瘧區(qū)；北緯2532間（長(zhǎng)江以南，臺(tái)北、桂林，昆明連線以北）為中瘧區(qū)；北緯25以南為高瘧區(qū)。但實(shí)際北方有高瘧區(qū)，南方也有低瘧區(qū)。間日瘧分布最廣；惡性瘧次之，以云貴、兩廣及海南為主；三日瘧散在發(fā)生。,五、瘧疾的臨床癥狀,潛伏期從人體感染瘧原蟲到發(fā)?。谇粶囟瘸^(guò)37.8），稱潛伏期。潛伏期包括整個(gè)紅外期和紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區(qū)有所謂長(zhǎng)潛伏期蟲株，可長(zhǎng)達(dá)814個(gè)月。輸血感染潛伏期710天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過(guò)預(yù)防藥的人，潛伏期可延長(zhǎng)。,五、瘧疾的臨床癥狀,一、典型瘧疾間日瘧常有頭痛、乏力、肢體疼痛、怕冷、厭食、惡心等。初次發(fā)作時(shí)，可有數(shù)日不規(guī)則的發(fā)熱，隨后呈典型的間歇發(fā)作。發(fā)作周期為48小時(shí)。典型發(fā)作可分為三期：寒顫期、高熱期、大汗期。發(fā)作2-3次后，脾臟可出現(xiàn)輕度腫大，質(zhì)軟，有輕度壓痛。反復(fù)頻繁發(fā)作后，脾臟腫大明顯，質(zhì)硬，壓痛較重。,五、瘧疾的臨床癥狀,惡性瘧起病急緩不一。多數(shù)患者僅有畏寒感，但無(wú)寒顫，發(fā)熱時(shí)體溫漸升?？杀憩F(xiàn)為弛張熱。發(fā)熱時(shí)可伴有劇烈頭痛，全身酸痛，極度衰竭。重者有黃疸和肝功能異常，偶見有口唇皰疹、四肢麻木等。,五、瘧疾的臨床癥狀,三日瘧典型發(fā)作與前驅(qū)期的癥狀均與間日瘧相似。但起病較緩。不過(guò)在起病初期有嚴(yán)格的72小時(shí)一次的周期性發(fā)作過(guò)程。卵形瘧也與間日瘧相似，但癥狀輕，寒顫不明顯，一般發(fā)作不超過(guò)6次，易于自愈。,五、瘧疾的臨床癥狀,二、非典型瘧疾：多次感染后有免疫力，類似感冒，有肩胛痛、關(guān)節(jié)痛、眼痛等非典型癥狀三、兇險(xiǎn)型瘧疾兇險(xiǎn)型瘧疾88.3100%由惡性瘧疾引起，偶可因間日瘧或三日瘧發(fā)生。在暴發(fā)流行時(shí)5歲以下的幼兒，外來(lái)無(wú)免疫力的人群發(fā)生率可成20倍的增長(zhǎng)；即便當(dāng)?shù)厝巳?，治療不及時(shí)也可發(fā)生。臨床上主要有下列幾種類型,五、瘧疾的臨床癥狀,腦型最常見。其特點(diǎn)：常在一般寒熱發(fā)作25天后出現(xiàn)，少數(shù)突然暈倒起??；劇烈頭痛，惡心嘔吐；意識(shí)障礙，可煩躁不安，進(jìn)而嗜睡，昏迷；抽搐，半數(shù)患者可發(fā)生，兒童更多；如治療不及時(shí)，發(fā)展成腦水腫，致呼吸、循環(huán)或腎功衰竭,五、瘧疾的臨床癥狀,肺型通常出現(xiàn)于惡性瘧病程第五天左右，表現(xiàn)為急性肺水腫而致急性呼吸衰竭，并可出現(xiàn)昏迷，抽搐和尿毒癥等表現(xiàn)。胃腸型臨床表現(xiàn)類似急性胃腸炎，腹瀉每天可達(dá)數(shù)十次，大便可為黏液便、血便等。也有劇烈腹痛，伴有嘔吐。本型多數(shù)預(yù)后良好。但重癥者，可有休克、腎功能衰竭而導(dǎo)致死亡,六、預(yù)后,瘧疾患者病后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的一般預(yù)后良好，經(jīng)治療后多數(shù)會(huì)很快痊愈。再燃：經(jīng)治療后臨床癥狀受到控制，但血中仍有瘧原蟲殘存，當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r(shí)，瘧原蟲裂體增殖臨床癥狀出現(xiàn)復(fù)發(fā)：瘧疾發(fā)作數(shù)次后，由于機(jī)體產(chǎn)生的免疫力或經(jīng)徹底治療而停發(fā)作，血中原蟲也被徹底消滅，但遲發(fā)型子孢子經(jīng)過(guò)一段休眠期的原蟲增殖后再入血流并侵入紅細(xì)胞，引起發(fā)作,七、診斷,（一）流行病學(xué)有在瘧疾流行區(qū)居住或旅行史，近年有瘧疾發(fā)作史或近期曾接受過(guò)輸血的發(fā)熱患者都應(yīng)被懷疑。（二）臨床表現(xiàn)典型的周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗可初步診斷。不規(guī)律發(fā)熱，而伴脾、肝腫大及貧血，應(yīng)想到瘧疾的可能。兇險(xiǎn)型多發(fā)生在流行期中，多急起，高熱寒戰(zhàn)，昏迷與抽搐等。流行區(qū)嬰幼兒突然高熱、寒戰(zhàn)、昏迷，也應(yīng)考慮本病。,七、診斷,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查主要是查找瘧原蟲，通常找到即可確診。血片找瘧原蟲應(yīng)當(dāng)在寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)采血，此時(shí)原蟲數(shù)多、易找。需要時(shí)應(yīng)多次重復(fù)查找。并一定要做厚血片尋找。如臨床高度懷疑而血片多次陰性可做骨髓穿刺涂片查找瘧原蟲。（四）治療性診斷臨床表現(xiàn)很象瘧疾，但經(jīng)多次檢查未找到瘧原蟲?？稍囉脷缂t內(nèi)期原蟲的藥物（如氯喹），治療48小時(shí)發(fā)熱控制者，可能為瘧疾。但注意耐氯喹蟲株。,八、治療,(一)間日瘧、三日瘧和卵形瘧治療我國(guó)執(zhí)行的是氯喹、伯氨喹8d療法。成人量氯喹1.21.5g3日分服(第1日0.6g，第2、3日各0.3或0.45g)，加伯氨喹90180mg48日分服(每日22.5mg)。(二)惡性瘧治療強(qiáng)調(diào)以青蒿素為基礎(chǔ)或聯(lián)合用藥,八、治療,（三）疑似病例假定性治療成人量氯喹0.6g頓服，在氯喹抗性地區(qū)用哌喹0.6g頓服。確診后按前述方法治療。（四）重癥病例治療用青蒿琥酯鈉或咯萘啶或蒿甲醚或二鹽酸奎寧注射作抗瘧治療。輸液，補(bǔ)充維生素，并作支持和輔助治療。對(duì)癥治療和并發(fā)癥處理。,九、蚊媒控制與預(yù)防,傳播媒介防制是控制瘧疾的重要手段之一。