任務(wù)六-循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估PPT課件VIP

任務(wù)六循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估,心臟檢查前注意：,1.檢查環(huán)境應(yīng)隱秘、安靜；2.光線亮度須充足，室溫適宜；3.病人取平臥位或坐位，坐位端正。,評(píng)估方法：（一）視診（二）觸診（三）叩診（四）聽(tīng)診,(一)視診,1心前區(qū)外形2心尖搏動(dòng)3心前區(qū)異常搏動(dòng),1心前區(qū)外形,正常：心前區(qū)外形與右側(cè)相應(yīng)部位基本對(duì)稱異常表現(xiàn)及其臨床意義局部隆起：先天性心臟病、兒童期患風(fēng)濕性心臟病、雞胸、成人大量心包積液,正常位置：成人心尖搏動(dòng)位于第5肋間左側(cè)鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm處搏動(dòng)范圍：直徑為2.02.5cm。,2心尖搏動(dòng),異常表現(xiàn)及其臨床意義（1）心尖搏動(dòng)位置的改變右室增大：向左移位左室增大：向左下移位全心增大：向左下移位伴心界向兩側(cè)擴(kuò)大大量腹水、腹腔巨大腫物：向上移位,2心尖搏動(dòng),（2）心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱和范圍變化搏動(dòng)增強(qiáng)：見(jiàn)于高熱、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、左心室肥大等。搏動(dòng)減弱：見(jiàn)于心包積液、心肌炎、急性心肌梗死、左側(cè)胸腔大量積液、氣胸或肺氣腫等。,心尖搏動(dòng),胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)：見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓，也可見(jiàn)于正常青年人。胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng)：常見(jiàn)于右心室肥大。劍突下的異常搏動(dòng)：常見(jiàn)于右心室肥大、腹主動(dòng)脈瘤。,3心前區(qū)異常搏動(dòng),（二）觸診,評(píng)估方法通常以全手掌、手掌尺側(cè)或24指腹觸診,觸診,（1）心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng)了解心率和心律判斷抬舉性心尖搏動(dòng)確定第一心音抬舉性心尖搏動(dòng)：見(jiàn)于左心室肥厚,觸診,（2）震顫是指用手觸診心臟跳動(dòng)時(shí)感覺(jué)到的一種微細(xì)的震動(dòng)，又稱“貓喘”器質(zhì)性心臟病的特征性體征之一常見(jiàn)于心臟瓣膜狹窄、某些先天性心臟病,心前區(qū)震顫的臨床意義,觸診,（3）心包摩擦感觸診特點(diǎn)粗糙摩擦感觸診的最佳部位是胸骨左緣第4肋間處前傾坐位，呼氣末時(shí)最明顯臨床意義：見(jiàn)于急性心包炎,（三）叩診,通過(guò)心臟叩診可確定其在胸腔中的位置、大小及形態(tài)1叩診的方法2正常心臟濁音界3心臟濁音界改變的臨床意義,1叩診的方法,叩診方法先左后右，由外向內(nèi)，自下而上左界：從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外23cm處開(kāi)始，由外向內(nèi)叩，至叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，用筆作一標(biāo)記。再自下而上，叩至第2肋間，作標(biāo)記右界：自肝上界的上一肋間開(kāi)始，由外向內(nèi)叩出濁音界，再依次上移叩至第2肋間，作標(biāo)記,視頻,正常心臟相對(duì)濁音界,注：左鎖骨中線距前正中線為8l0cm,心臟濁音界改變的臨床意義,（）心臟本身病變左心室增大（靴形心）見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等右心室增大：向左右擴(kuò)大，見(jiàn)于肺源性心臟病左、右心室增大：普大心見(jiàn)于全心衰竭、擴(kuò)張型心肌病等。左心房與肺動(dòng)脈段擴(kuò)大（梨形心）多見(jiàn)于二尖瓣狹窄心包積液：坐位時(shí)呈燒瓶形，仰臥位時(shí)心底部濁音界明顯增寬,心臟濁音界改變的臨床意義,（2）心外因素肺氣腫心濁音界可縮小或無(wú)法叩出一側(cè)大量胸腔積液或氣胸患側(cè)心界叩不出，健側(cè)心界外移腹腔大量積液或巨大腫瘤膈肌上移，心臟呈橫位，叩診時(shí)心界向左擴(kuò)大,靴形心,4,梨形心,二尖瓣狹窄（梨形）示意圖,心包積液：心濁音界并隨體位改變而變化坐位時(shí)，心濁音區(qū)呈三角燒瓶形仰臥時(shí)，心底濁音區(qū)明顯增寬,燒瓶心,（四）聽(tīng)診,1心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)2聽(tīng)診順序3聽(tīng)診內(nèi)容,心率、心律心音、額外心音雜音、心包摩擦音,心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū),二尖瓣區(qū)：心尖部（左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第3、4肋間三尖瓣區(qū)：胸骨體下端左緣,心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)簡(jiǎn)圖,2聽(tīng)診順序,按逆時(shí)針?lè)较蚵?tīng)診：二尖瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)三尖瓣聽(tīng)診區(qū),2,3,4,5,1,3、聽(tīng)診內(nèi)容,（1）心率每分鐘的心跳次數(shù)為心率，至少聽(tīng)診1分鐘正常心率成人靜息狀態(tài)心率為60100次/分3歲以下兒童心率多在100min以上老年人可偏慢異常心率心動(dòng)過(guò)速：成人100次/分，嬰幼兒150次/分心動(dòng)過(guò)緩：60次/分。,（2）心律心律是心臟跳動(dòng)的節(jié)律正常：規(guī)則、整齊，兒童或青壯年的心律可受呼吸的影響，表現(xiàn)為吸氣時(shí)增快，呼氣時(shí)減慢心律失常期前收縮在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心臟搏動(dòng)，其后有一較長(zhǎng)間歇。頻發(fā)者多見(jiàn)于器質(zhì)性病變。,二聯(lián)律：每隔一次正常心搏后出現(xiàn)一次期前收縮,心律,心房顫動(dòng)聽(tīng)診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不等、脈率少于心率（脈搏短絀）見(jiàn)于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等,（3）心音心音的類型第一心音與第二心音的區(qū)別心音的改變,心音的類型,第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉的振動(dòng)所致標(biāo)志著心室收縮期的開(kāi)始第二心音S2：主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉的振動(dòng)所致標(biāo)志著心室舒張期的開(kāi)始第三心音S3：血流沖擊室壁（舒張?jiān)缙冢┑谒男囊鬝4：心房收縮（舒張末期）,第一心音與第二心音的區(qū)別,正常心音,（3）心音改變,心音強(qiáng)度的改變,心音分裂,心音分裂：聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分裂成性質(zhì)相同的2個(gè)成分的現(xiàn)象S1分裂：三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣S2分裂：肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣,心音改變,心音性質(zhì)改變鐘擺律：S1與S2相似，多伴心率增快，致使收縮期與舒張期的時(shí)間幾乎相等，聽(tīng)診有如鐘擺的“嘀噠”聲。胎心律：在鐘擺律基礎(chǔ)上，同時(shí)伴有心率120min，酷似胎兒心音。二者均可見(jiàn)于：急性心肌梗死、重癥心肌炎、擴(kuò)張型心肌病，是心肌嚴(yán)重受損的標(biāo)志。,額外心音,指在第一心音和第二心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加音多出現(xiàn)于舒張期，也可出現(xiàn)于收縮期，舒張?jiān)缙诒捡R律最為常見(jiàn)舒張?jiān)缙诒捡R律：見(jiàn)于心力衰竭、急性心肌梗死、重癥心肌炎和心肌病等嚴(yán)重心功能不全開(kāi)瓣音：見(jiàn)于二尖瓣狹窄（提示瓣膜彈性尚好、二尖瓣分離術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)指征）,雜音產(chǎn)生的機(jī)制,概念：心音與額外心音之外出現(xiàn)的異常聲音,雜音聽(tīng)診要點(diǎn),最響部位出現(xiàn)的時(shí)期雜音性質(zhì)雜音強(qiáng)度（6級(jí)分級(jí)法）雜音的傳導(dǎo)雜音與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系,各心臟疾病雜音聽(tīng)診要點(diǎn),出現(xiàn)部位,聽(tīng)診雜音最響的部位常提示病變所在部位在心尖部最響，提示病變?cè)诙獍暝谥鲃?dòng)脈瓣區(qū)最響，提示病變?cè)谥鲃?dòng)脈瓣,出現(xiàn)的時(shí)期,不同時(shí)期的雜音反映不同的病變，對(duì)判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性,雜音性質(zhì),是指雜音的音調(diào)和音色音調(diào)：柔和、粗糙音色：吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器樣功能性雜音較柔和，器質(zhì)性雜音較粗糙,心尖部舒張期低調(diào)隆隆樣雜音：二尖瓣狹窄心尖部粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音：二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全機(jī)器樣雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。,雜音強(qiáng)度分級(jí),2/6級(jí)以下收縮期雜音多為功能性，3/6級(jí)及其以上雜音多為器質(zhì)性,雜音的傳導(dǎo),雜音主要沿著血流方向傳導(dǎo)，可根據(jù)雜音的最響部位及其傳導(dǎo)方向來(lái)判斷雜音的來(lái)源二尖瓣關(guān)閉不全：左腋下二尖瓣狹窄：局限于心尖區(qū)主動(dòng)脈瓣狹窄：頸部,雜音與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系,體位：左側(cè)臥位：二尖瓣狹窄的舒張期雜音更清楚前傾坐位：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音更易聽(tīng)清呼吸深呼氣：二尖瓣關(guān)閉不全或狹窄及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄的雜音增強(qiáng)深吸氣：三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄的雜音增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)：可使雜音增強(qiáng)，如二尖瓣狹窄舒張期雜音,各心臟疾病雜音聽(tīng)診要點(diǎn),二尖瓣區(qū)功能性運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等引起雜音柔和、吹風(fēng)樣，通常在2/6級(jí)以下相對(duì)性見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟病等引起的左心室擴(kuò)張導(dǎo)致的二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全雜音較柔和、吹風(fēng)樣，通常超過(guò)3/6級(jí)器質(zhì)性見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂等雜音粗糙、吹風(fēng)樣，通常在3/6級(jí)以上,收縮期雜音,主動(dòng)脈瓣區(qū)相對(duì)性見(jiàn)于由主動(dòng)脈硬化、高血壓等引起的主動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣相對(duì)狹窄雜音柔和器質(zhì)性常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄雜音粗糙、噴射性，常伴震顫,收縮期雜音,收縮期雜音,肺動(dòng)脈瓣區(qū)功能性見(jiàn)于健康兒童及青少年雜音柔和、吹風(fēng)樣，2/6級(jí)以下相對(duì)性見(jiàn)于由二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張雜音特點(diǎn)介于功能性和器質(zhì)性之間器質(zhì)性見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄雜音粗糙、噴射樣，通常在3/6級(jí)以上，可伴有震顫,三尖瓣區(qū)相對(duì)性右心室擴(kuò)大引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全所導(dǎo)致雜音柔和、吹風(fēng)樣、3/6級(jí)以下器質(zhì)性：極少見(jiàn),收縮期雜音,二尖瓣區(qū)器質(zhì)性見(jiàn)于風(fēng)心病二尖瓣狹窄雜音呈隆隆樣，常伴震顫相對(duì)性見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄，稱為AustinFlint雜音主動(dòng)脈瓣區(qū)常見(jiàn)于：風(fēng)心病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全雜音柔和、嘆氣樣，于主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、前傾坐位、呼氣末時(shí)屏住呼吸最清楚,舒張期雜音,（6）心包摩擦音,心包摩擦音與心包摩擦感的產(chǎn)生方式、臨床意義基本相同胸骨左緣3、4肋間處較易聽(tīng)到，音質(zhì)粗糙，似用指腹摩擦耳殼聲見(jiàn)于風(fēng)濕性、結(jié)核性、化膿性心包炎、心肌梗死、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。心包摩擦音與胸膜摩擦音的區(qū)別：胸膜摩擦音一般在吸氣未與呼氣開(kāi)始時(shí)較為明顯，屏住呼吸則聲音消失。,視頻,二、血管評(píng)估,1、手背靜脈充盈度2、頸靜脈充盈度3、肝頸靜脈回流征右心衰竭患者，用手按壓其腫大的肝臟時(shí)，頸靜脈充盈更為明顯，右心衰竭的重要體征之一4、周?chē)苷饔擅}壓增大引起的體征統(tǒng)稱為周?chē)苷?二、血管評(píng)估,1周?chē)苷鳎?）水沖脈（2）毛細(xì)血管搏動(dòng)征（3）槍擊音（4）Duroziez雙重雜音見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等脈壓差增大時(shí),水沖脈：指脈搏急促有力，驟起驟落，猶如潮水的漲落，是因脈壓增大所致毛細(xì)血管搏動(dòng)征：用手指輕壓指甲末端或以玻片輕壓病人口唇黏膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時(shí)則局部又發(fā)紅，隨心動(dòng)周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅白交替。,槍擊音和Duroziez雙重雜音將聽(tīng)診器胸件放在肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈處，聽(tīng)到“Ta、Ta”音，稱為槍擊音。如再加壓力于動(dòng)脈上，則可聽(tīng)到收縮期與舒張期雙重雜音，稱為Duroziez雙重雜音,（一）二尖瓣狹窄,1癥狀最早出現(xiàn)勞力性呼吸困難，還可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。2體征視診：有二尖瓣面容，心尖搏動(dòng)位置正?；蚵韵蜃笠?。觸診：心尖部可觸及舒張期震顫。叩診：心臟向左擴(kuò)大，心腰部膨出，心濁音區(qū)呈梨形。聽(tīng)診：心尖區(qū)可聽(tīng)到較局限的低調(diào)隆隆樣舒張中、晚期雜音。,（二）二尖瓣關(guān)閉不全,1癥狀輕者可無(wú)明顯癥狀或僅有輕度不適感。嚴(yán)重時(shí)常有心悸、活動(dòng)時(shí)氣短、疲乏、活動(dòng)耐力下降等。2體征視診：心尖搏動(dòng)向左下方移位。觸診：心尖搏動(dòng)有力呈抬舉性。叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大。聽(tīng)診：心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)較高，性質(zhì)粗糙。,1癥狀表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、心絞痛，重者可發(fā)生暈厥。2體征視診：心尖搏動(dòng)位置正?；蛳蜃笙乱莆弧Ｓ|診：心尖搏動(dòng)呈抬舉性，在胸骨右緣第2肋間可觸及收縮期震顫。叩診：心界正常，或向左下擴(kuò)大。聽(tīng)診：胸骨右緣第2肋間收縮期噴射性雜音。,（三）主動(dòng)脈瓣狹窄,（四）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,1癥狀心悸、頭暈、心絞痛。2體征視診：面色蒼白，心尖搏動(dòng)左下移位。觸診：心尖搏動(dòng)向左下移位，可呈抬舉性。叩診：心臟濁音界向左下擴(kuò)大，心濁音界呈靴型。聽(tīng)診：主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)呈遞減型的舒張期嘆氣樣雜音。,（五）心包積液,1癥狀癥狀的輕重與心包積液的多少及其產(chǎn)生的速度有關(guān)。2體征視診：心前區(qū)飽滿。觸診：心尖搏動(dòng)減弱或消失。叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，并隨體位改變而發(fā)生變化。聽(tīng)診：少量積液可聽(tīng)到心包摩擦音。大量積液時(shí)，心包摩擦音消失，心音弱而遙遠(yuǎn)。,案例評(píng)析,案例：白某，女性，58歲，風(fēng)濕性心臟病史多年，近日來(lái)心悸、頭暈癥狀加重，因突發(fā)心絞痛而入院治療?；颊咝募獠珓?dòng)向左下移位且呈抬舉性，出現(xiàn)水沖脈和毛細(xì)血管搏動(dòng)征。經(jīng)診斷為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，進(jìn)行治療。,案例評(píng)析,問(wèn)題評(píng)析：該患者因風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)心悸、頭暈等癥狀，突發(fā)心絞痛提示病情嚴(yán)重，心尖搏動(dòng)左下移位呈抬舉性提示已引起左心室肥大。水沖脈和毛細(xì)血管搏動(dòng)征屬于周?chē)苷?，為脈壓增大的體征，常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。,思考與訓(xùn)練,1患者男，29歲，以腦膜炎入院，入院查體，口唇發(fā)紺，呼吸呈周期性，由淺慢變深快，再由深快變淺慢，經(jīng)過(guò)一段呼吸暫停后，重復(fù)上述過(guò)程，該患者的呼吸屬于A潮式呼吸B間斷呼吸C鼾聲呼吸D蟬鳴樣呼吸E呼吸困難,思考與訓(xùn)練,2庫(kù)斯莫爾呼吸的特征是A呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁霣呼吸與呼吸暫停相交替C呼吸表淺、快速D呼吸深大而稍E呼吸急促、有屏氣3桶狀胸常見(jiàn)于A肺氣腫B肺水腫C肺結(jié)核D大量胸腔積液E單側(cè)氣胸,思考與訓(xùn)練,4扁平胸的特征是A前后徑短于左右橫徑的一半B前后徑增長(zhǎng)C前后徑與左右徑相等D左右橫徑大于前后徑E前后徑長(zhǎng)于左右徑5語(yǔ)顫增強(qiáng)見(jiàn)于A肺氣腫B支氣管阻塞C氣胸D肺實(shí)變E胸腔積液,思考與訓(xùn)練,6兩肺滿布濕啰音，常提示A肺氣腫B肺炎C氣胸D急性肺水腫E肺結(jié)核7氣胸時(shí)不會(huì)出現(xiàn)的體征是A患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱B患側(cè)語(yǔ)顫增強(qiáng)C病變側(cè)呼吸音消失D氣管移向?qū)?cè)E病變側(cè)變?yōu)楣囊?思考與訓(xùn)練,8心尖搏動(dòng)向左下移位見(jiàn)于A左心室增大B右心室增大C心包炎D心包積液E左心房增大9抬舉性心尖搏動(dòng)見(jiàn)于A左房肥大B右房肥大C左室肥厚D右室肥厚E心包積液10器質(zhì)性心臟病的重要標(biāo)志是A心尖搏動(dòng)移位B心臟震顫C心臟雜音D心音分裂E異位心,思考與訓(xùn)練,11心臟位置正常，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)位于A胸骨右緣第肋間處B胸骨左緣第肋間處C胸骨左緣第肋間處D胸骨體下端近劍突稍偏左處E左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第肋間處12心臟聽(tīng)診時(shí)聞及每?jī)蓚€(gè)正常心臟搏動(dòng)后出現(xiàn)1次期前收縮，稱為A二聯(lián)律B三聯(lián)律C二音律D奔馬律E偶發(fā)期前收縮,思考與訓(xùn)練,13正常成年人心率范圍是A6080次/minB7080次/minC60100次/minD70100次/minE90100次/min14第一心音增強(qiáng)見(jiàn)于A二尖瓣狹窄B二尖瓣關(guān)閉不全C主動(dòng)脈瓣狹窄D主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全E心房顫動(dòng),思考與訓(xùn)練,15患者女性，46歲。主訴呼吸困難、胸痛伴暈厥1次，擬診“風(fēng)濕性心臟病”入院。心臟聽(tīng)診：心率86次/min，律齊，胸骨右緣第2肋間可聞及粗糙而響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音?？紤]該患