《預(yù)防醫(yī)學(xué)》-人群健康狀況的流行病學(xué)方法-課件VIP

第12章人群健康狀況的流行病學(xué)方法,流行病學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一門十分重要的基礎(chǔ)學(xué)科，流行病學(xué)是在人類預(yù)防疾病和促進健康的實踐中發(fā)展起來的。,醫(yī)學(xué),2,第一節(jié)流行病學(xué)概述,醫(yī)學(xué),3,一、流行病學(xué)的定義與用途,（一）定義研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)（二）用途1.研究人群健康和疾病的分布規(guī)律2.探討疾病的病因及流行因素3.應(yīng)用于醫(yī)療、衛(wèi)生和保健服務(wù)的決策和評價4.揭示疾病的自然史,醫(yī)學(xué),4,二、流行病學(xué)的研究方法,（一）描述性研究（二）分析性研究1病例對照研究（case-controlstudy）2隊列研究（cohortstudy）（三）實驗性研究1臨床試驗（clinicaltrial）2現(xiàn)場試驗（fieldtrial）（四）理論性研究,醫(yī)學(xué),5,第二節(jié)疾病的分布及其描述指標,醫(yī)學(xué),6,一、疾病分布的流行強度的描述指標,（一）發(fā)病率（incidence）表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新發(fā)生的病例出現(xiàn)的頻率。,（二）罹患率（attackrate）與發(fā)病率一樣，也是測量人群新發(fā)病例數(shù)的指標。計算方法同發(fā)病率。,（三）患病率（prevalence）也稱現(xiàn)患率或流行率，是指某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占比例。,醫(yī)學(xué),7,（四）續(xù)發(fā)率（secondaryattackrate）也稱二代發(fā)病率，指某傳染病易感接觸者中，在該傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間，因受其感染而發(fā)病的續(xù)發(fā)病例占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。,（五）感染率（infectionrate）是指在某個時間內(nèi)被檢查人群樣本中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。,醫(yī)學(xué),8,（六）死亡率（mortalityrate）指在一定期間內(nèi)（通常為1年），一定人群中，死于某?。ɑ蛩烙谒性颍┑念l率。,（七）病死率（casefatalityrate）表示一定時期內(nèi)，患某病的全部病人中因該病死亡者的所占的比例。,醫(yī)學(xué),9,二、疾病分布,1.散發(fā)（sporadic）是指某病在一定地區(qū)發(fā)病率維持歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時間和地點方面無明顯聯(lián)系，散在發(fā)生。2.流行（epidemic）是指某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年發(fā)病率水平。3.大流行（pandemic）是指某病發(fā)病率超過流行水平，其疾病迅速蔓延，涉及地域廣，短時間可跨越一省、一國或一洲。4.爆發(fā)（outbreak）是指在集體單位或小居民區(qū)短時間內(nèi)突然出現(xiàn)許多相似病例的現(xiàn)象。,醫(yī)學(xué),10,（一）疾病的地區(qū)分布1.疾病在國家間與國家內(nèi)的分布2.疾病在城鄉(xiāng)分布3.疾病的地方性（1）自然疫源性（2）自然地方性（3）統(tǒng)計地方性,醫(yī)學(xué),11,（二）疾病的時間分布1.季節(jié)性2.周期性3.長期變異（長期趨勢）（三）疾病人群分布1.年齡2.性別3.職業(yè)4.民族和種族5.行為,醫(yī)學(xué),12,（四）疾病的人群、地區(qū)、時間分布的綜合描述移民流行病學(xué)是通過觀察某種疾病在移民、移居地當?shù)鼐用窦霸幼〉鼐用竦募膊“l(fā)病率或死亡率差別，以探索遺傳因素和環(huán)境因素在疾病發(fā)生中的作用，從而發(fā)現(xiàn)病因線索。1.若引起發(fā)病率或死亡率差別主要是由于環(huán)境因素造成的，則移民中該病的發(fā)病率或死亡率與原住地的居民的發(fā)病率或死亡率不同，而與移居當?shù)鼐用竦陌l(fā)病率或死亡率接近。2.若引起發(fā)病率或死亡率差別主要是由于遺傳因素造成的，則移民中該病的發(fā)病率或死亡率與移居當?shù)鼐用癫煌?，而與原居住地居民的發(fā)病率或發(fā)病率相同,醫(yī)學(xué),13,第三節(jié)常用的流行病學(xué)研究方法,醫(yī)學(xué),14,一、描述性研究,描述性研究又稱描述流行病學(xué)。指利用常規(guī)記錄所獲得或?qū)ｉT調(diào)查的資料，也包括實驗檢查結(jié)果，按照不同時間、地區(qū)和人群特征分組，以描述該人群中疾病和健康狀況分布特點的一種觀察行研究。,醫(yī)學(xué),15,（一）現(xiàn)況調(diào)查,1.概念它是指在某一人群中應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)特定人群中疾病和健康狀況及有關(guān)因素的資料，并對資料的分布狀況及其疾病和因素的關(guān)聯(lián)加以描述。,醫(yī)學(xué),16,2.現(xiàn)況調(diào)查的研究目的（1）描述疾病或健康狀況的三間分布；（2）發(fā)現(xiàn)病因假設(shè)，為病因研究提供線索；（3）確定高危人群，從而為衛(wèi)生保健工作的計劃和決策提供依據(jù)；（4）評價疾病監(jiān)測、預(yù)防接種等防治措施的效果；（5）確定機體各項指標的正常值范圍；,醫(yī)學(xué),17,3.現(xiàn)況研究的種類,（1）普查是指在特定時點或時期、特定范圍內(nèi)的全部人群均為研究對象的調(diào)查。這個特定時點應(yīng)該較短。普查的優(yōu)點：調(diào)查對象為全體目標人群，所獲得資料比較全面，準確性高；由于是調(diào)查某一人群的所有成員，所以在確定調(diào)查對象上比較簡單；能提供疾病分布情況和流行因素或病因線索。普查的缺點：不適用于患病率低且無簡便易行診斷手段的疾?。还ぷ髁看?，花費大，組織工作復(fù)雜；由于工作量大而不易細致，導(dǎo)致調(diào)查的精確度下降，調(diào)查質(zhì)量不易控制,醫(yī)學(xué),18,（2）抽樣調(diào)查,1）概念：抽樣調(diào)查（samplingsurvey）是按照一定的概率或特定方法隨機抽取某研究人群中有代表性的一部分人進行調(diào)查，以所得的結(jié)果估計該人群某病的患病率或某些特征的情況，即以樣本對論總體的調(diào)查方法2）抽樣調(diào)查的優(yōu)缺點：節(jié)省時間、人力和物力資源，同時由于調(diào)查范圍小，調(diào)查工作易于做得細致等優(yōu)點。（優(yōu)點）抽樣調(diào)查的設(shè)計、實施與資料分析均比普查要復(fù)雜；對于變異過大的研究對象或因素和需要普查普治的疾病則不適合用抽樣調(diào)查；（缺點）,醫(yī)學(xué),19,3）抽樣方法,單純隨機抽樣（simplerandomsampling）系統(tǒng)抽樣（systematicsampling）分層抽樣（stratifiedsampling）整群抽樣（clustersampling）多級抽樣（multistagesampling）,醫(yī)學(xué),20,4）抽煙調(diào)查樣本含量的估計,預(yù)期現(xiàn)患率研究單位之間的變異程度精確度檢驗效能計量資料計數(shù)資料,醫(yī)學(xué),21,4.現(xiàn)況調(diào)查的偏倚及其控制,（1）無應(yīng)答偏倚（nonresponsebias）（2）被調(diào)查對象應(yīng)答引起的偏倚（3）調(diào)查員偏倚（4）測量偏倚（5）訪問者偏倚,醫(yī)學(xué),22,（二）篩檢試驗和診斷試驗,1.概念篩檢（screening）是運用快速、簡便的檢驗、檢查或其它措施，在健康的人群中。發(fā)現(xiàn)那些表面健康，但可疑有病或有缺陷的人。人群篩檢單項篩檢治療性篩檢目標篩檢多項篩檢預(yù)防性篩檢,醫(yī)學(xué),23,醫(yī)學(xué),24,2.篩檢的目的,早期去發(fā)現(xiàn)病例，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，實現(xiàn)第二級預(yù)防;發(fā)現(xiàn)高危人群，以便實現(xiàn)相應(yīng)的干預(yù)，實現(xiàn)第一級預(yù)防;了解疾病的自然史進行疾病監(jiān)測,醫(yī)學(xué),25,3.篩檢應(yīng)用的原則,（1）該疾病是當?shù)匾粋€重大的公共衛(wèi)生問題，對人健康有重大的影響。（2）對于篩檢的疾病確診后應(yīng)具備有效的治療方法（3）被篩檢的疾病要有可供識別的早期癥狀和特征（4）要對篩檢的疾病自然史有足夠的了（5）有適當?shù)暮Y檢方法（6）預(yù)期有良好的篩檢效益。,醫(yī)學(xué),26,4.篩檢試驗和診斷試驗的研究方法,（1）選擇金標準（2）病例組選擇（3）對照組選擇,醫(yī)學(xué),27,5.診斷試驗和篩檢試驗的評價,醫(yī)學(xué),28,5.診斷試驗和篩檢試驗的評價,（1）真實性1）靈敏度（sensitivity）：又稱真陽性率，是指將實際有病的人正確地判斷為患者的能力。2）特異度（specificity）：又稱真陰性率，是指將實際未患某病的人正確地判斷為未患某病的能力。理想的試驗的特異度應(yīng)為100%.,醫(yī)學(xué),29,3）假陰性率：又稱漏診率，是指實際有病者而被判定為非病者的百分率。4）假陽性率：又稱誤診率，是指實際無病者而被判定為有病的百分率。5）約登指數(shù)（Youdensindex）：又稱正確指數(shù)，是指靈敏度和特異度之和減去1，是綜合評價真實性的指標。,約登指數(shù)=（靈敏度+特異度）-1,醫(yī)學(xué),30,（2）可靠性亦稱信度或重復(fù)性（repeatability）、精確性（precision），是指一項試驗在相同條件下重復(fù)檢測獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。（3）效益對試驗效益的評價可從個體效益和社會效益的生物學(xué)、社會經(jīng)濟學(xué)效益等方面進行評價，這里僅介紹預(yù)測值的指標,醫(yī)學(xué),31,6.提高試驗效率的方法,（1）選擇患病率高的人群（2）聯(lián)合試驗1）串聯(lián)試驗2）并聯(lián)試驗,醫(yī)學(xué),32,二、分析性研究,分析性研究是進一步在有選擇的人群中觀察可疑病因與疾病和健康狀況之間關(guān)聯(lián)的一種研究方法，主要的有兩種研究方法，即病例對照研究和隊列研究。,醫(yī)學(xué),33,（一）病例對照研究,病例對照研究是以確診的患有某特定疾病的一組病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的一組人群作為對照，通過詢問，實驗室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可疑的危險因素的暴露史比例或水平，通過比較各組之間暴露比例和水平的差異，判斷暴露因素與研究的疾病有無關(guān)聯(lián)或關(guān)聯(lián)程度大小的研究方法,1.概念,醫(yī)學(xué),34,2.病例對照研究的種類,（1）成組病例對照研究（2）病例與對照匹配配比(matching)是一種限制研究因素以外的因素對結(jié)果干擾的一種手段，即要求對照在某些因素或特征上與病例保持一致。1）頻數(shù)匹配2）個體匹配,醫(yī)學(xué),35,3.病例和對照的選擇,（1）病例的選擇選擇病例時首先要有一個明確、統(tǒng)一的診斷標準，應(yīng)盡可能地采用目前大家公認的“金標準”。以醫(yī)院為基病例來源有兩種：以社區(qū)為基礎(chǔ)在選擇病例過程中，有新發(fā)病例、現(xiàn)患病例和死亡病例三種類型病例可選擇。,醫(yī)學(xué),36,（2）對照的選擇一般有以下幾種來源：同一或多個醫(yī)療機構(gòu)中診斷的其他病例；社區(qū)人群中的非患該病的人或健康人；病例的鄰居健康人或非患該病的人；病例的配偶、同胞、親戚、同學(xué)或同事等。,醫(yī)學(xué),37,4.樣本含量的估計,病例對照研究也要估計樣本含量的大小。其影響的主要參數(shù)有：人群中被研究因素的暴露率；估計該暴露因素的相對危險度；第一類錯誤的概率（）第二類錯誤的概率（）,5.資料的收集,醫(yī)學(xué),38,6.資料的分析和結(jié)果解釋,統(tǒng)計描述1）描述一般特征描述研究對象的人數(shù)及各種特征的構(gòu)成2）比較組間的均衡性檢驗檢驗病例組和對照組之間除研究因素以外的各種特征是否相似或齊同，目的是檢驗病例組與對照組的可比性。統(tǒng)計推斷資料分析主要是比較病例與對照中暴露的差別有無統(tǒng)計學(xué)意義，并由此來估計暴露與疾病之間是否有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)的強度。下面我們具體介紹下統(tǒng)計推斷的過程,醫(yī)學(xué),39,成組病例對照研究資料的分析,病例與對照暴露史的比較,醫(yī)學(xué),40,OR1說明疾病的危險度因暴露而增加，暴露與疾病之間為“正”關(guān)聯(lián)；OR1說明疾病的危險度因暴露而減少，暴露與疾病之間為“負”關(guān)聯(lián)。但是，在不同患病率和不同發(fā)病率的情況下，OR與RR是有差別的。疾病率小于5%時，OR與RR的值較接近。,醫(yī)學(xué),41,1:1匹配病對照研究資料的分析,1：1配比病例對照研究資料整理表,當b+c40，應(yīng)使用校正公式：,醫(yī)學(xué),42,7.病例對照研究的偏倚,1.選擇偏倚（selectionbias）2.信息偏倚（informationbias）3.混雜偏倚（confoundingbias）,醫(yī)學(xué),43,8.病例對照研究的優(yōu)缺點,優(yōu)點：該方法所需樣本較少，較省人力、物力，并容易組織；特別適用于罕見病的研究；收集資料后可在短時間內(nèi)得到結(jié)果，對于慢性病可以較快地得到危險因素的估計；既可檢驗有明確危險因素的假設(shè)，又可廣泛探索尚不夠明確的眾多因素。缺點：調(diào)查時需要被調(diào)查者通過回憶既往若干暴露史的信息時，難以避免回憶偏倚；病例常不能代表全部病例，對照也常不能代表所屬的人群，易產(chǎn)生選擇偏倚；不能直接分析相對危險度和決定某因素與某疾病的因果關(guān)系，不能下因果聯(lián)系的結(jié)論。不適合研究暴露比例很低的因素。,醫(yī)學(xué),44,（二）隊列研究,1.概念隊列研究有稱為前瞻性研究是將人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因素與結(jié)局之間有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。,醫(yī)學(xué),45,2.隊列研究的用途,（1）檢驗病因假設(shè)（2）描述疾病的自然史,3.隊列研究的類型,（1）前瞻性隊列研究（2）歷史性隊列研究（3）雙向性隊列研究,醫(yī)學(xué),46,4.研究對象的選擇,（1）暴露組的選擇1）特殊暴露人群2）一般人群（2）對照組的選擇1）內(nèi)對照2）外對照3）總?cè)丝趯φ?）多重對照,醫(yī)學(xué),47,5.樣本含量的估計,（1）一般人群中所研究疾病的發(fā)病率（p0）（2）暴露組與對照組人群發(fā)病率之差（3）顯著性水平，即檢驗假設(shè)時的第類錯誤（假陽性錯誤）值。（4）效力稱把握度（1-），若要求效力（1-）越大，即值越小，則所需樣本量越大。在隊列研究的隨訪過程中失訪在所難免，一般按10%估計失訪率,醫(yī)學(xué),48,6.資料的收集,（1）基礎(chǔ)資料的收集包括了：人口學(xué)資料；研究對象暴露情況；與結(jié)局有關(guān)的其他信息。（2）隨訪隨訪方法包括直接方法和間接方法（3）觀察終點和終止時間,醫(yī)學(xué),49,7.資料分析及結(jié)果的解釋,隊列研究的資料分析的分析內(nèi)容上和形式上與病例對照研究基本是一致的。（1）統(tǒng)計描述隊列研究統(tǒng)計描述的目的是為了說明研究人群的代表性和比較組之間的均衡性，與病例對照研究相同。只不過隊列研究需要介紹研究對象的失訪情況。（2）統(tǒng)計推斷下面我們具體介紹下隊列研究的統(tǒng)計推斷,醫(yī)學(xué),50,1）率的計算2）率的差異顯著性檢驗3）計算暴露與發(fā)病的關(guān)聯(lián)強度相對危險度（relativerisk,RR）歸因危險度（attributablerisk,AR）歸因危險度百分比（AR%）,醫(yī)學(xué),51,8.隊列研究的偏倚,（1）失訪偏倚（2）選擇偏倚（3）測量偏倚（4）混雜偏倚,醫(yī)學(xué),52,9.隊列研究的優(yōu)點與局限性,醫(yī)學(xué),53,三、實驗性研究,醫(yī)學(xué),54,（一）概述,實驗性研究是指將人群隨機分為實驗組和對照組，以研究者所控制的措施給予實驗組人群之后，隨訪并比較兩組人群的結(jié)果，以判斷控制措施的效果。也稱為實驗流行病學(xué)。基本特點：有干預(yù)措施；屬于前瞻性研究；具有均衡可比的對照組；隨機分組。研究方法的分類：臨床試驗和現(xiàn)場試驗,醫(yī)學(xué),55,（二）臨床試驗,運用隨機分配的原則將試驗對象（患者）分為試驗組和對照組，給前者某種治療措施，不給后者這各措施或給以安慰劑，經(jīng)過一段時間后評價兩措施產(chǎn)生的效應(yīng)，目的是評價臨床治療、預(yù)防措施的效果和病因研究。,醫(yī)學(xué),56,1.研究因素,臨床實驗研究因素主要是外界強加給病人，以評價干預(yù)措施對于病人的干預(yù)效果。這些研究因素可以是生物、社會和心理的。對于研究因素的強度問題，臨床試驗設(shè)計一定要掌握清楚，如觀察藥物療效來說，使用的劑量應(yīng)在最小有效劑量和最大不中毒劑量方位，同時還要充分考慮到每日用藥次數(shù)，每日用藥次數(shù)及其用藥途徑等問題。,醫(yī)學(xué),57,2.研究對象,臨床試驗的研究對象選擇是關(guān)系到臨床試驗成敗的關(guān)鍵所在。在選擇研究對象的必須認真考慮以下原則（1）研究對象的代表性（2）選擇對干預(yù)措施有效的人群。（3）研究對象的依從性。（4）選擇干預(yù)措施對其有