臨床補液與營養(yǎng)支持治療ppt課件

臨床補液與營養(yǎng)支持治療,寧津縣人民醫(yī)院張世清,臨床補液與營養(yǎng)支持治療,概述summarize,體液容量及分布,體液水+溶質約占體重60%分為：細胞內液（ICF）細胞外液（ECF）,體液的電解質(electrolytes)細胞外液的電解質主要的陽離子是Na+，陰離子是Cl-、HCO3-和蛋白質；細胞內液中主要的陽離子是K+和Mg2+，主要的陰離子是HPO42-和蛋白質。,一、體液平衡及滲透壓的調節(jié)血漿和組織間液交流：取決于毛細血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。細胞內外液的交流：通過細胞膜，取決于對滲透壓有積極作用的電解質在細胞內外二方濃度。,體液與外界交換：通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出體液平衡調節(jié)1.下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)（恢復和維持體液的正常滲透壓）2.腎素-醛固酮系統(tǒng)（來恢復和維持血容量）。,二、酸堿平衡的維持正常人體液的酸堿度pH7.35-7.45之間，平均為7.4。正常人具有維持血漿pH值在7.400.5的調節(jié)功能。是靠血液的緩沖系統(tǒng)、肺腎調節(jié)。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一對緩沖物質，血液中的HCO3/H2CO3=20/1=27/1.35維護著動態(tài)平衡。肺：排出積存CO2來調節(jié)血中的H2CO3（分母）。腎：排H+保Na+的作用，調節(jié)HCO3（分子），使血中的HCO3/H2CO3比值維持在20/1。,三、水電解質及酸堿平衡在外科的重要性水電解質及酸堿平衡的失調是臨床內外科常遇到的問題，也是比較復雜的問題。許多外科疾病，尤其在手術前后更為重要。,臨床補液與營養(yǎng)支持治療,體液代謝的失調Disorderofbodyfluidmetabolism,一、水和鈉的代謝紊亂Sodiumandwaterabnormalitis（一）等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水），外科病人最易發(fā)生。主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細胞外液容量迅速減少，最后累及細胞內液。,（二）低滲性缺水(Hyponatremia)（水丟失少）稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水（先缺Na+后缺水）,低鈉脫水的補鈉估算公式如下：需補鈉（mmol）=142-患者血鈉（mmol/L）體重（kg）0.6,（三）高滲性缺水hypernatremia（原發(fā)性缺水）（水丟失多）水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉。,不同類型脫水的比較,四、水中毒（稀釋性低鈉血癥）Waterintoxication原因：少見僅存在于ADH分泌過多或腎功能不全時，機體攝入水份過多蓄積中毒,二、體內鉀的異常Potassiumabnormalitis（一）低血鉀癥hypokalemia血清鉀低于3.5mmol/L,原因:鉀的攝入量不足：長期進食不足，補液病人長期接受不含鉀的液體。鉀的損失過多：嘔吐，胃腸減壓，腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。治療:治療原發(fā)病補鉀均盡量口服,重在靜點，化驗做參考正常每日需鉀（氯化鉀）3-4g，低鉀可補4-5g，重者6-8g，稀釋于補液中。補鉀時要注意速度和量，速度不超過20mmol/h(1.5g)每日補鉀量不超100-200mmol(7.5g15g)安全補鉀0.3%。補鉀注意：a不可推注b注意腎功，尿量40ml/h再補,（二）高血鉀癥：hyperkalomia血鉀濃度高于5.5mmol/LA.臨床表現(xiàn)和低鉀差不多（軟癱，心律慢，失常，心電）B.微循環(huán)障礙表現(xiàn)C.ECGT波高尖（典型）,病因：輸入鉀過多：輸大量庫存血腎排泄功能減退缺氧、酸中毒、休克診斷：化驗、心電治療：給Ca2+、Na+能緩解K+對心肌毒性作用降K+用高張?zhí)恰⑺嵝运?、陰離子交換樹脂、人工腎,臨床補液注意事項,對于標準50kg病人,除外其他所有因素，禁食情況下每天生理需要量為2500-3000ml；一.量:1.根據(jù)體重調整2.根據(jù)體溫37度,每升高一度,多補3-5ml/kg.3.特別的丟失:胃腸減壓;腹瀉;腸瘺;膽汁引流;各種引流管;呼吸機支持(經呼吸道蒸發(fā)增多)二.質:1.糖,一般指葡萄糖,250-300g2.鹽,一般指氯化鈉,4-5g3.鉀,一般指氯化鉀,3-4g4.一般禁食3天內不用補蛋白質,脂肪.大于三天,每天補蛋白質,脂肪；,臨床補液注意事項,三.注意:1.根據(jù)病人的合并其他內科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,腎病腎功能不全,肝功能不全等,來調整補液的量和質。2.根據(jù)病人的實際病情,對液體的需要,容量不足.如低血壓,尿量少,等低容量的情況.注意改善循環(huán).3.根據(jù)化驗結果:白蛋白,鈉,鉀,鈣等,缺多少補多少,補到化驗復查基本正常.4.禁食大于3天,每天補20%脂肪乳250ml.5.糖尿病,血糖高,補液時一定要記得加RI.根據(jù)不同情況:a:老年人,即使沒有糖尿病,也要加RI,按5:1給,因為手術是一個應激,會有胰島素抵抗血糖升高.b糖尿病病人,根據(jù)具體血糖情況.RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。,臨床補液注意事項,補液(1)制定補液計劃.根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結果來制定補液計劃補液計劃應包括三個內容:估計病人入院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補l/2量)估計病人昨日丟失的液體量,如:嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量;熱散失的液體量7080。小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。放射性腸炎。嚴重腹瀉、頑固性嘔吐7天。,3重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證。4高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。5嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養(yǎng)。,腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應證,應用TPN對治療有益,大手術：710天內不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。中等度應激：710天內不能進食。腸外瘺。腸道炎性疾病。妊娠劇吐，超過57天。,應用TPN對治療有益,需行大手術，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前710天予TPN。在710天內不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)24周等粘連松解后再決定是否手術。大劑量化療病人。,TPN禁忌證（不宜應用）,胃腸功能正常。估計