下頜骨骨折教學(xué)查房材料PPT課件

下頜骨骨折教學(xué)查房,蔣順林,.,2,病史簡介,患者楊闖1312231，男，24歲安徽省樅陽縣人，因面部毆打傷一天伴腫疼于2013年7月10號下午4點入院，T:36.9.P：82次/分。R:20次/分.血壓125/80mmhg.神志清楚，面部無歪斜，左下頜面部見裂口，主訴左下頜疼痛，診斷為左下頜骨骨折，醫(yī)囑抗炎補充維生素促進骨骼愈合等對癥處理。,.,3,下頜骨是頜面部體積最大、位置較突出的骨骼，容易遭受損傷，無論在平時或戰(zhàn)時，其損傷的發(fā)生率均較高，居頜面骨骨折的首位。據(jù)國內(nèi)外有關(guān)資料統(tǒng)計，下頜骨骨折的發(fā)生率占頜面損傷總數(shù)的25%.更多,.,4,病因下頜骨骨折的傷因，平時以交通事故和工傷為多，其他還有跌傷、打擊傷等。戰(zhàn)時則以彈片傷和槍彈傷為主，也有一些非火器傷。下頜骨骨折的傷型與傷因有關(guān)，下頜骨非火器性骨折以線型骨折為主，單發(fā)骨折多于雙發(fā)或多發(fā)骨折；火器性下頜骨折則以粉碎性骨折為主，也有洞穿型骨折和線型骨折。,.,5,下頜骨是構(gòu)成面部下1/3的主要骨骼，也是頭面部惟一能活動的骨骼。下頜骨的骨質(zhì)較致密，骨密質(zhì)厚而堅硬，尤其是體部的下緣更厚，是下頜骨最堅實的部分。體部在正中處形成頦正中聯(lián)合。下頜骨髁狀突是下頜骨主要的生長中心，該部如在兒童期受到損傷或破壞，將導(dǎo)致下頜骨的發(fā)育障礙。髁狀突頸部是髁狀突頭部下方較細的部分，在下頜骨外傷中，常被間接力量的沖擊而發(fā)生骨折。下牙槽神經(jīng)、血管束經(jīng)下頜孔進入下頜骨內(nèi)，沿下頜管向下前延伸。下頜骨因骨質(zhì)致密，血運比上頜骨差，因此損傷后并發(fā)骨髓炎的機會比上頜骨多，而且嚴(yán)重；骨折的愈合也較慢。,.,6,頜骨上附著的肌較多，主要有兩組強大的咀嚼肌附著。咬肌、顳肌和翼內(nèi)肌構(gòu)成升頜肌群；頦舌骨肌、下頜舌骨肌和二腹肌前腹構(gòu)成降頜肌群。當(dāng)下頜骨發(fā)生骨折時，各肌的牽引力，失去相互平衡狀態(tài)，骨折段將循著所附著肌的牽引方向而發(fā)生移位，造成牙咬合錯亂和咀嚼障礙，甚至阻塞呼吸道，發(fā)生呼吸困難。下頜骨正常位置的維持依賴于升頜肌群和降頜肌群的肌力平衡，而這種平衡，又依賴于下頜骨的完整性。一個完整的下頜骨，就像一根杠桿，升、降肌群作用于杠桿的不同部位而達到一個動態(tài)的平衡，使下頜骨能行使正常的開、閉口及側(cè)方運動等功能。一旦杠桿折斷，力的平衡破壞，骨折片移位將不可避免。,.,7,升頜肌群包括咬肌、翼內(nèi)肌、顳肌。附著于下頜升支，收縮時使下頜骨上移。降頜肌群主要是：頦舌骨肌、下頜舌骨肌、二腹肌前腹，附著于下頜體部，收縮時下降下頜。各肌在下頜骨上的附著及走行方向(圖3，4)。下頜骨呈馬蹄形，有一彎曲的水平部(下頜體部)和兩側(cè)的垂直部(升支部)兩骨段之間的角度大，當(dāng)下頜骨體部外側(cè)受到打擊，容易造成下頜體與下頜角同時骨折。,.,8,蹄形的下頜骨，也使其受力后容易產(chǎn)生過度的屈曲而折斷。下頜髁突頸是下頜骨最薄弱的部位。髁狀突位于顱底關(guān)節(jié)窩內(nèi)，再加上髁突頸以上包裹于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，使髁突相對固定。當(dāng)下頜骨頦部正中受到向后上方的外力打擊，升支向后上方移位，而髁突因顱底阻擋位置相對恒定，造成髁突與升支之間的非同步移位而致髁頸折斷。當(dāng)下頜頦孔區(qū)或升支部遭受側(cè)向暴力后，升支將沿側(cè)向力方向水平移位而髁突受關(guān)節(jié)窩阻擋，不能隨之移動而折斷。,.,9,下頜骨是頜面部惟一能活動的骨骼，當(dāng)遭受外力后，容易沿外力方向移位，而髁突受關(guān)節(jié)窩限制移位小，一個較小的打擊力也容易間接造成一側(cè)甚至雙側(cè)髁突頸的骨折。髁突頸骨折是下頜骨骨折最常見的部位之一。髁突頸骨折多因間接暴力所致。有時，下頜骨遭受直接暴力打擊的部位并未造成骨折，卻因力的傳導(dǎo)造成髁突骨折。,.,10,下頜骨骨折時直接損傷與間接損傷并存，呈多發(fā)性骨折，容易漏診。下頜骨體上的牙，在骨折后絕大多數(shù)均隨骨折段移位而致程度不同的咬合紊亂，大多數(shù)錯將嚴(yán)重影響傷者的咀嚼效率。部分傷者因后牙早接觸，前牙開而不能閉口，因此語言、吞咽均受影響。下頜骨骨折的部位常與受打擊的部位有關(guān)。如大多數(shù)髁狀突頸部骨折是由于頦部受打撞引起的；而下頜骨體部和角部骨折，則常為該部直接受外力所致。火器性下頜骨損傷的部位與彈丸、彈片擊中的部位關(guān)系更為密切，不一定與下頜骨本身的薄弱部位有關(guān),.,11,癥狀體征,1.下頜骨骨折的臨床分類(1)按骨折性質(zhì)分類：青枝骨折：骨質(zhì)彎曲折裂，但仍保持其連續(xù)性。小兒下頜骨損傷有時發(fā)生此類骨折。閉合性骨折：單純線狀骨折且無皮膚、軟組織傷口與其相通者。開放性骨折：骨折同時有皮膚、軟組織傷口，并與骨折處相通。復(fù)雜性骨折：多方向骨折，同時與周圍軟組織傷口相通。粉碎性骨折：骨折部骨質(zhì)斷裂成許多大小不等的碎片。嵌疊性骨折：骨折斷端移位后，互相重疊、嵌塞。洞穿性骨折：骨折部骨質(zhì)有洞穿性缺損(圖5)。,.,12,(2)按骨折發(fā)生部位分類：下頜骨骨折可按其發(fā)生的部位分類，如頦中縫區(qū)骨折、尖牙區(qū)骨折、頦孔區(qū)骨折、下頜角區(qū)骨折、升支部骨折、髁突頸部骨折和喙?fàn)钔还钦鄣取?3)按骨折段有無牙存留分類：骨折線兩側(cè)骨折段上均有牙存留，可以利用牙作結(jié)扎固定，恢復(fù)咬合關(guān)系者。骨折線兩側(cè)骨折段上，僅一側(cè)有牙存留，另一側(cè)無牙。這一類型骨折可以利用一側(cè)牙作頜間固定，或利用一側(cè)牙作夾板，以固定無牙側(cè)的骨折段。骨折線兩側(cè)都無牙存留(圖6)。,.,13,2.下頜骨骨折時除會發(fā)生一般外傷骨折所具有軟組織腫脹、疼痛、出血和功能障礙等癥狀和體征外，由于下頜骨的解剖生理特點，骨折時又有一些特殊的臨床表現(xiàn)。(1)骨折段移位：下頜骨骨折后，有多種因素可以影響骨折段的移位，其中以咀嚼肌對頜骨的牽拉為主要原因，其他因素還有外力的方向、骨折的部位、骨折線的方向和骨折段上是否有牙存留等。不同部位骨折后的移位情況是不相同的。頦部骨折：下頜骨正中頦部骨折，可以是單發(fā)的、雙發(fā)的線形骨折或粉碎性骨折。在單發(fā)的正中頦部線形骨折時，由于骨折線兩側(cè)肌的牽拉力量相等，方向相對，常無明顯移位或不發(fā)生移位(圖7)。,.,14,如為頦部雙發(fā)骨折，兩骨折線之間的頦骨折段可因頦舌骨肌、頦舌肌、下頜舌骨肌和二腹肌前腹的牽拉，而向后下移位(圖8)。如為頦部粉碎性骨折或伴有骨質(zhì)缺損，則兩側(cè)骨折段由于下頜舌骨肌的牽引，而向中線方向移位，使下頜骨前端變窄(圖9)。后兩種情況，都可使舌后退，有引起呼吸困難，甚至發(fā)生窒息的可能，應(yīng)特別注意。,.,15,頦孔區(qū)骨折：頦孔區(qū)骨折后，相當(dāng)于將下頜骨分成大小不等的前后兩段。前段骨折段與健側(cè)下頜骨保持連續(xù)性，由于受降頜肌群的牽拉，向下、后方移位，同時也受對側(cè)翼外肌的作用而微偏向患側(cè)；后骨折段因受所附升頜肌群的牽拉而向上移位，同時也受翼外肌的作用而稍向內(nèi)偏移，如上、下頜都有牙，則向上移位至上、下牙接觸為止。這樣，在臨床上就表現(xiàn)出咬合錯亂(圖10)。但是，骨折段的移位有時還與骨折線的方向和傾斜度有關(guān)，如骨折線方向與肌牽拉方向相抵觸，則骨折段移位受阻，而不發(fā)生移位(圖11)。,.,16,上述頦孔區(qū)骨折的移位特點，可以代表尖牙區(qū)、前磨牙區(qū)和磨牙區(qū)下頜骨體部骨折后兩骨折段的移位情況。如為雙側(cè)頦孔區(qū)骨折，兩側(cè)后骨折段因受升頜肌群牽拉，向上方移位，而兩骨折線之間的前骨折段則受降頜肌群的牽拉，而向下后方移位，使頦部明顯后縮，舌體也隨之后退而影響呼吸。下頜角部骨折：下頜角部骨折也是使下頜骨分成前長后短的兩個骨折段。如果骨折線在下頜角或其稍上方，前后兩骨折段都有咬肌和翼內(nèi)肌附著，則可不發(fā)生移位。如骨折線在升頜肌群附著處之前，則前骨折段受降頜肌群的牽拉，向下后移位；而后骨折段因升頜肌群的牽拉，向上內(nèi)側(cè)移位(圖12)。,.,17,髁狀突骨折：髁狀突骨折多發(fā)生于它的頸部。骨折后的髁狀突，常因其所附著的翼外肌的牽拉而向前內(nèi)方移位。同時，下頜升支部受咬肌、翼內(nèi)肌和顳肌的牽拉而向上移位，使健側(cè)牙及前牙形成開(圖13)。雙側(cè)髁狀突發(fā)生骨折時，兩側(cè)同時有骨折段移位，開更為明顯(圖14)。多發(fā)骨折：下頜骨發(fā)生多發(fā)骨折時，骨折段的移位常無一定的規(guī)律。有肌附著的骨折段一般向肌牽拉方向發(fā)生移位；無肌附著或原附著的肌也損傷斷裂，則骨折段常隨外力方向或重力發(fā)生移位，尤其在火器性損傷造成粉碎性骨折時更是如此。,.,18,)咬合錯亂咬合錯亂是頜骨骨折中最常見和最有特點的體征。下頜骨骨折后，骨折段多有移位，有時即使只有輕度移位，也可出現(xiàn)咬合錯亂。在正常情況下，人們的上、下頜牙，都有一定的咬合關(guān)系。而在頜骨骨折的病人則失去了原有的咬合關(guān)系，自覺癥狀是牙咬不上，咬合無力或咬合疼痛。客觀檢查則發(fā)現(xiàn)咬合錯亂，多數(shù)牙無接觸關(guān)系或咬不住置于上下牙間的壓舌板。,.,19,3)牙齦及黏膜撕裂下頜體部的骨折常致骨折處的牙齦和黏膜撕裂，而成為開放性骨折，并可伴發(fā)牙折、牙挫傷、牙脫位或牙缺失。骨折線兩側(cè)的牙常發(fā)生移位。(4)骨折附近軟組織出血或腫脹骨折時均伴有局部出血，血液可從與骨折相通的面部傷口或口內(nèi)牙齦撕裂處流出，也可積聚在組織內(nèi)形成血腫。下牙槽血管如發(fā)生斷裂，血液可滲至口底組織內(nèi)，形成口底血腫。(5)感覺異常下頜骨骨折后，可因骨折端活動或摩擦，發(fā)生疼痛。如伴發(fā)下牙槽神經(jīng)損傷或斷裂，則出現(xiàn)同側(cè)下唇麻木。,.,20,6)骨折段異常動度下頜骨雖是可以活動的骨骼，但在正常情況下，是全下頜骨整體和協(xié)調(diào)的生理運動。當(dāng)下頜骨骨折后，則可出現(xiàn)分段的不協(xié)調(diào)的異常動度，尤其在檢查時容易發(fā)現(xiàn)。同時可能檢查出骨折端間的異常摩擦感、摩擦音或骨斷端形成的臺階。(7)功能障礙下頜骨骨折病人可出現(xiàn)張口受限，影響咀嚼、吞咽和呼吸等功能。由于疼痛、骨折段移位和咬合錯亂，限制了正常的下頜骨運動，影響咀嚼、進食和吞咽。再因局部水腫、血腫和涎液增多等，可影響正常呼吸，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸道梗阻。,.,21,并發(fā)癥如為頦部雙發(fā)骨折或頦部粉碎性骨折或伴有骨質(zhì)缺損，都可使舌后退，有引起呼吸困難，甚至發(fā)生窒息的可能，應(yīng)特別注意。,.,22,實驗室檢查血常規(guī)檢查白細胞數(shù)目。其他輔助檢查X線照片可明確有無骨折線及骨折線的數(shù)目、方向、部位、類型、范圍及骨折段移位情況，同時注意有無其他顱面骨骨折。,.,23,診斷應(yīng)首先采集病史，了解受傷的傷因、時間、部位及預(yù)后等。然后檢查病人的全身情況和局部情況。觀察頜面部有無創(chuàng)口、腫脹、出血和瘀血的部位。檢查有無牙列移位、咬合錯亂、開、閉口障礙、下唇麻木、牙齦撕裂、局部壓痛、臺階狀移位和下頜骨異常動度等。X線攝片檢查可進一步明確有無骨折線及骨折線的數(shù)目、方向、部位、類型、范圍及骨折段移位情況，同時注意有無其他顱面骨損傷。下頜骨骨折的病人中約有半數(shù)合并有身體其他部位的損傷，應(yīng)全面細致地檢查，防止漏診。,.,24,頜骨骨折治療方案（下頜骨骨折如何治療？）：盡早進行復(fù)位和固定，恢復(fù)正常咬合關(guān)系和面形的對稱和運勻稱，同時使用防止感染、鎮(zhèn)痛、合理