常用的質(zhì)量管理工具簡.ppt

常用的質(zhì)量管理工具簡介,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院徐力辛,質(zhì)量的定義：,相對于數(shù)量而言，體現(xiàn)價值和性能的指標(biāo)。質(zhì)量的評價是相對的。性能/價格比不同時期，不同環(huán)境對質(zhì)量的要求不同。高質(zhì)量：高性價比，優(yōu)于平均價格水平的性能。,質(zhì)量管理的意義,減少浪費減低成本提高效率加強企業(yè)競爭能力,不同的文化背景產(chǎn)生不同的管理方式科學(xué)管理美國泰勒專家制定流程，員工嚴(yán)格執(zhí)行。突出專家的作用，強調(diào)嚴(yán)格的管理。過程控制日本戴明品管圈活動。強調(diào)員工參與，提倡團隊精神，調(diào)動雇員的積極性。,質(zhì)量是習(xí)慣形成的質(zhì)量是管出來的QMQTM質(zhì)量是控制出來的QC(control)質(zhì)量是查出來的QC(check)質(zhì)量是做出來的,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,醫(yī)療技術(shù)水平會不會服務(wù)技術(shù)性服務(wù)會了如何做好非技術(shù)性服務(wù)人性化,全面質(zhì)量管理（TQM）,系統(tǒng)管理整體質(zhì)量要求全員參與過程管理在生產(chǎn)（服務(wù)）過程中設(shè)置質(zhì)量控制流程管理以標(biāo)準(zhǔn)化工作程序來保證產(chǎn)品質(zhì)量持續(xù)的改進不斷創(chuàng)新,創(chuàng)新的載體,合理化建議技術(shù)革新小組“三結(jié)”合攻關(guān)小組科研課題小組品管圈小組六西格嗎項目小組,護士長是管理者質(zhì)量管理的實質(zhì)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)制定標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新質(zhì)量管理的工具創(chuàng)新改進的方法,人員對象目標(biāo)方法品管圈六西格馬項目PDCTDMAIC,現(xiàn)有控制能力的改善,D,M,A,I,C,現(xiàn)有流程總的來說相當(dāng)不錯-目前的問題源自于個體間的差異,方法,定義項目,現(xiàn)狀測量,統(tǒng)計分析,改進方案,質(zhì)量控制,步驟1,步驟2,步驟3,步驟4,步驟5,分五個步驟開展項目,項目過程,在原有基礎(chǔ)上進行改進。,考察方案實施后是否真正改進了，并進行質(zhì)量控制。,用相應(yīng)統(tǒng)計工具分析主要原因，找出關(guān)鍵,確定Y，看現(xiàn)狀。找出所有可能X，即原因，收集數(shù)據(jù),確定所要解決的問題以及小組成員,分析問題的基本統(tǒng)計工具,統(tǒng)計工具,ScatterPlot,ParetoChart,ProcessMap,流程圖,魚骨圖,柏拉圖,散布圖,運行圖,柏拉圖,問題,人,環(huán),法,物,機,魚骨圖,運行圖,散布圖,驗證是否真的改進？統(tǒng)計學(xué)差異分析工具,T檢驗,F檢驗,ANOVA檢驗,相關(guān)性檢驗,開方檢驗,連續(xù)數(shù)據(jù),離散數(shù)據(jù),因果分析圖,因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fishbone）。因果圖是為了尋找產(chǎn)生某種質(zhì)量問題的原因，采用召開調(diào)查會的辦法將員工的意見反映在因果圖上。探討一個問題產(chǎn)生的原因要從主要原因到次要原因，從大到小，從粗到細(xì)，尋根究底，直至能具體采取措施為止。,繪制因果分析圖時注意事項,1、影響質(zhì)量問題的主要原因，通常有5個方面：即人員、儀器設(shè)備、材料、方法和環(huán)境。2、要充分發(fā)揚民主，集思廣益。3、原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。4、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關(guān)鍵環(huán)節(jié)。主要原因可用畫排列圖可其人方法來確定。5、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決。6、措施采用后，再用排列圖檢查其效果。,后勤供應(yīng),輔助科室,病患關(guān)愛,OrthoImplant,MDI/Nebulizer,Pacemakers&心臟起博器）ICDImplants（埴入）,Stents（支架）,HeartValves（心容量）,Guidewires,氣囊導(dǎo)尿管,其它,醫(yī)師,運作,臨床,ED(急救室）,實驗室&血液中心,Cathlab（導(dǎo)管室）/SpecProc,Radiology/HeartCenter,Pharmacy（藥房）,OperatingRoom（手術(shù)室）,Perfusion（灌注）,Respiratory（呼吸科）,等待時間,ICU急救中心/CCU重癥監(jiān)護室,IntermediaryCare,Telemetry（遙測）,GeographicLocation（地理位置）,PatientManagement（病患管理）,RoundingPatterns,BedAvailability,Diagnosticresultturnaround,Comorbidities,Complications（并發(fā)癥）,Readmissions（復(fù)診）,SecondaryDX,InfectionRate（感染率）,成本質(zhì)量,Variation（變更）,Availability（可用性）,PatientFlow（病人流量）,Scheduling（排期）,Patientfamily（病患家屬）,Academic（教育）,Transportation（運輸）,從各方面考慮是否有改進機會,一切為用戶,測量,方法,設(shè)備,環(huán)境,流失率,人,材料,收費劃價地點分離X,隔天取藥C,手工處方X,排隊等候長X5,等候環(huán)境嘈雜N,病人秩序N,標(biāo)識不清X6,藥品缺貨X18,高峰時間段X7,溝通X,電腦故障C,軟件C,特殊檢查C,檢驗材料按批購買C,病人不需用藥C,病人診斷不明C,X變量C常量N噪音,藥價高C,魚骨圖,初診/復(fù)診病人X1,員工態(tài)度X3,醫(yī)生處方X4,病人知識X2,病人沒時間C,魚骨圖,掃描劑量圖像質(zhì)量,人員,技術(shù)水平,情緒波動,CT機,方法,機型,探測器,病人體重,環(huán)境,溫度,門診醫(yī)生,濕度,N,N,c,N,N,c,c,c,球管,DAS,c,c,噪聲,N,氣壓,N,性別,N,掃描參數(shù)設(shè)定,圖像重建方式,Kv,mA,層厚,pitch,進床速度,X,X,X,X,X,X,關(guān)鍵因素,通過魚骨圖和流程圖我們可以得到影響CT圖像質(zhì)量的如下變量因素：,KvmA進床速度螺矩層厚部位,羅列出所有影響Y的因素,分析,等待時間,CT設(shè)備,病人,醫(yī)師,環(huán)境,方法,資料,CT掃描的速度圖像處理的速度圖像重建及后處理,病人的類型病人到達的時間病人的自我準(zhǔn)備情況病人的藥物過敏反映,醫(yī)師的在崗人數(shù)醫(yī)師的操作水平醫(yī)師的讀片出報告的速度,掃描部位增強掃描預(yù)約登記的方法高峰時段,工作量設(shè)備開機時間及使用率與CT檢查相關(guān)科室的分布,掃描流程介紹與CT檢查相關(guān)科室的分布情況介紹CT檢查的注意事項及準(zhǔn)備,發(fā)現(xiàn)少數(shù)最關(guān)鍵的影響因子Xs,分析,直觀地用圖形表示,參照孔,人,物料,其它,操作,方法,工作日(x),病人流量,上級領(lǐng)導(dǎo)(x),熟人(x),職工家屬(x),醫(yī)院職工(x),住院病人漏記（x),過期試劑（N）,集體檢查折扣(x),手工操作,誤操作(x),現(xiàn)狀測量,5方面找出可能原因-魚骨圖（因果分析圖）,漏收費,指常量，即不因系統(tǒng)的差異而發(fā)生變化的因素；（N）指噪音，即在系統(tǒng)中無法改變的因素；（X）指可能影響Y的因素。,影響Y的因素有哪些呢？-魚骨圖分析,現(xiàn)狀測量,數(shù)據(jù)收集表,我們收集了100位病人的信息,進行統(tǒng)計分析.,收集數(shù)據(jù),P0.561，我們可以知道雖然不同工作日的漏收費比率有所不同，但卻無統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異，即我們無法判斷哪天收費情況更好。工作日不是影響Y的主要因素。,統(tǒng)計分析,對大Y進行拆分,不同工作日的漏收費比率是否有顯著差異,One-wayAnalysisofVarianceAnalysisofVarianceforrateSourceDFSSMSFPworkday40.04070.01020.760.561Error250.33460.0134Total290.3753Individual95%CIsForMeanBasedonPooledStDevLevelNMeanStDev-+-+-+-160.19090.0866(-*-)260.27940.1289(-*-)350.22360.0723(-*-)460.18180.0880(-*-)570.25120.1604(-*-)-+-+-+-PooledStDev=0.11570.1600.2400.320,流程圖,流程圖是通過圖示的方法針醫(yī)院各項工作程序攻醫(yī)療服務(wù)的完整過程表示出來。建立醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)流程圖可以有效地幫助醫(yī)院質(zhì)量管理人員優(yōu)化服務(wù)過程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。流程圖是由其有特定的標(biāo)識及其意義的圖標(biāo)組成。,標(biāo)識含義定義執(zhí)行節(jié)點某一工作或服務(wù)在某地完成方向/傳遞提案動向延誤節(jié)點在預(yù)先計劃好的工作中出現(xiàn)暫停或干擾現(xiàn)象審查節(jié)點決議接受某一提案貯藏量在服務(wù)過程開始、進行中或完成的預(yù)計貯藏量數(shù)據(jù)庫存儲數(shù)據(jù)終止節(jié)點流程終止是,在繪制和分析流程圖時必須考慮以下問題：某些操作過程能否被省略或合并？某些操作能否由其他人員執(zhí)行（在有適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)前提下）？操作地點、操作人員、設(shè)備儀器或其他資源能否變動？流程能否省略或簡化？是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少或消除？,工作或服務(wù)中的重復(fù)操作或核查能否省略？目前流程中的“瓶頸”有哪些？它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時間和地點。完成各項服務(wù)營運程序所花費的平均時間是多少？其變異程度（標(biāo)準(zhǔn)差）有多大？是否存在時間、材料或步驟的浪費？,框架流程圖,門診看病,檢查化驗,開處方,付費,取藥,到達醫(yī)院,掛號,離院,取藥,掛號/收費,需要檢查化驗?,侯診,開處方,醫(yī)生診療或轉(zhuǎn)科,劃價/付費,檢查/化驗,等待化驗單,劃價/付費,排隊,排隊,病人離院,病人到達醫(yī)院,Y,N,門診病人就診細(xì)節(jié)流程圖,門診檢查,病人到CT室登記、繳費,三名醫(yī)生判斷圖像質(zhì)量,影像診斷報告,治療結(jié)束,申請CT掃描,選擇Protocol進行掃描,醫(yī)生選擇治療方案,胸科醫(yī)生診斷,手術(shù)或病理學(xué)印證,流程圖,框架型流程圖,流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間,病人到達登記室,檢查結(jié)束病人離開,病人進入掃描室,CT檢查所花費的總的時間,準(zhǔn)備時間,登記時間,真正掃描時間,掃描開始,定義,細(xì)節(jié)完整的流程控制圖,流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間,測量,門診/住院病人需做CT檢查,CT室登記處登記,核價,收費處付費,是否當(dāng)天做檢查?,CT室登記處登記,預(yù)約檢查日期和時間,CT室登記處按約定時間到達,病人的自我準(zhǔn)備情況?,注射造影劑,急診病人做CT檢查,病人需做增強掃描?,掃描準(zhǔn)備,CT室掃描,病人拿到CT檢查報告,離開,是,好,是,否,不好,否,現(xiàn)狀測量,找出可能原因-流程圖,影響Y的因素有哪些呢？-通過流程圖分析,開檢驗單,劃價,付款,采血樣,分離血清,將血清注入檢驗孔,溫箱放置30分鐘,放置半小時,添加顯色劑,溫箱放置20分鐘,和參照孔對比觀察,判定陰陽性,Design,專題講座,調(diào)查客戶需求,定義每期講座內(nèi)容,編輯講座材料,選擇嘉賓,商定講座日期,審核學(xué)員資格,準(zhǔn)備會場,通知課程安排,知識小測驗,專題講座/討論,慶祝結(jié)束,鄭寧陳海嘯梁軍波,陳海嘯鄭寧曹潔,曹潔林毅明,陳海嘯曹潔,陳海嘯,陳海嘯鄭寧,梁軍波鄭寧,梁軍波吳曉燕,曹潔特邀嘉賓,曹潔特邀嘉賓,陳海嘯,所有員工都有機會！,排列圖,排列圖也叫巴雷特圖，即主次排列圖。它是找出影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題的一種有效方法。通過排列圖，就能從影響服務(wù)質(zhì)量的許多因素中，找出影響服務(wù)質(zhì)量的主要素。排列圖左邊的縱軸表示事件發(fā)生的頻數(shù)或發(fā)生頻數(shù)所占的百分比，橫軸表示影響質(zhì)量的各個因素，按影響程度的大小從左至右排列。直方圖的高度表示某個因素影響的在小。曲線表示各影響因素大小的累計百分?jǐn)?shù)，這樣的曲線稱為巴雷特曲線，也稱之為排列曲線。,巴雷特圖通常把累計百分?jǐn)?shù)分為三類：080%為A類，是累計百分?jǐn)?shù)在80%發(fā)內(nèi)的因素，是主要因素，即關(guān)鍵因素：累計百分?jǐn)?shù)在80%90%的為B類，是次要因素；累計百分?jǐn)?shù)在90%100%的為C類，為一般因素。,表7-2醫(yī)療糾紛原因匯總表原因頻數(shù)占總糾紛百分比累計百分比醫(yī)護人員3654.554.5態(tài)度醫(yī)療技術(shù)1218.272.7工作1015.287.9責(zé)任心其他812.1100.0,從表中可以明顯看出，在發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，由于醫(yī)護人員態(tài)度不適當(dāng)千百萬的糾紛占總糾紛數(shù)量的54.5%，醫(yī)療技術(shù)原因占18.2%，工作責(zé)任心不強占15.2%，上述三項原因所造成的糾紛占所有糾紛的87.9%，這三個原因是造成醫(yī)院醫(yī)療糾紛的主要影響因素。,36,12,10,8,繪制排列圖應(yīng)該注意以下事項：,1、一般來說，主要因素最好是一至兩個，最多不超過三個。否則，就失去了“找主要矛盾”的意義，需要重新考慮因素的分類。2、縱坐標(biāo)可以用事件發(fā)生的頻數(shù)來表示，以更好地找到主要因素。3、一般性的項目很多時，通常都把它們列入“其他”欄內(nèi)，以免框圖軸變得很長。因此，“其他”欄總是在橫軸的最右端。4、根據(jù)不同情況，可以繪制幾個不同分類的排列圖，以便比較，使提供的情況更加充分，,先看第一組數(shù)據(jù)中，為什么有10個病人沒買藥,需要繼續(xù)分析X2病人知識,X1初診/復(fù)診病人和X3員工態(tài)度,繼續(xù)跟蹤60個沒買藥的病人,出現(xiàn)頻率最高的是X5排隊等候長,X2病人不了解藥價和C藥價高.,X5X2CX3X4,統(tǒng)計分析,對多個可能原因，即X進行分析。,柏拉圖分析主要原因,通過具體數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我們發(fā)現(xiàn)漏收費現(xiàn)象并非如猜想的主要流失在送人情上，用于陰陽性對照的就占去69%。此外，整體折扣所占比例也較大，大約占11%左右。其它包括上級領(lǐng)導(dǎo)、職工及家屬等所占比例也高達20%。,控制圖,控制圖又稱管理圖。利用這種畫有控制界限的圖形來反映醫(yī)療服務(wù)過程中的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的動態(tài)變化，可以及時了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況，以便發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，采取措施，進行控制。,控制圖的基本格式,橫坐標(biāo)表示發(fā)生的事件，縱坐標(biāo)表示質(zhì)量要求值。與橫坐標(biāo)并行的有三條線，中間一條實線叫中心線（CL）或均線（AverageLine），中心線上面的一條虛線叫上控制線（UCL），下面的一條虛線叫下控制線（LCL），分別由均數(shù)的3倍標(biāo)準(zhǔn)差或標(biāo)準(zhǔn)誤確定。,排隊長很重要，讓我們來看看全程等待時間,四個P值均0.05，數(shù)據(jù)為自然、穩(wěn)定的數(shù)據(jù),P值0.05，變正態(tài)了！,全程等待時間水平分析,等候時間的控制圖,急診,9:3011:00,掃描的高峰時段對等候時間有重大影響,分析,C