外科手術(shù)常用器械及使用方法

六、常用鉗類器械1海綿鉗(卵園鉗)（Ring forceps）：也叫持物鉗。分為有齒紋、無齒紋兩種，有齒紋的主要用以夾持、傳遞已消毒的器械、縫線、縫針、敷料、引流管等。也用于鉗夾蘸有消毒液的紗布，以消毒手術(shù)野的皮膚，或用于手術(shù)野深處拭血，無齒紋的用于夾持臟器，協(xié)助暴露。換藥室及手術(shù)室通常將無菌持物鉗置于消毒的大口量杯或大口瓶內(nèi)，內(nèi)盛刀剪藥液。用其取物時需注意：(1)不可將其頭端(即浸入消毒液內(nèi)的一端)朝上，這樣將消毒液流到柄端的有菌區(qū)域，放回時將污染頭端。正常持法頭端應(yīng)始終朝下。(2)專供夾取無菌物品，不能用于換藥。(3)取出或放回時應(yīng)將頭端閉合，勿碰容器口，也不能接觸器械臺。(4)放持物鉗的容器口應(yīng)用塑料套遮蓋。圖1-19。2組織鉗：又叫鼠齒鉗（Allis）。對組織的壓榨較血管鉗輕，故一般用以夾持軟組織，不易滑脫，如夾持牽引被切除的病變部位，以利于手術(shù)進(jìn)行，鉗夾紗布墊與切口邊緣的皮下組織，避免切口內(nèi)組織被污染。如圖1-20。3布巾鉗（Towel clip）：用于固定鋪蓋手術(shù)切口周圍的手術(shù)巾。如圖1-21。4直角鉗（Angled clamp）：用于游離和繞過主要血管、膽道等組織的后壁，如胃左動脈、膽囊管等。5腸鉗（腸吻合鉗）（Intestinal clamp）：用于夾持腸管，齒槽薄，彈性好，對組織損傷小，使用時可外套乳膠管，以減少對腸壁的損傷。如圖1-32。6胃鉗（小胃鉗，Payrs clamp, 大胃鉗，Stomach clamp）：用于鉗夾胃以利于胃腸吻合，軸為多關(guān)節(jié)，力量大，壓榨力強，齒槽為直紋且較深，組織不易滑脫。圖1-23。圖1-19 海綿鉗 圖1-20 組織鉗 圖1-21 布巾鉗 圖l-22腸 鉗 圖1-23 胃 鉗七、牽引鉤類(Retractors)牽引鉤也叫拉鉤或牽開器，是顯露手術(shù)野必須的器械。常用幾種拉鉤分別介紹如下：1皮膚拉鉤（Skin retractor）：為耙狀牽開器，用于淺部手術(shù)的皮膚拉開。2甲狀腺拉鉤(Thyroid retractor）：為平鉤狀，常用于甲狀腺部位的牽拉暴露，也常用于腹部手術(shù)作腹壁切開時的皮膚、肌肉牽拉。3闌尾拉鉤（Appendix retractor）：亦為鉤狀牽開器，用于闌尾、疝等手術(shù)，用于腹壁牽拉。4腹腔平頭拉鉤（Abdominal retractor）：為較寬大的平滑鉤狀，用于腹腔較大的手術(shù)。5S狀拉鉤（Deep retractor）：是一種如“S”狀腹腔深部拉鉤。使用拉鉤時，應(yīng)以紗墊將拉鉤與組織隔開，拉力應(yīng)均勻，不應(yīng)突然用力或用力過大，以免損傷組織，正確持拉鉤的方法是掌心向上。圖l-25。6自動拉鉤（Self-retaining retractor）：為自行固定牽開器，腹腔、盆腔、胸腔手術(shù)均可應(yīng)用。圖1-24 各種拉鉤圖1-25 S狀拉鉤及其使用方法八、吸引器（Suction）用于吸除手術(shù)野中出血、滲出物、膿液、空腔臟器中的內(nèi)容物，使手術(shù)野清楚，減少污染機(jī)會。吸引器由吸引頭（Suction tip）、橡皮管（Rubber tube）、玻璃接頭、吸引瓶及動力部分組成。動力又分馬達(dá)電力和腳踏吸筒二種：后者用于無電力地區(qū)。吸引頭結(jié)構(gòu)和外型多種，主要有單管及套管型，尾部以橡皮管接于吸引瓶上待用。單管吸引頭用以吸除手術(shù)野的血液及胸腹內(nèi)液體等。套管吸引頭主要用于吸除腹腔內(nèi)的液體，其外套管有多個側(cè)孔及進(jìn)氣孔，可避免大網(wǎng)膜、腸壁等被吸住、堵塞吸引頭。如圖1-26。 單管吸引頭 套管吸引頭圖1-26 吸引管九、縫針(Needle)縫針是用于各種組織縫合的器械，它由三個基本部分組成，即針尖，針體和針眼。針尖按形狀分為園頭、三角頭及鏟頭三種：針體有近園形、三角形及鏟形三種。針眼是可供引線的孔，它有普通孔和彈機(jī)孔兩種。圓針（Round(Taper) needle curved）根據(jù)弧度不同分為1/2，3/8弧度等，弧度大者多用于深部組織。三角針（Triangular needle curved, straight）前半部為三棱形，較鋒利，用于縫合皮膚、軟骨、韌帶等堅韌組織，損傷性較大。無論用圓針或三角針，原則上應(yīng)選用針徑較細(xì)者，損傷較少，但有時組織韌性較大，針徑過細(xì)易于折斷，故應(yīng)合理選用。此外，在使用彎針縫合時，應(yīng)順彎針弧度從組織拔出，否則易折斷。一般多使用穿線的縫針，而將線從針尾壓入彈機(jī)孔的縫針，因常使線披裂、易斷，且對組織創(chuàng)傷較大，現(xiàn)已少用。目前發(fā)達(dá)國家多采用針線一體的縫合針(無針眼)，這種針線對組織所造成的損傷小(針和線的粗細(xì)一致)，可防止縫線在縫合時脫針與免去引線的麻煩。無損傷縫針屬于針線一體類，可用于血管神經(jīng)的吻合等。根據(jù)針尖與針眼兩點間有無弧度可分直針和彎針。各種類型縫針的選用見表1-2。表1-2針尖圓針適用于一般軟組織和內(nèi)臟三角針適用于皮膚或其他堅韌組織針體彎針一般縫合應(yīng)用半臂針皮膚縫合應(yīng)用直針皮膚或胃腸漿膜縫合針孔無槽縫線突出損傷組織有槽縫線在槽內(nèi)，組織損傷小按孔縫線穿過容易，但易脫出并被損傷易斷無損傷特制用于精細(xì)組織的縫合 十、縫線(Suture) 分為可吸收縫線及不吸收縫線兩大類。 1可吸收縫線類（Absorbable suture）：主要為羊腸線（Catgut suture）和合成纖維線（Synthetical suture）。 (1)腸線：為羊的小腸粘膜下層制成。有普通與鉻制兩種，普通腸線吸收時間較短(4-5天)，多用于結(jié)扎及皮膚縫合。鉻制腸線吸收時間長(14-21)天，用于縫合深部組織。腸線屬異體蛋白質(zhì)，在吸收過程中，組織反應(yīng)較重。因此，使用過多，過粗的腸線時，創(chuàng)口炎性反應(yīng)明顯。其優(yōu)點是可被吸收，不存異物。 目前腸線主要用于內(nèi)臟如胃、腸、膀胱、輸尿管、膽道等粘膜層的縫合，一般用1-0至3-0的鉻制腸線。此外，較粗的(0-2)號鉻制腸線則常用于縫合深部組織或炎癥的腹膜。在感染的創(chuàng)口中使用腸線，可減少由于其它不能吸收的縫線所造成的難以愈合的竇道。使用腸線時，應(yīng)注意以下問題：腸線質(zhì)地較硬，使用前應(yīng)用鹽水浸泡，待變軟后再用，但不可用熱水浸泡或浸泡時間過長，以免腸線腫脹、易折、影響質(zhì)量。不能用持針鉗或血管鉗夾腸線，也不可將腸線扭曲，以至扯裂易斷。腸線一般較硬、較粗、光滑，結(jié)扎時需要三疊結(jié)。剪斷線時線頭應(yīng)留較長，否則線結(jié)易松脫。一般多用連續(xù)縫合，以免線結(jié)太多，或術(shù)后異物反應(yīng)。胰腺手術(shù)時，不用腸線結(jié)扎或縫合，因腸線可被胰液消化吸收，進(jìn)而繼發(fā)出血或吻合口破裂。盡量選用細(xì)腸線。腸線價格較絲線稍貴。 (2)合成纖維線：品種較多，如Dexon(PGA、聚羥基乙酸)、Maxon(聚甘醇碳酸)、Vicryl(Polyglactin 910、聚乳酸羥基乙酸)、PDS(Polydioxanone、聚二氧雜環(huán)已酮)和PVA(聚乙酸維尼綸)。它們的優(yōu)點有：組織反應(yīng)較輕。吸收時間延長。有抗菌作用。其中以Dexon為主要代表，外觀呈綠白相間、多股緊密編織而成的針線一體線。粗細(xì)從6-0至2#?？箯埩姸雀撸灰桌瓟?。柔軟平順，容易外科打結(jié)，操作手感好。水解后產(chǎn)生的羥基乙酸有抑菌作用。60-90天間完全吸收。3-0線適合于胃腸縫合，1#線適合于縫合腹膜、腱鞘等。 2不吸收縫線類（Non-absorbable suture）： 各種縫合線縫合線種類常用的度量一 般 用 途特點絲線(silk thread)細(xì)皮膚，皮下，胃腸道及一般縫合1組織反應(yīng)輕。2非吸收性，感染傷口易形成竇道。3柔軟、容易打結(jié)。易于采購中筋膜，結(jié)扎較大血管粗結(jié)扎大血管不銹合金鋼線(stainless wire)35號切口各層1組織反應(yīng)輕微2使用不便30號切口支持縫合腸線0000粘膜，眼科及其它精細(xì)手術(shù)1吸收性(普通五天吸收，鉻制線二三星期吸收)2組織反應(yīng)較重3可作連續(xù)縫合000胃腸0腹膜合成纖維線00000皮內(nèi)縫合160-90天吸收2組織反應(yīng)低3不易拉斷，容易打結(jié)4有抑茵作用000胃腸、膽道1號腹膜、腱鞘 有絲線、棉線、不銹鋼絲、尼龍線、鉭絲、銀絲、麻線等數(shù)十種。最常用的是絲線，其優(yōu)點是柔韌性高，操作方便、對組織反應(yīng)較小，能耐高溫消毒。價錢低，來源易。缺點是在組織內(nèi)為永久性的異物，傷口感染后易形成竇道，長時間后線頭排出，延遲愈合。膽道、泌尿道縫合可導(dǎo)致結(jié)石形成。一般0多0號絲線可用于腸道、血管神經(jīng)等縫合，1號絲線用于皮膚、皮下組織和結(jié)扎血管等，4號線用于縫合筋膜及結(jié)扎較大的血管，7號用來縫合腹膜和張力較大的傷口組織。金屬合金線習(xí)慣稱“不銹鋼絲”。用來縫合骨、肌腱、筋膜、減張縫合或口腔內(nèi)牙齒固定。尼龍線，組織反應(yīng)少，且可以制成很細(xì)的線，多用于小血管縫合及整形手術(shù)。用于小血管縫合時，常制成無損傷縫合線。它的缺點是線結(jié)易于松脫，且結(jié)扎過緊時易在線結(jié)處折斷，因此不適于有張力的深部組織的縫合。目前已研制出許多種代替縫針、縫線的切口粘合材料，使用時方便、速度快，切口愈合后瘢痕小。主要有三大類：外科拉鏈，主要用于皮膚的關(guān)閉，最大優(yōu)點是切口內(nèi)無異物。如圖1-27；醫(yī)用粘合劑，可分為化學(xué)性粘合劑和生物性粘合劑，前者有環(huán)氧樹脂、丙烯酸樹脂，聚苯乙烯和氰基丙烯酸脂類等，后者有明膠；貽貝膠和人纖維蛋白粘合劑等，主要用于皮膚切口，植皮和消化道漏口的粘合。使用時將膠直接涂擦在切口創(chuàng)緣，加壓拉攏切口即可。生物膠毒性作用小，吸收較快，應(yīng)用前途較好；金屬釘直接釘合1-27外科拉鏈?zhǔn)弧⒎罅希阂话銥榧啿技安碱愔破?，種類很多，將常見敷料介紹如下：(一)紗布塊（Gauze）：用于消毒皮膚，拭擦手術(shù)中滲血、膿液及分泌物，術(shù)后復(fù)蓋縫合切口，進(jìn)入腹腔用溫濕紗布，以垂直角度在積液處輕壓蘸除積液，不可揩摸，橫擦，以免損傷組織。(二)小紗布剝離球（Class ball, small (s.s.)）：將紗布卷緊成直徑0.5-1厘米的圓球，用組織鉗或長血管鉗夾持作鈍性剝離組織之用。(三)大紗布墊：用于遮蓋皮膚、腹膜、濕鹽水紗布墊可作腹腔臟器的保護(hù)用，也可以用來擦血。為防止遺留腹腔，常在一角附有帶子，又稱有尾巾。附：無菌手術(shù)包的應(yīng)用及注意事項手術(shù)無菌包是用布類(雙層包布二塊)包裹手術(shù)需要的敷料、器械物品等，經(jīng)高壓滅菌后備用。1無菌包外應(yīng)系有標(biāo)簽，注明內(nèi)容物名稱和有效日期。2應(yīng)置于清潔干燥處(柜內(nèi)、桌內(nèi))。如發(fā)現(xiàn)包布破損或被水浸濕，或失去標(biāo)簽則包內(nèi)物品應(yīng)疑為污染而不能認(rèn)為是無菌的，只有重新消毒后方可使用。3無菌物品，春季超過7-10天，冬季超過兩周未用者，應(yīng)重新消毒后，才能應(yīng)用。4一份無菌物品，只能為一個病人使用，以免交叉感染。5使用時，置于手術(shù)器械臺上，或其他穩(wěn)妥的地方。打開包布時，應(yīng)注意保持其內(nèi)面不受污染。不可用未消毒的手或其他未滅菌的器械取包內(nèi)無菌物品或觸及包布內(nèi)面。操作者應(yīng)與無菌物品保持20cm以外的距離。6. 若只需其中一部分物品，用無菌持物鉗或鑷取出后，仍須保持其無菌狀態(tài)，按原狀包好，排于柜內(nèi)的前列，以便下次盡先采用(示范)。十二、高頻電刀：現(xiàn)代外科中電子外科手術(shù)已廣泛普及，電子外科手術(shù)系利用高頻電流來切開組織，達(dá)到止血的效果。電刀是外科常用的設(shè)備，其融切割、分離、止血為一體，使這些分開性的操作同時完成，減少結(jié)扎或縫合止血的頻度，可大大縮短手術(shù)時間。電刀系利用高頻電流來切開組織和達(dá)到止血的效果。電刀在手術(shù)中可達(dá)到以下幾種功能：（1）干燥：低功率凝結(jié)不需要電光；（2）切割：釋放電光，對組織有切割效果；（3）凝固：電光對組織不會割傷，可用于止血和燒焦組織；（4）混切：同時起切割及止血作用。常用電刀類型有國產(chǎn)DD-2型高頻電刀，臺灣越勝500S型手術(shù)電刀，瑞士Prifzer電刀和美國Valleylab電刀等。其結(jié)構(gòu)由高頻電子發(fā)生器、高頻電極板、高頻電刀頭三部分組成，老式電刀還有腳踏開關(guān)。高頻電子發(fā)生器和電極板在手術(shù)開始前由巡回護(hù)士準(zhǔn)備妥當(dāng)，電極板有硬極板和軟極板，軟極板與患者接觸緊密，電阻為0，使用中不易產(chǎn)生燒灼傷，現(xiàn)多應(yīng)用軟極板；高頻電子發(fā)生器的電能等級調(diào)節(jié)至關(guān)重要，電能等級是依據(jù)各種不同的外科手術(shù)、醫(yī)生技巧及電刀頭的不同而定。在普通外科手術(shù)中一般單極輸出，電能高定原則是：（1）低電能，用于細(xì)小出血的電凝止血，粘連的分離，中小血管的的解剖分離；（2）中電能，較大出血的電凝止血，腹腔內(nèi)臟器、組織的切割、游離；（3）高電能，肝臟組織的切割，癌細(xì)胞切除（如乳腺癌根治術(shù)）。電能的設(shè)定還需要依據(jù)主刀醫(yī)生的個人經(jīng)驗來設(shè)定。手術(shù)者操縱高頻電刀頭，電刀頭上有二個控制開關(guān)按扭，上方的主管電凝，下方的主管電切，電凝主要用于點狀止血，一般直徑1mm以下血管電凝可以控制出血，電切主要用于切割組織兼有止血功能，高頻電刀頭的電極有長短之分，長電極用于深部組織操作，短電極用于淺部組織操作?，F(xiàn)在高頻電刀又有一些改良，可以伸縮的電極，以隨意控制長短；管狀電極并電刀尾部連接吸引器管，這有利于術(shù)中邊操作邊吸引，減少空氣中煙霧，吸凈視野的血液和滲液；刮匙樣電極具有邊刮吸邊電