標準治療指南(Standard Therapeutic Guidelines, STGs)PPT參考幻燈片

1,標準治療指南(StandardTherapeuticGuidelines,STGs),DrugandTherapeuticsCommittee藥物與治療學委員會,北京大學第一醫(yī)院肖永紅,1,大綱,STGs定義簡介STGs的優(yōu)點STGs的缺點建立和實施指南總結(jié),2,DFM,STGs定義,有助于醫(yī)生或患者在特定臨床條件下確定恰當醫(yī)療保健決定的系統(tǒng)性陳述(規(guī)定)。Asystematicallydevelopedstatementdesignedtoassistpractitionersandpatientsinmakingdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificclinicalcircumstances,3,DFM,簡介,疾病治療可有許多途徑與方法,日新月異;醫(yī)生可能沒有(難于)掌握最好的治療方法；最佳治療對患者和衛(wèi)生保健系統(tǒng)均非常有益;如果使用錯誤藥物，處方集管理的價值將有限;專業(yè)分科細化的彌補.,4,DFM,STGs對衛(wèi)生保健人員的益處,為從業(yè)醫(yī)生提供標準指南，指導醫(yī)生在特定條件下使用最有效的藥物(治療方法)以提高醫(yī)療服務質(zhì)量;促進優(yōu)質(zhì)服務使病人得到最好的治療;使用處方集藥物或基本藥物，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)只需要提供指南中的這些藥物;為所有從業(yè)醫(yī)生,特別是那些技術(shù)水平比較低的，提供幫助;使從業(yè)醫(yī)生能夠?qū)Ｗ⒂谧龀稣_診斷.,5,DFM,對醫(yī)療機構(gòu)管理者的益處,評價醫(yī)護專業(yè)人員服務質(zhì)量提供基礎(chǔ)依據(jù);依據(jù)質(zhì)量標準提供有效的治療;提供控制費用系統(tǒng);向病人提供所在醫(yī)療機構(gòu)服務標準信息;對特殊疾病，如ARI或TB等提供完整的方案.,對藥品供應的益處,使用指南醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)只需要提供指南中的藥物,簡化處方集藥物或利于基本藥物推廣;為藥品預計和訂購提供信息;為購買預包裝藥品提供信息.,7,DFM,對患者的益處,病人可接受最佳藥物治療;病人能獲得各級各地醫(yī)療人員提供的持續(xù)性的、可預測的治療;通過指南持續(xù)使用,可提高藥品的可及性;由于病人得到最佳的治療，因此有助于病人獲得良好的治療結(jié)果;降低費用(優(yōu)秀的性價比,cost/effective),缺點,不正確的指南可能提供錯誤的信息:如指南基于現(xiàn)行做法,而不是循證醫(yī)學證據(jù);指南的制訂及維護需要大量時間和努力;更新不及時,不利于新技術(shù)應用與舊技術(shù)淘汰;可能會產(chǎn)生虛假的安全意識并阻礙不斷的前瞻性獨立思維(醫(yī)務人員懈怠).,9,DFM,指南的制訂(1),建立STG委員會制定綜合發(fā)展規(guī)劃選擇發(fā)展模式組織書寫人員和審核人員確定STG所針對的疾病決定正確的治療手段使用盡量少的藥物選擇經(jīng)濟有效的治療使用處方集藥物有二線，三線藥物可供選擇時使用一線藥物提供劑量、療程、禁忌癥和副作用,10,DFM,指南的制定(2),STGs中應該包含哪些信息臨床狀況診斷標準和排除標準治療的目標非藥物治療藥物選擇重要的處方信息參照標準病人教育信息臨床反應不佳時的處理,指南的制定（3）,起草STG大綱廣泛征求意見選擇進行試點出版宣傳官方發(fā)布培訓監(jiān)測和評價修訂和更新,12,DFM,指南的制定(4),指南的重要特性簡易性:易于理解使用;可信性:編寫專家,引用信息與數(shù)據(jù)來源;所有層次的醫(yī)療機構(gòu)使用相同標準;依據(jù)標準供應藥物;可用于培訓學生動態(tài)性與定時更新提供耐用的手冊,13,DFM,指南的制定(5),確定指南所要涉及的疾病針對性：僅針對一個問題制定標準化治療方案選擇性：針對少數(shù)需要優(yōu)先考慮的問題制定治療方案全面性：針對最主要的疾病制定標準化的治療方案應重點考慮的問題以循證醫(yī)學研究結(jié)果為依據(jù)選用經(jīng)濟有效的治療(COST/EFFECTIVE)僅使用處方藥物請名醫(yī)或?qū)＜覅⑴c,14,DFM,指南的執(zhí)行,由衛(wèi)生行政官員主持,官方發(fā)布(依據(jù)指南的主辦方而定)初期培訓執(zhí)行指南的重要概念在開始應用前提供培訓后續(xù)訓練:工作中指導,監(jiān)督,反饋打印參考資料STG的參考手冊，海報和培訓材料監(jiān)督管理:DTC的責任使用結(jié)果評估,舉例：社區(qū)獲得性肺炎指南,1998,IDSA;2000,IDSA,revised2003,IDSA,updated1993,ATS2001,ATS,revised2007,IDSA/ATS,CAP的流行病學：發(fā)病率,全球130/1000/年，歐美國家511/1000/年美國普通人群:1-11.6/1000，65歲:25-44/1000，護理院65歲:68-114/1000；美國:560萬病人/年,110萬入院;第6位死亡原因,45,000人/年;感染性疾病中首位死因;化費84億美元;CAP中1550需住院（美，英，西班牙）住院CAP中510需入ICU（英，西班牙）,證據(jù)水平,CAP相關(guān)病原體,CAP相關(guān)病原體,CAP相關(guān)病原體,病原體分布受氣候、季節(jié)、地區(qū)等因素影響。但地區(qū)差別總體而言并不很大地方性傳染病和流行病對病原體構(gòu)成有影響，如在東南亞地區(qū)類鼻疽伯克霍爾德菌是重要的CAP病原體；美洲部分地區(qū)組織胞漿菌相當常見。不同國家、地區(qū)細菌耐藥率不同，差異可以很大，但總體趨勢又基本一致,CAP相關(guān)病原體,關(guān)于微生物學診斷：基本觀點,ATS2001年主張門診治療的CAP病人不常規(guī)進行微生物學檢查IDSA2001年指南主張所有CAP都應當進行微生物學檢查，有利于合理選擇抗生素。但2004年關(guān)于指南update中表示“門診病人不做病原學檢查被認為是一種標準的方法”。但同時指出，在有指征的病人留取痰標本涂片。干燥后保存（不染色），對以后可能是有用的IDSA/ATS新指南認為門診CAP病原學檢查是隨意的?？咕委煷蠖嗳允墙?jīng)驗性。但病毒（特別是有重要流行病學意義者）、軍團菌、結(jié)核、CA-MRSA、地方性真菌等懷疑時病原學診斷是必要的和重要的,培養(yǎng)結(jié)果的解釋,確定的病原學診斷：從無污染標本（血液、胸液、經(jīng)支氣管吸引或經(jīng)胸壁穿刺）發(fā)現(xiàn)病原體，或者從呼吸道分泌物發(fā)現(xiàn)不在上呼吸道定植的可能病原體（如結(jié)核分枝桿菌、軍團菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）可能的病原學診斷：呼吸道分泌物（咳痰或支氣管鏡吸引物）涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)可能的肺部病原體且與臨床相符合；定量培養(yǎng)達到有意義生長濃度或半定量培養(yǎng)中至重度生長。,免疫血清學檢測均主張對于個體CAP患者無需進行免疫血清學檢測。對于支原體、衣原體、軍團菌進行血清學檢測對流行病學研究更有用，而不是作為個體患者的臨床處理常規(guī)抗原檢測軍團菌型：尿抗原檢測輕癥患者敏感性4053，重癥患者高達88100，推測住ICU患者常規(guī)檢測肺炎鏈球菌：免疫層析法敏感性7080，特異性95%。非常有前途，但需要進一步研究,培養(yǎng)結(jié)果的解釋,IDSA/ATS：擴展病原學診斷試驗的臨床指征,a氣管吸引物或BALFb真菌和結(jié)核菌培養(yǎng)c按暴露情況選擇d軍團菌特殊培養(yǎng)基,CAP嚴重程度的評價方法,PSICURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血壓、65歲)ATS重癥肺炎標準IDSA/ATS新指南與過去不同，較多地采用CURB-65指標，而不是PSI。門診、住院和入住ICU各指南的標準大體相似,嚴重性評估對于確診為社區(qū)病人CAP的管理(CRB-65score)UPDATED2004.,任何:神志不清*呼吸30/min血壓(SBP90mmHgorDBP60mmHg)年齡65years,0,1or2,3or4,CRB-65score,可能適合家庭護理,考慮醫(yī)院治療,緊急入院,*DefinedasaMetalTestScoreof8orless,ornewdisorientationinperson,placeortime,IDSA/ATS關(guān)于重癥CAP的新標準,次要標準R30bpmPaO2/FiO2250多肺葉浸潤意識模糊/定向障礙BUN20g/dl白細胞降低4109/l血小板降低10萬/mm3低體溫36低血壓需要積極的液體復蘇主要標準有創(chuàng)機械通氣膿毒休克需要血管加壓素,IDSA/ATS關(guān)于CAP經(jīng)驗抗菌治療的推薦方案,大環(huán)內(nèi)酯高水平耐藥(MIC16g/ml)Sp菌株高感染率(25)地區(qū)，無合并癥CAP考慮采用(2)所列藥物,IDSA/ATS關(guān)于CAP經(jīng)驗抗菌治療的推薦方案,IDSA/ATS關(guān)于CAP經(jīng)驗抗菌治療的推薦方案,定義：CAP盡管給予抗菌治療，沒有出現(xiàn)足夠的臨床反應615的住院CAP對初始抗菌治療沒有反應。非住院病人抗菌治療失敗率不清楚。治療無反應病人較有反應病人總體病死率增加數(shù)倍，可達49。另有報道早期失敗病例其病死率為27。在無反應組患者APACH評分不是死亡相關(guān)的唯一獨立因素，提示過高的病死率還與病情嚴重程度以外的其他因素即治療反應相關(guān)。,無反應性肺炎的處理,無反應CAP的病因和類型,無改善早期（治療72h）：正常延期：耐藥肺炎旁滲液/膿胸醫(yī)院二重感染（NP、肺外）非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管類、藥物熱惡化或進展早期(治療72h):病情嚴重、耐藥、遷徙性感染、誤診延期：醫(yī)院二重感染、合并癥惡化、夾雜非感染性疾病,總結(jié)