急性肺動脈栓塞治療策略及方案VIP

急性肺動脈栓塞治療策略及方案一、急性期治療策略(一)合并休克或低血壓肺栓塞患者(高危)：(1)高危肺栓塞患者，推薦啟動靜脈普通肝素抗凝治療不必延遲(I c)。(2)推薦溶栓治療(I B)。(3)溶栓禁忌或失敗的患者，推薦手術肺動脈栓子清除術(I c)。(4)全劑量靜脈溶栓禁忌或失敗的患者，應考慮經皮導管治療作為手術肺動脈栓子清除術的替代治療(a c)。(二)不合并休克或低血壓肺栓塞患者(中危或低危)：注射用抗凝劑和VKA聯(lián)合抗凝治療：(1)肺栓塞高度或中度臨床可能性患者，診斷過程中推薦啟動注射抗凝治療，不必延遲(I c)。(2)對多數患者，推薦低分子量肝素或磺達肝癸鈉為急性期注射抗凝治療的方式(I A)。(3)推薦VKA，與注射抗凝治療同步進行，使INR達到目標值25(范圍2030)(I B，表7，8)。再灌注治療：1無休克或低血壓的患者，不推薦常規(guī)直接靜脈溶栓治療(B)。2中一高?；颊撸扑]嚴密監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)血流動力學失代償，及時啟動補救性再灌注治療(I B)。3中一高危肺栓塞患者，出現(xiàn)血流動力學失代償的臨床跡象，應該考慮溶栓治療(a B)。4中高?；颊?，如預期溶栓后出血的風險高，可以考慮手術肺動脈栓子切除術(b C)。5中高?；颊?，如預期溶栓后出血的風險高，可以考慮經皮導管介入治療(b B)。早期出院和家庭治療：急性低危肺栓塞患者，如果能夠提供合適的門診治療和抗凝治療，應該考慮早期出院以及持續(xù)家庭治療(a B)。(三)靜脈濾器的推薦：(1)急性肺栓塞患者，抗凝治療絕對禁忌時應考慮下腔靜脈濾器置人(a C)。(2)即使抗凝強度達到治療水平肺栓塞仍復發(fā)時，應考慮下腔靜脈濾器置入(a c)。(3)不推薦肺栓塞患者常規(guī)使用下腔靜脈濾器(A)。二、抗凝治療持續(xù)時間肺栓塞后抗凝治療持續(xù)時間推薦：1繼發(fā)于短暫(可逆性)誘發(fā)因素的肺栓塞患者，推薦口服抗凝治療3個月(I B)。2不明原因肺栓塞患者，推薦口服抗凝治療至少3個月(I A)。3不明原因肺栓塞首次發(fā)病以及出血風險低的患者，應考慮延長口服抗凝治療(a B)。4不明原因肺栓塞復發(fā)的患者，推薦長期抗凝治療(IB)。5如果需要延長抗凝治療，作為VKA的替代治療(除非嚴重腎功能損害的患者)，應該考慮利伐沙班(20 mg，每日，1次)、達比加群酯(150 mg每日2次，而80歲患者或合用維拉帕米者110 mg每日2次)或阿哌沙班(25 mg，每日2次)治療(長期口服新型抗凝劑進行肺栓塞二級預防的資料尚未公布)(a B)。6延長抗凝治療的患者，應定期進行風險一獲益比的重新評價(I C)。7拒絕服用或不能耐受任何抗凝劑的患者，作為靜脈血栓栓塞癥二級預防的延長治療，可以考慮阿司匹林(b B)。8肺栓塞合并癌癥的患者，起初的36個月內應該考慮體重調整的LMWH皮下注射(a B)。9肺栓塞合并癌癥的患者，應該考慮長期或直至癌癥治愈的延長抗凝治療(起初36個月后)( a C)。三、慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)慢性血栓栓塞性肺高壓的治療推薦：1肺栓塞幸存者出現(xiàn)持續(xù)呼吸困難，應該考慮CTEPH的診斷評價(a C)。2目前不推薦對無癥狀肺栓塞幸存者篩查CTEPH(C)。3所有CTEPH患者均應由多學科專家團隊進行診斷和評估(I c)。4所有CTEPH患者，推薦終身抗凝治療(IC)。5CTEPH患者，推薦肺動脈內膜切除術(IC)。6由CTEPH團隊(至少包括一名經驗豐富的肺動脈內膜切除術外科醫(yī)師)歸類為無法手術的CTEPH，或手術治療后持續(xù)性或復發(fā)性CTEPH，并且這些患者有癥狀，推薦使用利奧西呱治療(I B)。7由CTEPH團隊(至少包括1名經驗豐富的肺動脈內膜切除術外科醫(yī)師)歸類為無法手術的CTEPH，并且這些患者有癥狀，可以考慮使用肺動脈高壓靶向治療藥物(b B)。四、特殊臨床情況妊娠患者肺栓塞的治療推薦：1妊娠期間疑似肺栓塞，保證使用公認標準方法進行正規(guī)診斷評估(I c)。2D一二聚體陰性結果，與非妊娠患者具有相似的臨床意義，為了避免不必要的輻射，可以考慮進行D一二聚體檢查(b C)。3靜脈加壓超聲可避免不必要的輻射，如發(fā)現(xiàn)深靜脈近段血栓形成可提示肺栓塞(b c)。：4胸片正常而疑似肺栓塞的妊娠女性患者，可以考慮肺灌注顯像排除診斷(b c)。5胸片異?；蚍喂嘧@像不能進行，應該考慮CT肺動脈造影(a C)。6無休克或低血壓的妊娠女性患者，體重調整的LMwH為推薦治療(I B)。癌癥患者肺栓塞的治療推薦：1癌癥合并肺栓塞的患者，應采用與有癥狀肺栓塞患者相似的診斷治療方法(a c)。2D一二聚體陰性水平與非癌癥患者具有同樣的陰性診斷價值(a B)。3癌癥合并肺栓塞的患者，起初36個月應該給予體重調整的LMwH皮下注射(a B)。4癌癥合并肺栓塞的患者，應該考慮延長抗凝治療(起初36個月后)，直至無限期或癌癥治愈(a C)。非血栓性肺栓塞包括：膿毒性肺栓塞，異物肺栓塞，脂肪栓塞，空氣栓塞，羊水栓塞，腫瘤栓塞，但均未形成診治推薦決策。肺栓塞嚴重指數（sPESI）及其簡化版本項目原始版本（分）簡化版本（分）年齡以年齡為分數1（若年齡80歲）女性10-腫瘤301慢性心力衰竭101慢性肺部疾病10脈搏110次/分301收縮壓30次/分20-體溫3620-精神狀態(tài)改變60-動脈血氧飽和度90%201級：65分，30天死亡風險極低（01.6%）0分=30天死亡風險1%級：6685分，死亡風險低（1.73.5%）1分=30天死亡風險10.9%級：86105分，死亡風險中等（3.27.1%）級：106125分,死亡風險高（4.011.4%）級：125分,死亡風險極高（10.024.5%）注：原始版本評分中，總分65分為級，6685分為級，86105分為級，106125分為級，125分為級；危險度分層；原始版本評