護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件

.,護(hù)理文件書寫規(guī)范,夏海燕,.,現(xiàn)狀,近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理紀(jì)錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是:護(hù)理記錄是法律允許申請(qǐng)人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例10明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。,.,主要有：體溫單醫(yī)囑單手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄,要求歸入病歷的護(hù)理文件,.,一、規(guī)范護(hù)理文件書寫的意義和重要性,(一)意義1法律依據(jù)2考核3評(píng)估4研究5教學(xué),.,（二）重要性1完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。2規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。3規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。4規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。5規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。6規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。,.,二、規(guī)范護(hù)理文件書寫的依據(jù)、原則及要求,(一)依據(jù)1、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。2、病歷書寫基本規(guī)范：是護(hù)理文件書寫的指南。3、四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）(1)是四川省衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章，四川省省內(nèi)有法律效力。(2)是促進(jìn)全省護(hù)理文件書寫的程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。(3)是遵循衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的原則，結(jié)合四川省護(hù)理實(shí)際、簡明扼要、便于操作。,.,(二)原則,1、客觀：就是病人所患疾病實(shí)實(shí)在在反映出來的內(nèi)容。2、真實(shí)：是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實(shí)記錄。3、準(zhǔn)確：指記錄的時(shí)間，內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無誤，尤其病人的主訴。4、及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時(shí)效性。5、完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項(xiàng)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。,.,（三）要求,(1)護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水(2)使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫；(3)書寫護(hù)理文件時(shí)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確：(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。(5)實(shí)習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱、修改并簽名；(6)進(jìn)修和下級(jí)護(hù)理人員應(yīng)該由上級(jí)護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。(7)因搶急危救患者未及時(shí)書寫病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(8)楣欄填寫完整，護(hù)理文件的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。(9)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。,.,三、護(hù)理文件的書寫規(guī)范,(一)醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范1、醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行長期或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)記錄。必須由轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者查對(duì)后方可執(zhí)行。2、書寫要求：執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單上簽全名，注明執(zhí)行時(shí)間。3、醫(yī)囑停止（包括手術(shù)、出院）時(shí)：請(qǐng)用紅筆寫明DC、手術(shù)、出院和時(shí)間并簽名，將執(zhí)行單放回病歷保存,.,（二）體溫單的書寫規(guī)范,為表格式:以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、出院日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈膊、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。“入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間”，紅筆縱寫不超過40線。藥物過敏：在機(jī)動(dòng)欄填寫過敏的藥物名稱，轉(zhuǎn)頁時(shí)要續(xù)寫。血壓、體重：常規(guī)應(yīng)每周測量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”。,.,(1)對(duì)請(qǐng)假離院病人（自費(fèi)）經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“請(qǐng)假”。病人在請(qǐng)假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。,.,(2)對(duì)擅自離院病人：凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項(xiàng)數(shù)值。病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。對(duì)擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于日時(shí)間擅自離院，已報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長、科主任等”。,.,(3)、病人拒測體溫在體溫單上呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“拒測”。同時(shí)應(yīng)報(bào)告主管醫(yī)生，并在護(hù)理記錄單上注明病人拒測體溫的時(shí)間，最好讓家屬簽字。,.,(三)護(hù)理記錄的書寫規(guī)范,護(hù)理記錄分危重患者護(hù)理記錄和一般患者護(hù)理記錄。,.,1、危重患者護(hù)理記錄,(1)危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。,.,(2)記錄要求：,記錄者：已注冊(cè)護(hù)士記錄對(duì)象：a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。b、病情危重隨時(shí)需要搶救的患者。c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。e、生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。,.,(3)記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄,a、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)(日間小結(jié)24時(shí)總結(jié)用單線攔截標(biāo)示)b、病情記錄記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時(shí)扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄。c、記錄頻次：(每日24小時(shí))要求日間至少1小時(shí)記錄一次，夜間至少2小時(shí)記錄一次，另外病情隨時(shí)有變化，隨時(shí)記錄。,.,(4)手術(shù)病人：,麻醉時(shí)間及方式手術(shù)名稱病人返回病室時(shí)間及狀況手術(shù)傷口情況引流情況等專科病人：根據(jù)骨科?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。,.,2、一般患者護(hù)理記錄,(1)一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。,.,(2)記錄要求,記錄者：已注冊(cè)護(hù)士記錄對(duì)象：一般住院患者記錄時(shí)間：住院期間記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄a、記錄頻次：一般患者：每周至少記錄l一2次手術(shù)患者：要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄（包括轉(zhuǎn)單記錄）b、病情記錄：患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、異常檢驗(yàn)結(jié)果、護(hù)理措施、效果和健康宣教。,.,3、護(hù)理記錄中常見問題,(1)時(shí)間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室）(2)醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。(3)出入量不準(zhǔn)確或計(jì)算有誤。(4)病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化。(5)采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘等處理后無效果觀察),.,(四)手術(shù)護(hù)理記錄的書寫規(guī)范,1、手術(shù)護(hù)理記錄指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者中護(hù)理情況所用器械、敷料的及時(shí)記錄。內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)時(shí)間、患者姓名、住院號(hào)或病案號(hào)、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況，所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽全名。,.,2、書寫要求及物品清點(diǎn)與記錄,(1)用藍(lán)、黑筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項(xiàng)。(2)記錄內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號(hào)、日期、住院病歷號(hào)、無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱、入室時(shí)間、手術(shù)體位、手術(shù)間、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時(shí)間、血壓、脈搏、意識(shí)、皮膚等護(hù)理病況記錄。(3)手術(shù)所用的無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單背后。(4)手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。(5)手術(shù)中追加的器械和敷料應(yīng)及時(shí)記錄其名稱和數(shù)量。,.,(6)手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。(7)手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下器械、敷料、確認(rèn)數(shù)量無誤后告之醫(yī)生。(8)清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽全名。(9)“其他”欄內(nèi)：記錄術(shù)前訪視主要內(nèi)容，術(shù)中術(shù)畢的護(hù)理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請(qǐng)醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。(10)器械巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。（11）術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房。,.,四、護(hù)理記錄的幾個(gè)相關(guān)問題,(一)護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問題護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平，因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)。(二)護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé)內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動(dòng)很少。認(rèn)真負(fù)責(zé)、按時(shí)巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義的、客觀的信息，為有針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。,.,五、常見護(hù)理記錄書寫格式,新入：年月日（時(shí)間在下醫(yī)囑時(shí)間之后，用小時(shí)格式書寫）TP次/分R次/分BPmmHg患者XX性，XX歲，因（主訴）XX于今日經(jīng)門診以（診斷）XX收入我科住院治療?；颊哂赬X時(shí)XX分（方式）XX入病房,觀其神志XX、舌質(zhì)XX、舌苔XX、脈象XX、?？撇轶w：（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史，中醫(yī)辨證為XX。遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無不良反應(yīng)，已完成入院宣教。護(hù)士簽名入院后第天患者一般情況加傷肢病情觀察，心電圖B超、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查情況是否完善、治療情況及有無不良反應(yīng)。護(hù)士簽名入院后第3天患者二便情況加傷肢病情觀察，飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉，并發(fā)癥的預(yù)防措施。護(hù)士簽名,.,手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄TP次/分R次/分BPmmHg患者神志XX,精神XX,擬定于XX日XX時(shí)在XX麻醉下行“XX術(shù)”,術(shù)前遵醫(yī)囑給予XX皮試，結(jié)果為XX性，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲XX小時(shí)，使用大小便器練習(xí)臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。前夜護(hù)理記錄患者術(shù)前XX小時(shí)已禁食禁飲，夜間睡眠XX,未訴特殊不適。術(shù)晨護(hù)理記錄TP次/分R次/分BPmmHg（生命體征異?；蚪?jīng)期者報(bào)告醫(yī)生）患者神志XX,精神XX，遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，行留置導(dǎo)尿術(shù)，插管順利無阻力，尿道口無出血，引流出尿液約XXml，觀尿色XX，質(zhì)XX，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術(shù)室護(hù)士核對(duì)無誤后，將病人送入手術(shù)室。,.,術(shù)畢回病房護(hù)理記錄,(一般護(hù)理記錄單)患者術(shù)畢安全返回病房，轉(zhuǎn)入危重護(hù)理記錄單。（危重護(hù)理記錄單）患者于今日XX時(shí)XX分在XX麻醉下行XX術(shù)，術(shù)畢于XX時(shí)XX分(方式)XX回病房，觀其神志XX、舌質(zhì)XX、舌苔XX、脈象XX，傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動(dòng)及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），傷肢橈動(dòng)脈（或足背動(dòng)脈）可捫及搏動(dòng),肢端皮溫XX，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色XX，質(zhì)XX，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑給予XX（醫(yī)囑內(nèi)容），無不良反應(yīng)，血氧飽和度為XX%。加液體記錄時(shí)間與輸液卡執(zhí)行簽字時(shí)間一致。調(diào)班日間小結(jié)；停心電監(jiān)護(hù)時(shí)總結(jié)或次日后夜總結(jié)，并將總出入量記錄于體溫單表格內(nèi)。停心電監(jiān)護(hù)護(hù)理記錄患者神志XX，傷肢切口敷料XX，手指（或足趾）活動(dòng)及感覺XX，傷肢橈動(dòng)脈（或足背動(dòng)脈）可捫及搏動(dòng),肢端皮溫XX，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢），靜脈輸液XX,遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)入一般護(hù)理記錄單。,.,幾種常見病情記錄,拔尿管的護(hù)理記錄患者神志XX，遵醫(yī)囑給予拔除導(dǎo)尿管，拔管順利，尿道口無出血，協(xié)助患者清洗尿道口，保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)其每日飲水2000ml以上，預(yù)防尿路感染。患者于XX時(shí)自解小便約XXml,觀尿色XX，質(zhì)XX，未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護(hù)理記錄患者XX日未解大便，自訴感腹脹有便意，捫及下腹部有明顯腸形膨隆，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予X