小講課-冠心病

.,冠心病,山西醫(yī)科大學,.,冠心病,定義：指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞、和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。,.,1、定義2、病因3、發(fā)病機制4、臨床分型（心絞痛、心肌梗死）5、治療（1、2）6、護理問題及護理措施（1、2）7、健康教育（1、2）8、冠狀動脈搭橋,.,病因,.,.,發(fā)病機制：,由于脂質代謝異常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見發(fā)病機制是冠狀動脈痙攣（血管可以沒有粥樣硬化），產生變異性心絞痛，如果痙攣超過30分鐘，也會導致急性心肌梗死（甚至猝死）。,.,臨床分型,隱匿型：ST段壓低、T波地平或倒置心絞痛型：最常見，發(fā)作性胸骨后疼痛心肌梗死型：癥狀嚴重，由冠脈閉塞致心肌缺血性急性壞死所致心力衰竭型（缺血性心肌?。盒呐K增大、心力衰竭和心率失常。猝死型：嚴重室性心律失常所致以上5種可合并出現,.,心絞痛,穩(wěn)定性心絞痛：定義：冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷加重而引起的心肌急劇的、暫時性的缺血缺氧的臨床綜合癥典型表現：發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數分鐘，休息或用硝酸酯制后消失,.,發(fā)作期的治療：立即休息藥物治療：選用作用快的硝酸酯制劑；如硝酸甘油、硝酸異山梨酯緩解期的治療：一般不需要臥床休息，避免各種誘因；藥物治療：阿司匹林、氯吡格雷、調血管藥物、ACEI、硝酸酯制劑、CA通道阻滯劑等非藥物治療：運動鍛煉法、血管重建治療、增強型體外反搏等非藥物治療：冠狀動脈搭橋術,.,不穩(wěn)定型心絞痛,定義：除穩(wěn)定型心絞痛以外的缺血性胸痛臨床表現：休息時或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現有ST段抬高的變異型心絞痛原有穩(wěn)定型在1個月內發(fā)作頻率增加，程度增加，時限延長、誘因改變、硝酸酯類藥物緩解作用減弱1個月內新發(fā)生的較輕負荷所發(fā)生的心絞痛,.,非手術治療：臥床休息，密切觀察病情止痛，變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑首選抗凝，盡早應用阿司匹林、氯吡格雷和低分子肝素手術治療：冠狀動脈搭橋術,.,心絞痛的護理問題及護理措施：一、疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關休息與活動：發(fā)作時臥床休息心理護理給氧疼痛觀察用藥護理：硝酸甘油靜滴要控制滴數，防低血壓的發(fā)生；他汀類藥物要監(jiān)測生化指標，因其能引起肝臟損傷和肌病減少和避免誘因二、活動無耐力與心肌氧的供需失調有關評估活動受限程度制定活動計劃觀察和處理活動中不良反應,.,健康指導：疾病知識指導：合理飲食，少食多餐，多攝入膳食纖維；戒煙、限酒；適量運動；自我心理調適用藥指導：出院后遵醫(yī)囑服藥，自我檢測藥物的不良反應，外出隨身攜帶硝酸甘油以備急用病情監(jiān)測指導：教會家屬心絞痛的緩解方法，胸痛發(fā)作時應立即停止活動或舌下含服硝酸甘油,.,心肌梗死,定義：在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血所致的心肌細胞死亡。臨床表現：持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數和血清心肌壞死標志物增高以及心電圖進行性改變。診斷：必須具備以下3條標準的2條缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動態(tài)演變血清心肌壞死標志物濃度的動態(tài)改變,.,治療：一、一般治療休息：未進行再灌注治療前應絕對臥床休息。給氧：常規(guī)給氧監(jiān)測：急性期常規(guī)安置于心臟重癥監(jiān)護病房，進行生命體征、心電監(jiān)測35天，除顫儀處于隨時備用狀態(tài)。阿司匹林：抗血小板聚集，為溶栓治療前常規(guī)用藥。二、解除疼痛：哌替啶；可待因；硝酸甘油等三、再灌注心肌：積極的治療措施為起病36小時（最多12小時）內使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注。常用為和溶栓治療,.,四、消除心律失常五、控制休克六、治療心力衰竭七、其它治療：如抗凝療法、極化液療法,.,護理問題及護理措施,一、疼痛：胸痛與心肌缺血性壞死有關休息：發(fā)病12小時內應該絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。飲食：起病后412小時內給予流質飲食，以減輕胃擴張，隨后過渡到低脂低膽固醇飲食，少食多餐。給氧：鼻導管給氧，氧流量25L/min。心理護理止痛治療：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶，注意觀察有無呼吸抑制等不良反應。溶栓治療,.,二、活動無耐力：與心肌的供需失調有關評估進行康復訓練的適應癥解釋合理運動的重要性制定個體化運動處方活動時的監(jiān)測：心率增加1020次/分為正常反應三、有便秘的危險：與進食少、活動少、不習慣床上排便有關評估排便情況：如排便次數、性狀及排便難易程度，平時有無習慣性便秘，是否服用通便藥物指導病人采取通便措施：合理飲食；緩瀉劑四、潛在并發(fā)癥：猝死急性期嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現心率及心律的變化五、潛在并發(fā)癥：心理衰竭,.,健康指導:疾病知識指導心理指導康復指導用藥指導和健康監(jiān)測照顧者指導,.,CABG（冠狀動脈搭橋術）,定義：冠狀動脈旁路移植術即冠狀動脈搭橋術，簡稱冠脈搭橋術，英文CoronaryArteryBypassGrafting縮寫CABG，是國際上公認的治療冠心病最有效的方法。,.,.,方法：用移植的血管即橋血管(常為大隱靜脈及帶蒂的乳內動脈，也有用橈動脈，帶蒂胃網膜動脈和其它肢體動靜脈)在升主動脈根部與病變冠狀動脈梗阻以遠建立一條血管通路；帶蒂動脈不必與升主動脈根部相接。,.,手術適應癥,1、穩(wěn)定性心絞痛:心絞痛影響日常生活、工作，內科保守治療無效，經冠狀動脈造影發(fā)現冠狀動脈主干或前降支/回旋之近端明顯狹窄70%，冠狀動脈三支病變者，尤其心功能左室射血分數低者。2、不穩(wěn)定性心絞痛:典型心絞痛影響日常生活、工作，內科保守治療無效，經冠狀動脈造影發(fā)現冠狀動脈主干或前降支/回旋之近端明顯狹窄70%。3、心肌梗塞后:內科介入治療失敗者，患者癥狀持續(xù)，血流動力學不穩(wěn)定，以及合并室壁瘤、二尖瓣關閉不全和室間隔缺損。4、冠狀動脈嚴重狹窄:冠狀動脈三個主要分支(前降支、回旋支、右冠狀動脈)有重度狹窄者(狹窄程度超過75%)，不論癥狀輕重，均可考慮手術。5、冠心病導致的致命性室性心律失常，如由左主干或冠狀動脈三支病變所致。6、內科介入治療失敗病例。7、既往曾經接受過冠狀動脈搭橋術，出現癥狀，非外科治療無效病例。,.,術后并發(fā)癥,急性心肌梗死冠狀動脈血管痙攣血運重建不全心律失常左心功能不全術后出血心包填塞胸骨裂開呼吸功能不全,.,冠狀動脈搭橋術后監(jiān)測要點,心率、心律血壓體溫、末梢循環(huán)心電圖觀察引流水、電解質、酸堿平衡呼吸功能血糖患肢的護理,.,術后觀察要點及護理措施,觀察心率的變化。最好控制在6080次分。保持血壓的穩(wěn)定，血壓最后控制在100-14060-90mmHg，合并高血壓患者應控制在120-14080-90mmHg為宜。術后血壓高的患者應持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油（公斤體重*0.3mg50ml）或硝普鈉（公斤體重*0.3mg50ml）監(jiān)測心電圖。觀察心律變化及各導聯心電圖ST-T變化術后應用抗凝及抗血小板藥物。注意出血情況和血栓形成。術后應密切觀察胸腔或心包腔的出血。準確記錄胸腔引流量，及時發(fā)現出血并確診后及早二次開胸止血。充分供氧，保持呼吸道通暢，預防肺不張的發(fā)生。觀察尿量、尿比重、尿糖及患者取血管肢體情況。維持水電解質酸堿平衡，注意觀察肝腎功能、血糖、心肌酶譜,.,術后注意事項及措施,活動：早期體力允許的情況下即可進行適量的小范圍活動，從床上活動到床邊活動直至下地活動，都應在家屬的幫助下完成。適當活動有利于恢復，減少感染幾率。飲食：部分患者術后有胃脹、惡心、嘔吐等癥狀，初期飲食結構以清淡、易消化的食物為主，輔以適當活動刺激，消化系統(tǒng)會逐漸恢復；術后要限制食物中的脂肪；補充充足的蛋白質手術切口：手術后切口處會有輕微的發(fā)紅、疼痛、腫脹，局部麻木等現象，是常見現象，隨著身體恢復和營養(yǎng)的逐步加強，不適會減輕直至消失；由于截取大隱靜脈，會出現下肢疼痛，回流不暢導致下肢腫脹，解決方法包括抬高患肢，使用彈力襪或彈力綁帶等。,.,胸骨傷口：心臟手術大多