鼻咽癌治療

鼻 咽 癌,南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院放療科王劍,治 療,NCCN指南, 詳細的病史和仔細體格檢查鼻咽部檢查和組織活檢胸部影像鼻咽部、顱底到鎖骨MRI或CT增強掃描,鼻咽癌初始評估, 詳細的病史和仔細體格檢查必要時進行牙齒評估必要時進行言語和吞咽評估 WHO分級23/N23患者，做肺，肝，骨影像等檢查有無遠處轉(zhuǎn)移（可能的話包括PET-CT）必要時多學科會診,鼻咽癌初始評估,腫瘤內(nèi)科 放療科 病理科 頭頸外科 放射診斷科 眼科 營養(yǎng)科 聽力科 牙科,多學科治療組,鼻咽癌治療失敗的主要原因為遠處轉(zhuǎn)移和局部復發(fā)初診病例， 和期占70左右化療聯(lián)合放療有助于提高局部控制率和降低遠處轉(zhuǎn)移，帶來治療獲益,綜合治療必要性,綜合治療原則,I期的病人，單純放療，病灶小，輔助后裝放療。對于II、III 、IVa局部晚期病人，同期放化療。對于IVb期病人，治療目的為姑息性的，以化療為主。,鼻咽癌的放射治療,患者梁某,男性,43歲,廣州市公安局警察,吸涕帶血1年,檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物,活檢病理為非角化性未分化型癌.半年后患者梁某,男性,17歲,廣州市某中學學生,吸涕帶血并發(fā)現(xiàn)頸部包塊3月,檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物,活檢病理為非角化性未分化型癌.,梁父，頭顱MRI,MRI平掃示鼻咽腔右頂后壁不規(guī)則軟組織腫塊，右側(cè)咽隱窩、咽鼓管咽口結(jié)構(gòu)消失，累及同側(cè)頭長肌、腭帆張肌及腭帆提肌，同側(cè)咽旁間隙變窄，斜坡右側(cè)骨質(zhì)破壞。（另外，全頸部未見腫大淋巴結(jié)）,梁父，頭顱MRI,病例分析：,梁父的臨床分期？（用UICC/AJCC第六版分期，P127）,T3N0M0, 期,梁仔，頭顱CT,CT掃描（A、B）示鼻咽腔明顯狹窄，鼻咽左側(cè)壁及后壁增厚形成軟組織腫塊，左側(cè)咽隱窩消失。,雙側(cè)頸動脈鞘區(qū)、頸靜脈后方可見腫大淋巴結(jié)，平掃（C、D）呈等密度。,梁仔，頭顱CT,雙側(cè)頸動脈鞘區(qū)、頸靜脈后方可見腫大淋巴結(jié)，增強（E、F）后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部血管分界清楚。（另外，左側(cè)鎖骨上可見腫大淋巴結(jié)。）,梁仔，頭顱CT,病例分析：,梁仔的臨床分期？（用UICC/AJCC第六版分期， P127）,T1N3M0, a期,放射治療原則,1、放療前準備2、放療是NPC首選治療手段。3、放療計劃應嚴格控制總劑量。4、盡量采用縮野或多野照射技術，以保證腫瘤獲得高劑量照射，保護鄰近正常組織。,放射治療技術和方法,1、常規(guī)普通放射治療2、三維適形放射治療3、調(diào)強適形放射治療4、近距離放射治療（輔助）,放射治療的發(fā)展史,二維照射,CRT,IMRT,無可視的劑量分布作為參考,常規(guī)普通放療,腮腺、顳頜關節(jié)、部分顳葉均在照射野內(nèi),治療范圍：由X光片向CT/MRI過渡,21,X光片定位 CT/MRI橫斷面,常規(guī)放射治療,精確放射治療,三維適形照射技術（3DCRT）,調(diào)強適形放療技術（IMRT）,放療技術 對于減少放療副作用和增強療效是十分關鍵的，3DCRT和IMRT技術是發(fā)展方向。,CT掃描機激光燈定位系統(tǒng),模擬工作站,關于靶區(qū)定義,腫瘤區(qū)(gross tumor volume，GTV)臨床靶區(qū)(clinical target volume ，CTV計劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)危險器官(organs at risk),靶區(qū)勾畫要求有頭頸影像技術的專業(yè)培訓對本病擴散方式非常清楚和對適形放療技術的專業(yè)培訓熟知靶區(qū)定義、計劃劑量、分割方式（有無同步化療）、正常組織的保護等,關于靶區(qū)勾畫,鼻咽照射范圍,原發(fā)灶區(qū)(GTV)亞臨床病灶區(qū)(CTV) 指NPC可能侵犯的區(qū)域，如后鼻孔、上頜竇后1/3、翼腭窩、顱底的蝶骨基底、蝶骨大翼、蝶竇、巖尖、斜坡1/2、破裂孔、咽旁間隙、口咽扁桃體、軟腭及C1、C2椎體。,鼻咽癌原發(fā)灶進展規(guī)律： 直接侵犯部位劃分為高、中、低三個危險區(qū)域,發(fā)生率30%,發(fā)生率530%,發(fā)生率5%,低危區(qū)域,中危區(qū)域,高危區(qū)域,鼻咽癌精確放療靶區(qū)的確定,參照臨床、影像資料結(jié)合原發(fā)灶侵犯及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律不同危險區(qū)域給予不同劑量,鼻咽原發(fā)灶照射范圍及劑量,圖像融合技術,布野原則和方法,先大后小(野)小而不漏及時縮野腫塊不分野野銜接等中心個體化,第一段：面頸聯(lián)合大野中下頸切線野第二段：耳顳側(cè)野+上頸后區(qū)電子線野 (P131)上頸切線野全頸切線野,(1)面頸聯(lián)合野,(2)下頸切線野,全頸切線野,上起乳突根部，下至鎖骨下緣下及胸骨切跡下2-3cm。,常規(guī)放療,IMRT,放療劑量,放療不良反應,全身反應局部反應：皮膚、口咽黏膜、腮腺放射性損傷 皮膚肌肉、腮腺、耳、顳下頜關節(jié)、下頜骨、牙齒、視神經(jīng)、垂體、腦、脊髓等,放療不良反應,（1）早期反應：口腔粘膜反應較重， 一般有口干、粘膜充血水腫、糜爛，嚴重者出現(xiàn)白膜，白膜脫落發(fā)生淺潰瘍、出血等以致影響患者的進食；（2）晚期反應：照射局部軟組織水腫，皮膚纖維化，毛細血管擴張，張口受限，放射性齲齒，放射性骨髓炎等；,處理方法（l）放療前：放療前天行口腔清潔，撥除齲齒、殘根及金屬冠以免因齲齒感染導致放射性骨髓炎及骨壞死；,處理方法（2）放療前：選擇性作CT、MR、X光片等檢查，了解病變侵犯的范圍，通過制定合理放射治療計劃和給予適當?shù)恼丈鋭┝縼肀苊夥派渲委煹慕?、遠期反應；,處理方法,（3）放療中：加強口腔清潔，保護鄰近器官免受不必要的照射，要注意增加營養(yǎng) 及積極的支持療法；（4）放療中：注意保護脊髓，注意血象，尤其是合并化療的患者；,（5）放療后：加強張口鍛練，防止發(fā)生張口困難；勤嗽口（淡鹽水），保持口腔衛(wèi)生；年內(nèi)勿拔牙，慎補牙；必要時使用抗生素治療；鼻咽沖洗：1-次日,處理方法,體檢第1年內(nèi)，每13月1次第2年內(nèi)，每24月1次第35年內(nèi)，每46月1次以后每年復查 推薦治療后作治療后原發(fā)灶和頸部病灶基線片 作為有癥狀/體征時再次拍片的對照胸部影像學檢查，有臨床指征時TSH檢查，如頸部接受放療，每612月有指征時，需要進行言語、吞咽和聽力的評估和康復治療建