腸外營(yíng)養(yǎng)臨床合理使用醫(yī)學(xué)PPTVIP

腸外營(yíng)養(yǎng)臨床合理使用與醫(yī)囑審核,內(nèi) 容,內(nèi) 容,臨床營(yíng)養(yǎng)支持（nutrition support，NS） ：是通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途徑為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。,一、臨床營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)與發(fā)展,歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）分析了近20年來(lái)發(fā)表的128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）, 結(jié)果表明，營(yíng)養(yǎng)支持用于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS評(píng)分3分）的患者，可以改善患者的臨床結(jié)局（并發(fā)癥的發(fā)生率降低、住院時(shí)間減少等），因此現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)認(rèn)為，對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)該給予其安全、有效、合理的營(yíng)養(yǎng)支持，使患者受益。,一、臨床營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)識(shí)與發(fā)展,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN） 經(jīng)消化道途徑提供人體代謝所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）經(jīng)靜脈途徑提供人體代謝所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的分類,部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）完全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）：所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的分類,腸外營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）通常是指“全合一” 營(yíng)養(yǎng)液，其配置過(guò)程是將人體所需營(yíng)養(yǎng)素（葡萄糖，氨基酸，脂肪乳，電解質(zhì)，微量元素和維生素等）在無(wú)菌條件下進(jìn)行混合的過(guò)程。TNA：“全合一” 營(yíng)養(yǎng)液TPN：所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外 獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式,TPN&TNA,內(nèi) 容,二、醫(yī)囑的審核,1.適應(yīng)癥,長(zhǎng)時(shí)間（7天）不能進(jìn)食或不能經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每日所需熱量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養(yǎng)素者胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而需營(yíng)養(yǎng)支持者,胃腸道功能正常，能獲得足量營(yíng)養(yǎng)者嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制者原發(fā)病需急診手術(shù)者，不宜強(qiáng)求營(yíng)養(yǎng)支持確定為不可治愈，無(wú)復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(zhǎng)治療的,適應(yīng)癥,禁忌癥,7大營(yíng)養(yǎng)要素,2.營(yíng)養(yǎng)素成分,氨基酸,微量元素,電解質(zhì),水,葡萄糖,脂肪乳,營(yíng)養(yǎng)素,三大能源營(yíng)養(yǎng)素,維生素,3.營(yíng)養(yǎng)素用量,臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南,中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，2007,注意：葡萄糖與脂肪的供能比：12:1,3.營(yíng)養(yǎng)素用量,1.估算3035ml/kg2.先為20kg體重提供1500ml液體，剩余實(shí)際體重按照20ml/kg計(jì)算，兩者相加。即1500ml+（X-20）*20ml3.出入量計(jì)算注意：液體總量應(yīng)1.5L，有利于混合液的穩(wěn)定。,補(bǔ)液量,3.營(yíng)養(yǎng)素用量,4.物理穩(wěn)定性,一價(jià)陽(yáng)離子（鈉、鉀）濃度130-150mmol/L二價(jià)陽(yáng)離子（鈣、鎂）濃度5-8mmol/L,無(wú)機(jī)磷和鈣易產(chǎn)生沉淀，應(yīng)分開給予建議使用有機(jī)磷。如甘油磷酸鈉,陽(yáng)離子濃度,鈣、磷沉淀,5.滲透壓,外周靜脈輸注總滲透壓2000mOsm/L滲透壓估算公式：CGS*50+CAA*100+150（微量元素，電解質(zhì)，維生素產(chǎn)生）,審核要點(diǎn),熱氮比,100150:1,糖脂比,1 2：1,陽(yáng)離子濃度,一價(jià)陽(yáng)離子：150mmol/L二價(jià)陽(yáng)離子：8mmol/L,葡萄糖濃度,25%,配伍,不建議添加與營(yíng)養(yǎng)無(wú)關(guān)的治療性藥物,常用脂肪乳制劑,常用氨基酸制劑,常用電解質(zhì)制劑,內(nèi) 容,三、腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)常出現(xiàn)的問題,醫(yī)囑存在的問題,單瓶輸注,成分不合理,氨基酸用量小,缺乏磷制劑,腸外營(yíng)養(yǎng)早期：多瓶營(yíng)養(yǎng)液串輸優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、靈活、易行。缺點(diǎn)：多個(gè)輸液管-增加感染的幾率多個(gè)輸液瓶-增加配液操作誤差的風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)素不能很好利用，高血糖、電解質(zhì)紊亂時(shí)有發(fā)生現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)：全合一營(yíng)養(yǎng)液（TNA）,1.單瓶輸注,全合一營(yíng)養(yǎng)液（TNA）的優(yōu)點(diǎn),2.成分不合理,成分不合理,3.丙氨酰谷氨酰胺單用等,2.肝病用氨基酸+長(zhǎng)鏈脂肪乳,1.葡萄糖供能，無(wú)脂肪乳,2. 成分不合理,必需脂肪酸的缺乏高血糖癥、低磷血癥二氧化碳產(chǎn)生過(guò)多脂肪浸潤(rùn)，形成脂肪肝血栓性靜脈炎,預(yù)防和糾正必需脂肪酸的缺乏，營(yíng)養(yǎng)提供更生理化減少高血糖低磷血癥的風(fēng)險(xiǎn)減少呼吸應(yīng)激預(yù)防和逆轉(zhuǎn)肝臟的脂肪浸潤(rùn)，保護(hù)肝功能可通過(guò)外周靜脈輸注,單能源系統(tǒng),雙能源系統(tǒng),脂肪乳的應(yīng)用應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的成人患者其腸外營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳（A）但對(duì)于高脂血癥（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝情況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（D）重度高甘油三酯血癥（4-5mmol/L）應(yīng)避免使用脂肪乳（D）,2.醫(yī)囑成分不全,2. 成分不合理,2、用藥不統(tǒng)一肝病用氨基酸： 六合氨基酸注射液、復(fù)方氨基酸注射液20AA20%脂肪乳注射液、30%脂肪乳均為長(zhǎng)鏈脂肪乳，肝功能不全時(shí)可能對(duì)肝臟造成一定損害。中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液可以減輕肝臟負(fù)擔(dān)，更適合肝功能不全患者使用。,2. 成分不合理,3、丙氨酰谷氨酰胺不宜單用谷氨酰胺（GLN）能促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌易位和腸道毒素入血。GLN是一種條件必需氨基酸，在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)GLN的需求增加。 GLN只是氨基酸的一種，不能提供人體所需的全部氨基酸。通過(guò)本品提供的氨基酸量不應(yīng)超過(guò)全部氨基酸量的20%。,1.氨基酸用量過(guò)小，不能滿足人體對(duì)蛋白質(zhì)的需要 氨基酸是機(jī)體合成蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的底物。其中8種氨基酸人體自身無(wú)法合成，必須由體外補(bǔ)充，因此每天必須補(bǔ)充一定量的外源性氮。,3.氨基酸用量不夠,2.氨基酸溶液具有緩沖和調(diào)節(jié)pH值的作用，氨基酸用量過(guò)小 氨基酸的緩沖能力減弱，脂肪乳易破乳。脂肪乳劑pH值8， pH小于5時(shí)易破乳。葡萄糖溶液pH值 3.55.5，故不能直接與脂肪乳劑混合。,3.氨基酸用量不夠,4.磷制劑缺乏,是人體含量較多的元素之一,高能磷酸鍵的成分之一，參與氧化磷酸化過(guò)程。在能量代謝中有重要作用。,以磷脂形式參與細(xì)胞膜的合成,是磷脂、磷蛋白和核酸的基本成分,內(nèi) 容,醫(yī)囑分析（一）,1g葡萄糖產(chǎn)熱4kcal，例如：10%葡萄糖注射液500ml產(chǎn)熱200kcal1g脂肪產(chǎn)熱約9kcal，因此20%脂肪乳1ml產(chǎn)熱1.8kcal，30%脂肪乳1ml產(chǎn)熱2.7kcal6.25g氨基酸含1g氮，例如復(fù)方氨基酸18AA12.5g：250ml，只含有12.5/6.25=2g氮。,我們工作中常用基本計(jì)算,1.該處方的配方合理嗎？2.該處方藥品用量是否合理？3.該處方熱氮比、糖脂比、離子濃度是否合理？,醫(yī)囑分析（一）,醫(yī)囑分析（一）,1.該處方的配方合理嗎？ 從處方成分的完整性上來(lái)看， 缺乏磷制劑，為保證合成代謝需要，維持正常血磷水平，營(yíng)養(yǎng)液中在添加其他電解質(zhì)的同時(shí)也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充磷制劑。 缺乏水溶性維生素。短期禁食（1周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。 添加了治療用藥。注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣屬于治療用藥，腸外營(yíng)養(yǎng)液中不建議添加除營(yíng)養(yǎng)素以外的其他任何治療藥物。,醫(yī)囑分析（一）,2.該處方藥品用量是否合理？ 脂溶性維生素2支，超過(guò)了成人1日用量，增加了患者負(fù)擔(dān)，造成不必要的損失。 3.該處方糖脂比、熱氮比、離子濃度合理嗎？,醫(yī)囑分析（一）,醫(yī)囑分析（一）,葡萄糖供熱：225g*4=900kcal脂肪乳供熱：250ml*1.8=450kcal糖脂比：900/450=2,醫(yī)囑分析（一）,氮量：22.5/6.253.6 熱氮比:(900+450)/3.6=375:1,醫(yī)囑分析（一）,總液體量：2.32L,130.6mmol,一價(jià)陽(yáng)離子總濃度=56.29mmol/L二價(jià)陽(yáng)離子總濃度=10.54mmol/L,24.46mmol,液體量：2.32L,醫(yī)囑分析（一）,糖脂比：2:1,一價(jià)：56.29二價(jià)：10.54（mmol/L）,熱氮比：375：1,葡萄糖濃度：9.7%,不合理1.熱氮比不合理。2.二價(jià)陽(yáng)離子超標(biāo)。3.脂溶性維生素一支即可滿足成人一日需要量。4.缺乏磷制劑。5.注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣不建議加入腸外營(yíng)養(yǎng)液中。,該醫(yī)囑合理嗎？,一個(gè)完整的腸外營(yíng)養(yǎng)處方應(yīng)包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、水、電解質(zhì)、維生素和微量元素。 各營(yíng)養(yǎng)素的用量應(yīng)根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況的各項(xiàng)指標(biāo)（出入量、總熱量、血生化等指標(biāo)）個(gè)體化計(jì)算。,標(biāo)準(zhǔn)腸外營(yíng)養(yǎng)配方,以一般性禁食臥床患者（50kg，無(wú)特殊丟失，無(wú)特殊消耗、無(wú)糖尿病腎病的患者）為例，腸外營(yíng)養(yǎng)的一般配方：,醫(yī)囑分析（二）,醫(yī)囑分析（二）,醫(yī)囑分析（二）,葡萄糖,脂肪乳,氨基酸,電解質(zhì),微量元素,維生素,1.腸外營(yíng)養(yǎng)液總液體量=2080ml2.葡萄糖濃度 葡萄糖總量=190g 葡萄糖濃度=190/2080=9.13%,基本計(jì)算,3.糖脂比與熱氮比 葡萄糖熱量=760kcal 脂肪乳熱量=450kcal 氮量=50g/6.25=8g 糖脂比=760/450=1.69 熱氮比=1210kcal/8g=151:1,基本計(jì)算,4.一價(jià)陽(yáng)離子與二價(jià)陽(yáng)離子濃度 一價(jià)陽(yáng)離子（鈉、鉀）濃度=（85.5+80.4）mmol/2.08L=79.7