2011中醫(yī)綜合--中醫(yī)診斷學(xué)筆記(完整版)--免費分享

第一章緒論1中醫(yī)診斷學(xué)是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，研究診察病情、判斷病種、辨別證候的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能的一門學(xué)科。2中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容中醫(yī)診斷學(xué)主要包括診法,辨證、診斷綜合運用（辨病）和病案書寫等內(nèi)容。一診法診法,即中醫(yī)診察收集病情資料的基本方法。主要包括望、聞、問、切“四診”。通過四診所收集到的病情資料,主要包括癥狀、體征和病史?！鞍Y狀”是指病人主觀感到的痛苦或不適，如頭痛、耳鳴、胸悶、腹脹等；“體征”是指客觀能檢測出來的異常征象，如面色白、喉中哮鳴、大便腥臭、舌苔黃、脈浮數(shù)等。而癥狀和體征又可統(tǒng)稱癥狀，或簡稱“癥”,古代還有將其稱為病狀、病形、病候者。癥狀雖然只是疾病所反映的現(xiàn)象，但它是判斷病種、辨別證候的主要依據(jù)，因而在中醫(yī)診斷中具有重要的意義。二診?。ū娌。┰\病，亦稱辨病，是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，綜合分析四診資料，對疾病的病種作出判斷，得出病名診斷的思維過程。對疾病作出病名診斷，是臨床各科應(yīng)討論的主要內(nèi)容。在學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)時，還不可能對疾病的病種進(jìn)行辨別，難以作出病名診斷。因此，中醫(yī)診斷學(xué)只是對疾病怎樣進(jìn)行診斷的基本方法，以及疾病的命名、分類等作初步介紹。三辨證“證”是中醫(yī)學(xué)的一個特有概念。證是對致病因素與機體反應(yīng)兩方面情況的綜合，是對疾病當(dāng)前本質(zhì)所作的結(jié)論。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)對于“證”的約定證是對疾病過程中所處一定當(dāng)前階段的病位、病因、病性以及病勢等所作的病理性概括?！白C實際包括證名、證候、證型等概念。將疾病當(dāng)前階段的病位、病性等本質(zhì)，概括成一個診斷名稱，這就是“證名”。如痰熱壅肺證、肝郁脾虛證、衛(wèi)分證、脾腎陽虛證、膀胱濕熱證、瘀阻腦絡(luò)證等，均為證名。臨床上有時又將證稱為“證候”，即證為證候的簡稱。“證候”嚴(yán)格地說，應(yīng)是指每個證所表現(xiàn)的、具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀及體征，即證候為證的外候。臨床較為常見、典型、證名規(guī)范的證，可稱為“證型”?！氨孀C”是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，對病人的各種臨床資料進(jìn)行分析、綜合，從而對疾病當(dāng)前的病位與病性等本質(zhì)作出判斷，并概括為完整證名的診斷思維過程。中醫(yī)診斷學(xué)主要是介紹歷史上的各種辨證分類方法，以及由各種辨證方法綜合而形成的辨證統(tǒng)一體系，辨證思維的技巧，常見證型的概念及其臨床表現(xiàn)。四病案病案，又稱病歷，古稱診籍。病案是臨床有關(guān)診療等情況的書面記錄。病案要求把病人的詳細(xì)病情、病史、診斷和治療等情況，作如實的記錄。病案是醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理及司法的重要資料。3中醫(yī)診斷的基本原理一司外揣內(nèi)外，指疾病表現(xiàn)于外的癥狀、體征；內(nèi)，指臟腑等內(nèi)在的病理本質(zhì)?！坝兄T內(nèi)者，必形諸外”“從外知內(nèi)”“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。”丹溪心法總結(jié)說“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者形諸外?！边@一認(rèn)識與近代控制論的“黑箱”理論有著驚人的相似之處。二見微知著“見微知著”，語出醫(yī)學(xué)心悟。靈樞將面部分為明堂、闕、庭、蕃、蔽等部，把上至首面、下至膝足、內(nèi)而臟腑、外而胸背的整個人體皆分屬于其中，并說“此五臟六腑肢節(jié)之部也，各有部分?！边@便是察面部的情況，以測全身病變的具體描述。素問“氣口何以獨為五臟主”，難經(jīng)更強調(diào)“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法”，于是詳細(xì)審察寸口脈的三部九候，以推斷全身疾病的方法，一直沿用至今。耳為宗脈之所聚，耳廓的不同部位能反映全身各部的變化；舌為心之苗，又為脾胃的外候，舌與其他臟腑也有密切聯(lián)系，故舌的變化可以反映臟腑氣血的盛衰及邪氣的性質(zhì)；五臟六腑之精氣皆上注于目，故目可反映人體的神氣，并可察全身及臟腑的病變等。中醫(yī)學(xué)含有當(dāng)代“生物全息”的思想，認(rèn)為人體的某些局部，可以看作是臟腑的“縮影”。三以常衡變常，指健康的、生理的狀態(tài)；變，指異常的、病理的狀態(tài)。以常衡變，是指在認(rèn)識正常的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)太過、不及的異常變化。素問“五色脈變，揆度奇恒?！焙悖刚?、常規(guī)；奇，指異常、變動；揆度，觀察比較、推測揣度的意義。要認(rèn)識客觀事物，必須通過觀察比較，知常達(dá)變。中醫(yī)望色、聞聲、切脈等以診斷病變，均含有這方面的道理。健康與疾病，正常與異常，不同的色澤，脈象的虛、實、細(xì)、洪，是相對的，是通過觀察比較作出判別的。這就是所謂以我知彼，以觀太過不及之理的診斷原理。4中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史中醫(yī)診斷疾病的理論與方法，早在周禮便有“以五氣、五聲、五色，眡其死生”的記載。公元5世紀(jì)著名醫(yī)家扁鵲，即可通過“切脈、望色、聽聲、寫形”，而“言病之所在”。中醫(yī)學(xué)理論體系的經(jīng)典著作黃帝內(nèi)經(jīng)，一是在診斷方法上涉及到望神、察色、聞聲、問病、切脈等內(nèi)容；二是認(rèn)為診斷疾病必須結(jié)合病者的內(nèi)、外因素加以考慮；三是從理論上對辨證學(xué)的形成和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)；四是貫串了診病與辨證相結(jié)合的診斷思路。難經(jīng)則認(rèn)為望聞問切四診，是一種神圣工巧的技能，并特別重視脈診，其所提出的獨取寸口診脈法，對后世的影響甚大。西漢名醫(yī)淳于意倉公創(chuàng)立“診籍”，歷史上最早的病歷。開始記錄病人的姓名、居址、病狀以及方藥等，以作為診療的原始資料。東漢偉大醫(yī)家張仲景，總結(jié)了漢以前有關(guān)診療的經(jīng)驗，將病、證、癥及治療結(jié)合，建立了辨證論治的理論，被公認(rèn)為是辨證論治的創(chuàng)始人。他通過以六經(jīng)為綱辨?zhèn)?，以臟腑為綱辨雜病，將理、法、方、藥有機地結(jié)合在一起。傷寒雜病論在疾病的分類上基本作到了概念清楚、層次分明，具有很高的水平，至今仍沿用其整體模式。東漢末年名醫(yī)華佗的診病學(xué)術(shù)思想，記載于中藏經(jīng)中，其論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實生死順逆之法，甚為精當(dāng)。西晉王叔和所著脈經(jīng)，該書集漢以前脈學(xué)之大成，分述三部九候、寸口、二十四脈等脈法，為我國現(xiàn)存最早的脈學(xué)專著。晉代的有關(guān)醫(yī)籍中，對于傳染病、內(nèi)外婦兒各科疾病的診斷已有比較翔實、具體的記載，如葛洪肘后備急方對天行發(fā)斑瘡天花、麻風(fēng)等傳染病，基本上能從發(fā)病特點和臨床癥狀上作出診斷。肘后備急方還記載有“初唯覺四肢沉沉不快，須臾見眼中黃，漸至面黃及舉身皆黃，急令溺白紙，紙即如黃柏染者，此熱毒人內(nèi)?！边@是對黃疸病人作實驗觀察的早期記載。隋。巢元方等編撰的諸病源候論，可說是我國第一部論述病源與病候診斷的專著。全書共分67門，列出各種疾病的病候1739候，以內(nèi)科疾病論述為多，其他各科病癥也有詳細(xì)記載，如外科僅金創(chuàng)病候就有27種，眼科病候有38種，婦科病候有140多種，內(nèi)容豐富，診斷指標(biāo)明確，同時對一些傳染病、寄生蟲病、婦科病、兒科病等的診斷，更有不少精辟的論述。宋金元時期，在診斷方面的突出論著，如宋陳無擇的三因極一病證方論，是病因辨證理論與方法比較完備的著作。南宋施發(fā)的察病指南是診法的專著，并繪脈圖33種，以圖來示意脈象，頗有特色。南宋崔紫虛的崔氏脈訣，以浮沉遲數(shù)為綱，分類論述24脈，對后世頗有影響。元。有敖氏者，著點點金及金鏡錄，論傷寒舌診，分12圖，為論舌的第一部專著，后經(jīng)杜清碧增補為36圖，即為現(xiàn)在所見的敖氏傷寒金鏡錄。金。如戴起宗撰脈訣刊誤集解，對脈學(xué)頗有貢獻(xiàn)?；瑝鄣脑\家樞要，為脈診的專著，載脈29種。劉防著幼幼新書，論述望指紋在兒科診斷中的重要意義。危亦林的世醫(yī)得效方，論述了危重疾病的“十怪脈”。金元四大家在診療上各有特點，劉河間診病，重視辨識病機；李東垣診病，重視四診合參；朱丹溪診病，主張“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者形諸外，茍不以相參，而斷其病邪之順逆，不可得也?！睆垙恼\病，重視癥狀的鑒別診斷，如對各種發(fā)疹性疾病的鑒別頗為明確。明清。對于診斷中的脈診與舌診發(fā)展尤為突出，同時對于診病的原理、辨證的方法，更有進(jìn)一步的闡發(fā)。明張介賓著景岳全書，內(nèi)容十分豐富，論述甚為精辟，尤其是其中的“脈神章”、“十問歌”、“二綱六變”之論等，對后世的影響甚大。李時珍所撰瀕湖脈學(xué)，取諸家脈學(xué)之精華，詳述27種脈的脈體、主病和同類脈的鑒別，言簡意深，便于習(xí)誦，為后世所推崇。明末李中梓的診家正眼，清代李延罡的脈訣匯辨，周學(xué)霆的三指禪，徐靈胎的洄溪脈學(xué)，周學(xué)海的重訂診家直訣等，也都是專論脈診的著作。舌診的研究，在清代有突出的成就。在舌診著作中，多附有舌圖，為其共同特點。如張登所輯傷寒舌鑒，載有120圖，梁玉瑜輯成舌鑒辨證，載圖149幅。對于四診的綜合性研究，影響較大者，如清吳謙等撰的醫(yī)宗金鑒四診心法要訣，以四言歌訣簡要介紹四診的理論與方法，便于掌握要點。清林之翰的四診抉微，所論內(nèi)容全面，注意色脈并重、四診互參。清周學(xué)海的形色外診簡摩、陳修園的醫(yī)學(xué)實在易四診易知等，也都有一定成就。清汪宏的望診遵經(jīng)，收集歷代有關(guān)望診的資料，說明氣色與疾病的關(guān)系，從全身各部位的形態(tài)色澤和汗、血、便、溺等各種變化中進(jìn)行辨證，并預(yù)測其順逆安危，為全面論述望診的專著。清陳士鐸辨證錄分?jǐn)?、中寒、中風(fēng)等126門，七百于證，其辨證著重于癥狀的鑒別分析。清喻嘉言寓意草提出了極其具體的議病格式，喻氏的議病格式，是當(dāng)時中醫(yī)學(xué)最完整的病歷書寫格式，值得參考。提倡先議病后用藥，但更重要的是所謂議病用藥，實質(zhì)就是在診察的基礎(chǔ)上，進(jìn)行辨證論治。清程國彭醫(yī)學(xué)心語認(rèn)為對疾病的診察錯誤，究其原因，最重要的是辨證的切脈不真，浮沉遲數(shù)不分清的緣故。明張景岳指出，診病有其總要，即寒、熱、表、里、虛、實、陰、陽八字而已。明清時期對溫疫、溫?zé)犷惣膊〉恼J(rèn)識，更有突破性的發(fā)展。明吳又可的溫疫論，對溫病學(xué)說的發(fā)展起了極大的推動作用。清葉天士的外感溫?zé)崞⑿l(wèi)氣營血的辨證方法，并重視察舌、驗齒等診法在辨證上的意思。薛生白的濕熱條辨、余師愚的疫疹一得、吳鞠通的溫病條辨選用葉天士經(jīng)驗，創(chuàng)溫病的三焦辨證法則。王孟英的溫?zé)峤?jīng)緯對于熱病之辨證顏舌，經(jīng)驗可貴。以上記載了溫?zé)犷惣膊〉脑\療經(jīng)驗，完善了溫病學(xué)的理論體系，突出了望舌、驗齒等在溫病診斷中的作用。明清時期還有一個特點，出現(xiàn)了不少對于傳染病診療的專著。如明盧之頤的痎瘧論疏，專論瘧疾之常癥與變癥的證治；專論白喉的著作有時疫白喉提要白喉全生集白喉條辨等；麻科活人全書郁謝麻科合璧麻證新書麻癥集成等，均為論述麻疹的專著；王孟英的霍亂論、羅芝園的鼠疫約編，對于霍亂、鼠疫的診斷與辨證，均有較詳論述。近百年來，編撰出版的中醫(yī)診斷學(xué)專著，如有曹炳章的彩圖辨舌指南是集歷代醫(yī)家論舌于一書。上考靈樞素問，盡探各家，并附彩圖122舌，墨圖6舌，是研究舌診的較好資料。陳澤霖的舌診研究、趙金鐸的中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)，朱文鋒的中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學(xué)等。尤其是中醫(yī)診斷學(xué)教材的編撰，使中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容更為系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確。5中醫(yī)診斷的基本原則一整體審察由于人是一個有機的整體，內(nèi)在的臟腑與體表的形體官竅之間是密切相關(guān)的，整個人體又受到社會環(huán)境和自然環(huán)境的影響。任何疾病都或多或少具有整體性的變化。當(dāng)人體臟腑、氣血、陰陽和諧協(xié)調(diào)，能適應(yīng)社會、自然環(huán)境的變化時，便是身心健康的表現(xiàn)，否則內(nèi)外環(huán)境不能維持在一定范圍內(nèi)的和諧統(tǒng)一，便可能發(fā)生疾病。整體審察的含義，一方面是指通過診法收集病人的臨床資料時，必須從整體上進(jìn)行多方面的考慮，而不能只看到局部的痛苦。另一方面是要求對病情進(jìn)行全面分析、綜合判斷，既不能只顧一點、不及其余，不能只注意到當(dāng)前的、局部的、明顯的病理改變，而忽視了時、地、人、病的特殊性，還要從疾病的前因后果、演變發(fā)展趨勢上加以考慮。二診法合參（四診合參）“診法合參”，是指四診并重，諸法參用，綜合收集病情資料?！叭辉\有四，在昔神圣相傳，莫不并重?！保◤堉倬芭u）“省疾問病，務(wù)在口給。相對斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參，明堂闕庭，盡不見察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實為難矣?！比∽C結(jié)合（辨病與辨證相結(jié)合）病是對疾病全過程的特點與規(guī)律所作的概括，病注重從貫串疾病始終的根本矛盾上認(rèn)識病情。證是對疾病當(dāng)前階段的病位、病性等所作的結(jié)論。證主要是從機體反應(yīng)狀況上認(rèn)識病情。辨病有利于從疾病全過程、特征上認(rèn)識疾病的本質(zhì)，重視疾病的基本矛盾；辨證則重在從疾病當(dāng)前的表現(xiàn)中判斷病變的位置與性質(zhì)，抓住當(dāng)前的主要矛盾。正由于“病”與“證”對疾病本質(zhì)反映的側(cè)重面有所不同，所以中醫(yī)學(xué)強調(diào)要“辨病”與“辨證”相結(jié)合，從而有利于對疾病本質(zhì)的全面認(rèn)識。臨床進(jìn)行思維分析時，有時是先辨病然后再辨證，有時是先辨證然后再辨病。如果通過辨病而確定了病種，便可根據(jù)該病的一般演變規(guī)律而提示常見的證型。因而是在辨病基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證。當(dāng)疾病的本質(zhì)尚反映不夠充分時，先辨證不僅有利于當(dāng)前的治療，并且通過對證的變化的觀察，有利于對疾病本質(zhì)的揭示，從而確定病名。第二章望診1望診的概念和原理望診，是醫(yī)生運用視覺對人體外部情況進(jìn)行有目的的觀察，以了解健康狀況，測知病情的方法。醫(yī)理論認(rèn)為，人是一個有機的整體，人體的外部，特別是面部、舌體等與臟腑的關(guān)系最密切，局部的病變可以影響到全身，而體內(nèi)的氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等的病理變化，必然會在其體表相應(yīng)的部位反映出來。望診的內(nèi)容主要包括全身望診望神、望色、望形、望態(tài)，局部望診望頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚，望舌望舌體、舌苔，望排出物望痰涎、嘔吐物、大便、小便和望小兒食指指紋等五個部分。2望神此處所望之神，既指臟腑組織功能活動的外征，又指精神意識情志活動的狀態(tài)，是神氣與神志的綜合判斷。望神就是通過觀察人體生命活動的整體表現(xiàn)來判斷病情的方法。臨床根據(jù)神的盛衰和病情的輕重一般可分為得神、少神、失神、假神及神亂五類。1得神（又稱“有神”）臨床表現(xiàn)為兩目靈活，明亮有神，面色榮潤，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削，反應(yīng)靈敏。臨床意義提示精氣充盛，體健神旺，為健康表現(xiàn)，或雖病而精氣未衰，病輕易治，預(yù)后良好。2少神（又稱“神氣不足”）臨床表現(xiàn)為兩目晦滯，目光乏神，面色少華，暗淡不榮，精神不振，思維遲鈍，少氣懶言，肌肉松軟，動作遲緩。臨床意義提示精氣不足，機能減退，多見于虛證患者或疾病恢復(fù)期病人。3失神（又稱“無神”）1精虧神衰而失神臨床表現(xiàn)為兩目晦暗，目無光彩，面色無華，晦暗暴露，精神萎靡，意識模糊，反應(yīng)遲鈍，手撒尿遺，骨枯肉脫，形體贏瘦。臨床意義提示精氣大傷，機能衰減，多見于慢性久病重病之人，預(yù)后不良。2邪盛神亂而失神臨床表現(xiàn)為神昏譫語，循衣摸床，撮空理線；或卒倒神昏，兩手握固，牙關(guān)緊急。臨床意義提示邪氣亢盛，熱擾神明，邪陷心包；或肝風(fēng)夾痰蒙蔽清竅，阻閉經(jīng)絡(luò)。皆屬機體功能嚴(yán)重障礙，氣血津液失調(diào)，多見于急性病人，亦屬病重。4假神臨床表現(xiàn)原本目光晦滯，突然目似有光，但卻浮光外露；本為面色晦暗，一時面似有華，但為兩顴泛紅如妝；本已神昏或精神極度萎靡，突然神識似清，想見親人，言語不休，但精神煩躁不安；原本身體沉重難移，忽思起床活動，但并不能自己轉(zhuǎn)動；本來毫無食欲，久不能食，突然索食，且食量大增等。臨床意義因為臟腑精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離決所致，古人比作“回光返照”或“殘燈復(fù)明”，常是危重病人臨終前的征兆。假神與病情好轉(zhuǎn)應(yīng)加以區(qū)別。一般假神見于垂危病人，病人局部癥狀的突然“好轉(zhuǎn)”，與整體病情的惡化不相符合，且為時短暫，病情很快惡化。重病好轉(zhuǎn)時，其精神好轉(zhuǎn)是逐漸的，并與整體狀況好轉(zhuǎn)相一致，如飲食漸增，面色漸潤，身體功能漸復(fù)等。5神亂指神志錯亂失常。臨床常表現(xiàn)為焦慮恐懼、狂躁不安、淡漠癡呆和卒然昏倒等，多見于癲、狂、癡、癇、臟躁等病人。1焦慮恐懼指病人時時恐懼，焦慮不安，心悸氣促，不敢獨處一室的癥狀。臨床意義多屬虛證，常見于卑諜、臟躁等病人，多由心膽氣虛，心神失養(yǎng)所致。2狂躁不安指病人狂躁妄動，胡言亂語，少寐多夢，打人罵詈，不避親疏的癥狀。臨床意義多屬陽證，常見于狂病等，多由暴怒氣郁化火，煎津為痰，痰火擾亂心神所致。3淡漠癡呆指病人表情淡漠，神識癡呆，喃喃自語，哭笑無常，悲觀失望的癥狀。臨床意義多屬陰證，常見于癲病、癡呆等，多由憂思?xì)饨Y(jié)，津凝為痰，痰濁蒙蔽心神，或先天稟賦不足所致。4卒然昏倒指病人突然昏倒，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，醒后如常的癥狀。臨床意義屬癇病，多由臟氣失調(diào)，肝風(fēng)夾痰上逆，阻閉清竅所致。神志錯亂失常與邪盛神亂而失神的臨床意義不同。前述邪盛所致神昏譫語，循衣摸床等，亦屬神亂，但主要是言神志昏迷，一般出現(xiàn)于全身性疾病的嚴(yán)重階段，病重已至失神；此處所說神亂主要是言神志錯亂，多反復(fù)發(fā)作，緩解時常無“神亂”表現(xiàn)，神亂癥狀主要是作為診病的依據(jù)。得神、少神、失神、假神的鑒別得神少神失神假神目光兩目靈活兩目晦滯兩目晦暗雖目似有光明亮有神目光乏神目無光彩但浮光暴露面色面色榮潤面色少華面色無華雖面似有華含蓄不露暗淡不榮晦暗暴露但泛紅如妝神情神志清晰精神不振精神萎靡雖神識似清表情自然思維遲鈍意識模糊但煩躁不安體態(tài)肌肉不削肌肉松軟形體羸瘦雖思欲活動反應(yīng)靈敏動作遲緩反應(yīng)遲鈍但不能自轉(zhuǎn)3望色面部分侯臟腑1）靈樞。五色分侯法，如右圖古代面部分屬根據(jù)靈樞五色篇的分法，把整個面部分為鼻部稱為明堂，眉間稱為闕，額稱庭顏，頰側(cè)稱為藩，耳門稱為蔽。面部各部分與五臟相關(guān)位置是靈樞名稱現(xiàn)用名稱所侯臟腑庭（顏）額首面闕上眉心上咽喉闕中印堂眉心肺闕下下極、山根鼻根心下極之下直下、年壽鼻柱肝肝部左右鼻柱旁膽肝下面王、準(zhǔn)頭鼻尖脾方上鼻翼胃中央顴骨下大腸挾大腸頰腎；明堂以上，面王以上鼻翼旁小腸明堂以下，面王以下人中膀胱、子處。2）素問。刺熱分侯法，以額部侯心，鼻部侯脾，左頰侯肝，右頰侯肺，頦部侯腎。一般內(nèi)傷雜病多應(yīng)用靈樞面部分侯臟腑，而外感熱病則多按素問面部分侯臟腑。4常色的概念和特點健康人面部皮膚的色澤，謂之常色。其特點是明潤，含蓄。明潤，即面部皮膚光明潤澤，是有神氣的表現(xiàn)，顯示人體精充神旺、氣血津液充足、臟腑功能正?！肮饷髡?，神氣之著；潤澤者，精血之充。”含蓄，即面色紅黃隱隱，見于皮膚之內(nèi)，而不特別顯露，是胃氣充足、精氣內(nèi)含而不外泄的表現(xiàn)。正如四診抉微所說“內(nèi)含則氣藏外露則氣泄?！庇捎隗w質(zhì)稟賦、季節(jié)、氣候、環(huán)境等的不同而有差異，常色又可分為主色和客色兩種1主色又稱正色。主色為人生來就有的基本膚色，屬個體素質(zhì)，終生基本不變。但由于種族、稟賦的原因，主色也有偏赤、白、青、黃、黑的差異。“五臟之色，隨五形之人而見，百歲不變，故為主色也?！蔽覈鄶?shù)民族屬于黃色人種，其主色的特點是紅黃隱隱，明潤含蓄。2客色因外界因素如季節(jié)、晝夜、陰晴氣候等的不同，或生活條件的差別，而微有相應(yīng)變化的正常膚色特別是面色，謂之客色。客色屬于常色范圍，因此仍具有常色的明潤、含蓄等基本特征。其變化不如主色明顯，并且是暫時的，易于恢復(fù)成主色。如春季可面色稍青，夏季可面色稍赤，長夏可面色稍黃，秋季可面色稍白，冬季可面色稍黑?！八臅r之色，隨四時加臨，推遷不常，故為客色也?！庇秩缣鞜釀t脈絡(luò)擴張，氣血充盈，面色可稍赤；天寒則脈絡(luò)收縮，血行減少而遲滯，面色可稍白或稍青。5病色概念和特點人體在疾病狀態(tài)時面部顯示的色澤，稱為病色。病色的特點是晦暗、暴露。晦暗，即面部皮膚枯槁晦暗而無光澤，是臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮的表現(xiàn)。暴露，即某種面色異常明顯地顯露于外，是病色外現(xiàn)或真臟色外露的表現(xiàn)。如實熱證見滿面通紅，即為病色外現(xiàn)；腎病患者出現(xiàn)面黑暴露，枯槁無華，即為真臟色外露。故病色可反映不同性質(zhì)、不同臟腑的病變。一般而言，新病、輕病、陽證病人的面色鮮明顯露但尚有光澤，而久病、重病、陰證則面色暴露與晦暗并見。觀察病色的關(guān)鍵，在于分辨面色的善色與惡色。1善色指病人面色雖有異常，但仍光明潤澤。這說明病變尚輕，臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，多見于新病、輕病、陽證，其病易治，預(yù)后較好，故稱善色。如黃疸病人面色黃而鮮明如橘皮色，即為善色。2惡色指病人面色異常，且枯槁晦暗。這說明病變深重，臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮于面，多見于久病、重病、陰證，其病難治，預(yù)后較差，故稱惡色。如鼓脹病人面色黃黑晦暗枯槁，即為惡色。6病色交錯五臟正色正病病色交錯附注色生病病生色病克色色克?。兄槪行∧妫▋粗兄槪▋粗兄妫?相生為吉，順證色生病為吉中之順病生色為吉中小逆2相克為兇，逆證病克色為兇中順色克病為兇中逆肝青黑赤黃白心赤青黃白黑脾黃赤白黑青肺白黃黑青赤腎黑白青赤黃7內(nèi)經(jīng)論述面部色澤變化無色五臟平人病人有華無病無華有病有華主生（善色）無華病危惡色赤心如白裹朱如赭如雞冠如衃血白肺如鵝羽如鹽如豕膏如枯骨黃脾如羅裹雄黃如黃土如蟹腹如枳實青肝如蒼璧之澤如藍(lán)如翠羽如草茲黑腎如重漆色如地蒼如烏羽如炲8五色主病以五色反映疾病的不同性質(zhì)，則“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”。這種根據(jù)病人面部五色變化以診察疾病的方法，即五色主病，或稱“五色診”。其具體表現(xiàn)和主病如下1）赤色主熱證，亦可見于戴陽證。滿面通紅者，屬實熱證。午后兩顴潮紅者，屬陰虛證。久病重病面色蒼白，卻時而泛紅如妝、游移不定者，屬戴陽證。古人按五行理論，認(rèn)為火形人面色稍赤；夏季面色稍赤為正常。心病面赤而枯槁晦暗，如蝦血，或如赫石者，為真臟色見；肺病面赤無華為難治。2）白色主虛證包括血虛、氣虛、陽虛、寒證、失血證。（奪氣）病人面色發(fā)白，多由氣虛血少，或陽衰寒盛。面色淡白無華，唇舌色淡者，多屬血虛證或失血證。面色咣白者，多屬陽虛證；若咣白虛浮，則多屬陽虛水泛。面色蒼白者，多屬亡陽、氣血暴脫或陰寒內(nèi)盛。古人按五行理掄，認(rèn)為金形人面色可略白；秋季面色稍白為正常。肺病面白枯槁無華，如枯骨之色者，為真臟色見；肝病面白無華為難治。3）黃色主脾虛、濕證。病人面色發(fā)黃，多由脾虛機體失養(yǎng)，或濕邪內(nèi)蘊、脾失運化所致。面色萎黃者，多屬脾胃氣虛，氣血不足。面黃虛浮者，屬脾虛濕蘊。面目一身俱黃者，為黃疸。其中面黃鮮明如橘皮色者，屬陽黃，乃濕熱為患；面黃晦暗如煙熏色者，屬陰黃，乃寒濕為患。古人按五行理論，認(rèn)為土形人面色可略黃；長夏面色較黃為正常。脾病面黃而枯槁晦暗，如黃土或如枳實之色者，為真臟色見；腎病面黃無華為難治。4）青色主寒證、氣滯、血瘀、疼痛、驚風(fēng)。病人面見青色，多由寒凝氣滯，或瘀血內(nèi)阻，或筋脈拘急，或因疼痛劇烈，或因熱盛而動風(fēng)。面色淡青或青黑者，屬寒盛、痛劇?？梢娪隗E起的氣滯腹痛、寒滯肝脈等病證中。突見面色青灰，口唇青紫，肢涼脈微，則多為心陽暴脫，陰寒內(nèi)盛，心血瘀阻之象?？梢娪谡嫘耐吹炔∪?。久病面色與口唇青紫者，多屬心氣、心陽虛衰，血行瘀阻，或肺氣閉塞，呼吸不利。面色青黃即面色青黃相兼，又稱蒼黃者，可見于肝郁脾虛的病人，脅下每有癥積作痛。小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青者，多屬驚風(fēng)?？梢娪诟邿岢榇せ純?。婦女面色青，可見肝強脾弱，月經(jīng)不調(diào)。古人按五行理論，認(rèn)為木形人面色稍青；春季面色稍青為正常。肝病面青而枯槁晦暗，色如枯草者，為真臟色見；脾病面青無華為難治。面色主病赤熱證，亦見于戴陽證（陰盛格陽）白寒證、失血證、虛證包括血虛、氣虛、陽虛、黃脾虛、濕證青寒證、血瘀、疼痛、驚風(fēng)、氣滯、黑寒證、血瘀、劇痛、腎虛、水飲、5）黑色主腎虛、寒證、水飲、血瘀、劇痛。病人面色發(fā)黑，多因腎陽虛衰或因劇痛。面黑暗淡或黧黑者，多屬腎陽虛。面黑干焦者，多屬腎陰虛。眼眶周圍發(fā)黑者，多屬腎虛水飲或寒濕帶下。面色黧黑，肌膚甲錯者，多由血瘀日久所致。古人按五行理論，認(rèn)為水形人面色稍黑；冬季面色稍黑為正常。腎病面黑而枯槁晦暗，如鍋底之焓者，為真臟色見；心病面黑無華為難治。9望色十法望色十法，是根據(jù)面部皮膚色澤的浮、沉、清、濁、微、甚、散、摶、澤、夭等十類變化，以分析病變性質(zhì)、部位及其轉(zhuǎn)歸的方法。望色十法，由清。汪宏望診遵經(jīng)根據(jù)靈樞“五色各見其部，察其浮沉，以知淺深；察其澤天，以觀成?。徊炱渖?，以知遠(yuǎn)近；視其上下，以知病處”的論述，結(jié)合臨床實踐而歸納成的。望色十法的具體內(nèi)容是浮沉清濁微甚散摶澤夭表現(xiàn)面色浮顯于皮膚之外面色沉隱于皮膚之內(nèi)面色清明其色舒面色濁暗其色慘面色淺淡面色深濃面色疏散其色開是面色壅滯其色閉面色潤澤面色枯槁主病主表證主里證主陽證主陰證主虛證主實證主新病或病邪將解多主久病，或病邪漸聚主精氣未衰，病輕易主精氣已衰，病重難醫(yī)。轉(zhuǎn)歸面色由浮轉(zhuǎn)沉，是邪氣由表入里；由沉轉(zhuǎn)浮，是病邪自里達(dá)表。面色由清轉(zhuǎn)濁，是病從陽轉(zhuǎn)陰；由濁轉(zhuǎn)清，是病由陰轉(zhuǎn)陽。面色由微轉(zhuǎn)甚，是病因虛而致實；由甚轉(zhuǎn)微。是病由實而轉(zhuǎn)虛。面色由摶轉(zhuǎn)散，是病雖久而邪將解；由散轉(zhuǎn)摶，是病雖近而邪漸聚。面色由澤轉(zhuǎn)夭，是病趨重危；由夭轉(zhuǎn)澤，是病情好轉(zhuǎn)。望色十法，以浮沉、清濁、微甚、散摶、澤夭五對綱領(lǐng)，對病情的表里、陰陽、新久、輕重、善惡，乃至邪正的虛實和疾病的轉(zhuǎn)歸情況，作了細(xì)致的分析。說明病人的膚色不論其見何種顏色，凡是呈沉、濁、摶、夭表現(xiàn)的，多屬里證、久病、重病；反之，呈浮、清、散、澤表現(xiàn)的多屬表證、新病、輕病。10望形體的內(nèi)容形體強弱觀察形體強弱時，要將形體的外在表現(xiàn)與機體的功能狀態(tài)、神的衰旺等結(jié)合起來，進(jìn)行綜合判斷。1體強指身體強壯。臨床表現(xiàn)為骨骼粗大，胸廓寬厚，肌肉充實，皮膚潤澤，筋強力壯等。臨床意義為形氣有余，說明體魄強壯，內(nèi)臟堅實，氣血旺盛，抗病力強，不易生病，有病易治，預(yù)后較好。2體弱指身體衰弱。臨床表現(xiàn)為骨骼細(xì)小，胸廓狹窄，肌肉瘦削，皮膚枯槁，筋弱無力等。臨床意義為形氣不足，說明體質(zhì)虛衰，內(nèi)臟脆弱，氣血不足，抗病力弱，容易患病，有病難治，預(yù)后較差。觀察形體組織的強弱狀態(tài)，有助于了解臟腑的虛實和氣血的盛衰。如心主血脈，面色榮潤，脈象和緩，是心氣充盛，氣血調(diào)和的表現(xiàn)；面色枯槁，脈律紊亂，則屬心氣血虛，脈氣不調(diào)。肺主皮毛，皮膚榮潤光澤，腠理致密，是肺氣充沛，營衛(wèi)充盛的表現(xiàn)；皮膚枯槁，腠理疏松，則屬肺氣虧虛，營衛(wèi)不足。脾主肌肉，肌肉豐滿，堅實有力，是脾胃之氣旺盛，氣血充足的表現(xiàn)；肌肉消瘦，軟弱無力，則屬脾胃氣虛，氣血不足。肝主筋，筋粗有力，關(guān)節(jié)運動靈活，是肝血充盛，血能榮筋的表現(xiàn)；筋細(xì)無力，關(guān)節(jié)屈伸不利，則屬肝血不足，筋失血養(yǎng)。腎主骨，骨骼粗壯堅實，是腎氣充盛，髓能養(yǎng)骨的表現(xiàn)；骨骼細(xì)小脆弱，或有畸形，則屬腎氣不足，發(fā)育不良。形體胖瘦的臨床表現(xiàn)和意義正常人胖瘦適中，各部組織勻稱。過于肥胖或過于消瘦都可能是病理狀態(tài)。1肥胖體重超過正常標(biāo)準(zhǔn)20者，一般可視為肥胖。其體形特點是頭圓形，頸短粗，肩寬平，胸厚短圓，大腹便便，體形肥胖。臨床意義若胖而能食，為形氣有余；肥而食少，是形盛氣虛。肥胖多因嗜食肥甘，喜靜少動，脾失健運，痰濕脂膏積聚等所致。由于形盛氣虛，水濕難以周流，則痰濕積聚，故有“肥人多痰”、“肥人濕多”之說。2消瘦體重明顯下降，較標(biāo)準(zhǔn)體重減少10以上者，一般可視作消瘦。其體形特點是頭長形，頸細(xì)長，肩狹窄，胸狹平坦，大腹瘦癟，體形顯瘦長。臨床意義若形瘦食多，為中焦有火；形瘦食少，是中氣虛弱。消瘦多因脾胃虛弱，氣血虧虛，或病氣消耗等所致。由于消瘦者，形瘦皮皺，多屬陰血不足，內(nèi)有虛火的表現(xiàn)，易患肺癆等病。故有“瘦人多火”之說。若久病臥床不起，骨瘦如柴者，為臟腑精氣衰竭，氣液干枯，屬病危。此即內(nèi)經(jīng)所謂“大骨枯槁，大肉陷下”。此外，在觀察形體胖瘦時應(yīng)注意其內(nèi)在精氣的強弱主要表現(xiàn)為臟腑功能的強弱，并把形與氣兩者綜合起來加以判斷，才能得出正確的結(jié)論。“形之所充者氣，形勝氣者夭，氣勝形者壽?！奔词钦f精氣充于形體之中，形體雖胖而精氣不足，少氣乏力者，抗病力弱，故主夭；形體雖瘦而精力充沛，神旺有力者，抗病力強，故主壽。由此可見，形與氣兩者相比較，氣的強弱尤具重要意義。體質(zhì)形態(tài)（常見畸形）體質(zhì)是個體在其生長發(fā)育過程中形成的形體結(jié)構(gòu)與機能方面的特殊性。體質(zhì)在一定程度上反映了機體陰陽氣血盛衰的稟賦特點和對疾病的易感受性，不同體質(zhì)的人得病后的轉(zhuǎn)歸也有不同，故觀察病人的體質(zhì)形態(tài)有助于了解病人陰陽氣血的盛衰和預(yù)測疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，可作為臨床治療的參考。中醫(yī)早在內(nèi)經(jīng)中就有關(guān)于人體體質(zhì)形態(tài)的劃分、體質(zhì)與疾病關(guān)系的論述。目前一般主張將人的體質(zhì)分為陰臟人、陽臟人、平臟人三種類型。1陰臟人體型偏于矮胖，頭圓頸粗，肩寬胸厚，身體姿勢多后仰，平時喜熱惡涼。其特點是陽氣較弱而陰氣偏旺，患病易從陰化寒，多寒濕痰濁內(nèi)停。正如醫(yī)法心傳所說“陰臟者陽必虛，陽虛者多寒?！薄瓣幣K所感之病，陰者居多?！?陽臟人體型偏于瘦長，頭長頸細(xì)，肩窄胸平，身體姿勢多前屈，平時喜涼惡熱。其特點是陰氣較虧而陽氣偏旺，患病易于從陽化熱，導(dǎo)致傷陰傷津。正如醫(yī)法心傳所說“陽臟者陰必虛，陰虛者多火?！薄瓣柵K所感之病，陽者居多?！?平臟人又稱陰陽和平之人，體型介于陰臟人和陽臟人兩者之間。其特點是陰陽平衡，氣血調(diào)勻，在平時無寒熱喜惡之偏，是大多數(shù)人的體質(zhì)類型。正如醫(yī)法心傳所說“平臟之人，或寒飲或熱食，俱不妨事。即大便一日一度，不堅不溏。若患病，若系熱者不宜過涼，系寒者不宜過熱。至于補劑，亦當(dāng)陰陽平補。”此外，望形體的內(nèi)容還包括對各種形體畸形的觀察，其具體表現(xiàn)和臨床意義詳見局部望診。11動靜姿態(tài)的臨床表現(xiàn)和意義望診遵經(jīng)說“體態(tài)異焉，總而言之，其要有八日動，日靜，日強，日弱，日俯，日仰，日屈，日伸。八法交參，則雖行住坐臥之際，作止語默之間，不外乎此。”此即所謂“望診八法”，其辨證意義一般是動者、強者、仰者、伸者，多屬陽證、熱證、實證；靜者、弱者、俯者、屈者，多屬陰證、寒證、虛證?？勺鳛橥麆屿o姿態(tài)的要點。1坐形坐而仰首，多見于哮病、肺脹、氣胸，痰飲停肺、肺氣壅滯等病證；坐而喜俯，少氣懶言，多屬體弱氣虛；但臥不能坐，坐則暈眩，不耐久坐，多為肝陽化風(fēng)，或氣血俱虛、脫血奪氣；坐時常以手抱頭，頭傾不能昂，凝神熟視，為精神衰敗。2臥式臥時面常向里，喜靜懶動，身重不能轉(zhuǎn)側(cè)，多屬陰證、寒證、虛證；臥時面常向外，躁動不安，身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)，多屬陽證、熱證、實證。仰臥伸足，掀去衣被，多屬實熱證；蜷臥縮足，喜加衣被者，多屬虛寒證?？饶嬉邢⒉坏门P，臥則氣逆，多為肺氣壅滯，或心陽不足，水氣凌心，或肺有伏飲。坐臥不安是煩躁之征，或腹?jié)M脹痛之故。3立姿站立不穩(wěn)，其態(tài)似醉，常并見眩暈者，多屬肝風(fēng)內(nèi)動或腦有病變；不耐久站，站立時常欲依靠它物支撐，多屬氣血虛衰。站立或坐時常以兩手捫心，閉目不語，多見于心虛怔忡；以兩手護(hù)腹，俯身前傾者，多為腹痛之征。4行態(tài)以手護(hù)腰，彎腰曲背，行動艱難，多為腰腿?。恍凶咧H，突然止步不前，以手護(hù)心，多為脘腹痛或心痛；行走時身體震動不定，是肝風(fēng)內(nèi)動，或是筋骨受損，或為腦有病變。12衰憊姿態(tài)的臨床表現(xiàn)和意義素問說“夫五臟者，身之強也。頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣；背者，胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣；腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣；骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！奔词钦f頭是精氣神明所居之處，如頭部低垂，無力抬起，兩目深陷，呆滯無光，是精氣神明將衰憊之象；背前連胸，是心肺所居之處，如后背彎曲，兩肩下垂，是心肺宗氣將衰憊之象；腰與腎功能關(guān)系密切，如腰酸軟疼痛不能轉(zhuǎn)動，是腎將衰憊之象；膝為筋腱聚會之處，如兩膝屈伸不利，行則俯身扶物，是筋將衰憊之象；骨為藏髓之處，如不能久立，行則振搖幣穩(wěn)，是髓不養(yǎng)骨，骨將衰憊之象。以上衰憊姿態(tài)皆是臟腑精氣虛衰的表現(xiàn)，多屬病情較重。13異常動作的臨床表現(xiàn)和意義病人唇、瞼、指、趾顫動者，如見于外感熱病多為動風(fēng)先兆；如見于內(nèi)傷虛證，多為氣血不足，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動。頸項強直，兩目上視，四肢抽搐，角弓反張者，常見于小兒驚風(fēng)、破傷風(fēng)、癰病、子癰、馬錢予中毒等。卒然跌倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂者屬中風(fēng)病。卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，屬癰病。惡寒戰(zhàn)栗，謂之寒戰(zhàn)，見于瘧疾發(fā)作，或為外寒襲表，或為傷寒溫病邪正劇爭欲作戰(zhàn)汗之時。肢體軟弱，行動不便，多屬痿病。關(guān)節(jié)拘攣，屈伸不利，多屬痹病。兒童手足伸屈扭轉(zhuǎn)，擠眉眨眼，呶嘴伸舌，狀似舞蹈，不能自制，多由氣血不足，風(fēng)濕內(nèi)侵所致。14望頭部望頭部的情況，主要可以診察腎、腦的病變和臟腑精氣的盛衰。望診時應(yīng)注意觀察頭顱、囟門、頭發(fā)的異常。頭頗頭顱的大小以頭圍頭部通過眉間和枕骨粗隆的橫向周長來衡量圖22，一般新生兒約34CM，6個月時約42CM，1周歲時約45CM，2周歲時約47CM，3周歲時約485CM。明顯超出此范圍者為頭形過大，反之為頭形過小。1頭大小兒頭顱均勻增大，顱縫開裂，面部較小，智力低下者，多屬先天不足，腎精虧損，水液停聚于腦所致。2頭小小兒頭顱狹小，頭頂尖圓，顱縫早合，智力低下者，多因腎精不足，顱骨發(fā)育不良所致。3方顱小兒前額左右突出，頭頂平坦，顱呈方形，亦是腎精不足或脾胃虛弱，顱骨發(fā)育不良的表現(xiàn)，可見于佝僂病、先天性梅毒等患兒。4頭搖病人頭搖不能自主，不論成人或小兒，多為肝風(fēng)內(nèi)動之兆，或為老年氣血虛衰腦神失養(yǎng)所致。囟門囟門是嬰幼兒顱骨接合不緊所形成的骨間隙，有前囟、后囟之分。后囟呈三角形，約在出生后24個月內(nèi)閉臺；前囟呈菱形，約在出生后1218個月內(nèi)閉合，是臨床觀察的主要部位。1囟填即囟門突起。多屬實證，臨床意義多因溫病火邪上攻，或腦髓有病，或顱內(nèi)水液停聚所致。但小兒在哭泣時囟門暫時突起為正常。2囟陷即囟門凹陷。多屬虛證臨床意義多因吐瀉傷津，氣血不足和先天腎精虧虛，腦髓失充所致。但6個月以內(nèi)的嬰兒囟門微陷屬正常。3解顱即囟門遲閉。臨床意義是腎氣不足，發(fā)育不良的表現(xiàn)，多見于佝僂病患兒，常兼有“五軟”頭軟、項軟、手足軟、肌肉軟、口軟、“五遲”立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲等癥狀表現(xiàn)。頭發(fā)頭發(fā)的生長與腎氣和精血的盛衰關(guān)系密切，故望發(fā)主要可以診察腎氣的強弱和精血的盛衰。正常人發(fā)黑稠密潤澤，是腎氣充盛，精血充足的表現(xiàn)。1發(fā)黃指發(fā)黃干枯，稀疏易落。多屬精血不足，可見于大病后或慢性虛損病人。小兒頭發(fā)稀疏黃軟，生長遲緩，甚至久不生發(fā)，多因先天不足，腎精虧損所致；小兒發(fā)結(jié)如穗，枯黃無澤，多屬于疳積。2發(fā)白指青年白發(fā)。發(fā)白伴有耳鳴、腰酸等癥者，屬腎虛；伴有失眠健忘等癥者，為勞神傷血所致。發(fā)白有因先天稟賦所致者，不屬病態(tài)。3脫發(fā)片狀脫發(fā)，顯露圓形或橢圓形光亮頭皮，稱為斑禿。青壯年頭發(fā)稀疏易落，有眩暈、健忘、腰膝酸軟者，為腎虛；有頭皮發(fā)癢、多屑、多脂者，為血熱化燥所致。15望面部觀察面部的色澤形態(tài)和神情表現(xiàn)，不僅可以了解神的衰旺，而且可以診察臟腑精氣的盛衰和有關(guān)的病變。1面形異常1面腫面部浮腫。多見于水腫病，常是全身水腫的一部分。陽水其中眼瞼顏面先腫，發(fā)病較速者為陽水，臨床意義多由外感風(fēng)邪，肺失宣降所致；陰水兼見面色咣白，發(fā)病緩慢者屬陰水，臨床意義多由脾腎陽衰，水濕泛溢所致；水氣凌心兼見面唇青紫、心悸氣喘、不能平臥者，臨床意義多屬心腎陽衰，血行瘀阻，水氣凌心所致。2腮腫痄腮臨床表現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)腮部以耳垂為中心腫起，邊緣不清，按之有柔韌感及壓痛者，為痄腮，臨床意義因外感溫毒之邪所致多見于兒童。發(fā)頤，托腮癰臨床表現(xiàn)若顴下頜上耳前發(fā)紅腫起，伴有寒熱、疼痛者，為發(fā)頤，或為托腮癰，臨床意義因陽明熱毒上攻所致。腮腺腫瘤臨床表現(xiàn)耳下腮部出現(xiàn)腫塊，不紅不熱者，多為腮腺腫瘤。3面削顴聳又稱面脫。臨床表現(xiàn)面部肌肉消瘦，兩顴高聳，眼窩、頰部凹陷。臨床意義因氣血虛衰，臟腑精氣耗竭所致。多見于慢性病的危重階段。4口眼歪斜口僻臨床表現(xiàn)突發(fā)一側(cè)口眼喁斜而無半身癱瘓，患側(cè)面肌弛緩，額紋消失，眼不能閉合，鼻唇溝變淺口角下垂向健側(cè)歪斜者，病名曰口僻。臨床意義為風(fēng)邪中絡(luò)所致。中風(fēng)臨床表現(xiàn)口眼歪斜兼半身不遂者，多為中風(fēng)。臨床意義為肝陽化風(fēng)，風(fēng)痰阻閉經(jīng)絡(luò)所致。2特殊面容1驚怖貌指患者面部呈現(xiàn)恐懼的癥狀。多見于小兒驚風(fēng)、客忤以及癲病、癭氣等病。若遇聲、光、風(fēng)刺激或見水、聞水聲時出現(xiàn)者，可能為狂犬病。2苦笑貌指患者面部呈現(xiàn)無可奈何的苦笑樣癥狀。是由于面部肌肉痙攣所致，乃破傷風(fēng)的特殊征象。16望目目為肝之竅，心之使，目為腎精之所藏，為血之宗，五臟六腑之精氣皆上注于目，故目與五臟六腑皆有聯(lián)系，而與心、肝、腎的關(guān)系更為密切，可反映臟腑精氣的盛衰。重訂通俗傷寒論說“凡病至危，必察兩目，視其目色，以知病之存亡也，故觀目為診法之首要。”靈樞日“精之窠為眼骨之精為瞳子，筋之精為黑睛，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束?！焙笫泪t(yī)家據(jù)此而歸納為“五輪學(xué)說”，即瞳仁屬腎，稱為水輪；黑睛屬肝，稱為風(fēng)輪；兩眥血絡(luò)屬心，稱為血輪；白睛屬肺，稱為氣輪；眼瞼屬脾，稱為肉輪，并且認(rèn)為觀察五輪的形色變化，可以診察相應(yīng)臟腑的病變。五輪學(xué)說對眼科臨床和內(nèi)科病證的診斷具有一定的意義。望目應(yīng)重點觀察兩眼的目神、目色、目形和目態(tài)的異常改變。目神是診察兩目的神氣之有無。凡視物清楚，精彩內(nèi)含，神光充沛者，是目有神；若視物昏暗，目無精彩，浮光暴露者，是目無神。石芾南說“人之神氣，棲于兩目。”故目神是望神的重點。目有神者，精氣未虛，雖病易治；目無神者，精氣虧虛，病重難治。形色外診簡摩指出“凡病雖劇，而兩眼有神，顧盼靈活者吉”。目色正常人眼瞼內(nèi)及兩眥紅潤，白睛色白，黑睛褐色或棕色，角膜無色透明。靈樞說“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎?！边@是目色與五臟的關(guān)系。其異常改變主要有目赤腫痛，多屬實熱證。如白睛發(fā)紅為肺火或外感風(fēng)熱；兩眥赤痛，為心火上炎；臉緣赤爛，為脾有濕熱；全目赤腫，為肝經(jīng)風(fēng)熱上攻。白睛發(fā)黃，為黃疸的主要標(biāo)志，多由濕熱或寒濕內(nèi)蘊，肝膽疏泄失常，膽汁外溢所致。目眥淡白，屬血虛、失血，是血少不能上榮于目所致。目胞色黑晦暗多屬腎虛；目眶周圍色黑常見于腎虛水泛，或寒濕下注。黑睛灰白混濁，稱為目生翳。多因邪毒侵襲，或肝膽實火上攻?；驖駸嵫?，或陰虛火炎等，使黑睛受傷而成。目生翳是黑睛疾病的主要病變形式和必有癥狀，眼外傷及某些全身疾病、小兒疳積等亦可見目生翳。目形目胞浮腫，多為水腫的表現(xiàn)。因目胞屬脾，脾惡濕，且該處組織疏松，故水腫可先見于目胞。但健康人低枕睡眠后一時性胞瞼微腫不屬病態(tài)。眼窩凹陷，多見于吐瀉傷津或氣血虛衰的病人。若久病重病眼窩深陷，甚則視不見人，則為陰陽竭絕之候，屬病危。眼球突出，兼喘咳氣短者，屬肺脹，因痰濁阻肺，肺氣不宣，呼吸不利所致；若兼頸前腫塊，急躁易怒者，為癭氣，因肝郁化火痰氣壅結(jié)所致。胞瞼紅腫，若瞼緣腫起結(jié)節(jié)如麥粒，紅腫不甚者，為針眼；若胞瞼漫腫，紅腫較重者，為眼丹。二者皆為風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊熱上攻于目所致。17目態(tài)正常人瞳孔圓形，雙側(cè)等大直徑約為34MM，對光反應(yīng)靈敏眼球運動隨意靈活。其異常改變主要有1瞳孔縮小可見于川烏、草烏、毒蕈、有機磷農(nóng)藥中毒，以及某些西藥導(dǎo)致的藥物性瞳孔縮小等；眼部疾病見之，主要為瞳神緊小等。2瞳孔散大常見于綠風(fēng)內(nèi)障、青風(fēng)內(nèi)障等五風(fēng)內(nèi)障、青盲等病人，亦見于杏仁中毒以及某些西藥導(dǎo)致的藥物性瞳孔散大等。危急癥病人，瞳孔完全散大，為臟腑功能衰竭、心神散亂、瀕臨死亡的重要體征。如一側(cè)瞳孔逐漸散大，可見于溫?zé)岚B熱極生風(fēng)證、中風(fēng)、顱腦外傷或顱內(nèi)腫瘤等病人。青少年或成年人在極度興奮、恐懼、愉快及疼痛之時，出現(xiàn)瞳孔散大，多系情緒急劇變化所致。3目睛凝視又稱目睛微定。指病人兩眼固定，不能轉(zhuǎn)動。固定前視者，稱瞪目直視；固定上視者，稱戴眼反折；固定側(cè)視者稱橫目斜視。多屬肝風(fēng)內(nèi)動之征，常有神昏、抽搐等表現(xiàn)，屬病重；或見于臟腑精氣耗竭，或痰熱內(nèi)閉證；瞪目直視還見于癭氣。4昏睡露睛指病人昏昏欲睡睡后胞瞼未閉而睛珠外露。多屬脾胃虛衰，或吐瀉傷津，以小兒為多見，因脾虛清陽不升，或津液大傷，神氣衰憊胞瞼啟閉失司所致。某些厥病類病人亦常表現(xiàn)有昏睡露睛，是神明失主之故，病情多屬危重。5胞瞼下垂又稱瞼廢。指胞瞼無力張開而上瞼下垂。其中雙瞼下垂者，多為先天不足，脾腎虧虛；單瞼下垂者，多因脾氣虛衰或外傷所致。（6）目瞤風(fēng)熱外來，賊邪不瀉血衰氣弱，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)18望耳腎開竅于耳，心寄竅于耳，手足少陽經(jīng)脈布于耳，手足太陽經(jīng)和足陽明經(jīng)也分布于耳或耳周圍。靈樞說“十二經(jīng)絡(luò)，三百六十五絡(luò)，其別氣走于耳而為聽。”故耳為“宗脈之所聚”。所以耳與全身均有聯(lián)系，而尤與腎、膽關(guān)系密切，所以望耳可以診察腎、膽和全身的病變。耳廓上的一些特定部位與全身各部有一定的聯(lián)系，其分布大致像一個在子宮內(nèi)倒置的胎兒，頭顱在下，臀足在上。1耳之色澤正常人耳廓色澤紅潤，是氣血充足的表現(xiàn)。耳輪淡白，多屬氣血虧虛；耳輪紅腫，多為肝膽濕熱或熱毒上攻；耳輪青黑，多見于陰寒內(nèi)盛或有劇痛的病人；耳輪干枯焦黑，多屬腎精虧虛，精不上榮，為病重，可見于溫病晚期耗傷腎陰及下消等病人；小兒耳背有紅絡(luò)，耳根發(fā)涼，多為出麻疹的先兆。2耳之形態(tài)正常人耳廓厚大，是腎氣充足的表現(xiàn)。耳廓瘦小而薄，是先天虧損，腎氣不足；耳廓腫大，是邪氣充盛之象。耳輪干枯萎縮，多為腎精耗竭，屬病危；耳輪皮膚甲錯，可見于血瘀日久的病人。3耳內(nèi)病變耳內(nèi)流膿水，稱為膿耳，多由肝膽濕熱，蘊結(jié)日久所致；膿耳后期轉(zhuǎn)虛，則多屬腎陰不足，虛火上炎。耳道之內(nèi)贅生小肉團(tuán)，稱為耳痔，因濕熱痰火上逆，氣血瘀滯耳道而成。耳道局部紅腫疼痛為耳癤多因邪熱搏結(jié)耳竅所致。19望鼻鼻居面部中央，為肺之竅；鼻稱明堂，為脾之所應(yīng)。鼻之周圍有各臟腑的相應(yīng)部位，五臟次于中央，六腑夾其兩側(cè)，故認(rèn)為“五色獨決于明堂”靈樞。此外，足陽明胃經(jīng)分布于鼻旁。所以望鼻不僅可以診察肺和脾胃的病變，而且還可以判斷臟腑的虛實、胃氣的盛衰、病情的輕重和預(yù)后。鼻之色澤正常人鼻色紅黃隱隱，含蓄明潤，是胃氣充足的表現(xiàn)。鼻端微黃明潤，見于新病為雖病而胃氣未傷，屬病輕；見于久病為胃氣來復(fù)，屬向愈。鼻端色白，多屬氣血虧虛，或見于失血病人；鼻端色赤，多屬肺脾蘊熱；鼻端色青，多見于陰寒腹痛病人；鼻端色微黑，常是腎虛寒水內(nèi)停之象；鼻端晦暗枯槁，為胃氣已衰，屬病重。鼻頭枯槁，是脾胃虛衰，胃氣失榮之候。鼻之形態(tài)鼻頭紅腫生瘡，多屬胃熱或血熱；鼻端生紅色粉刺，稱為酒齄鼻，多因肺胃蘊熱，使血瘀成齄所致；鼻柱潰陷多見于梅毒病人；鼻柱塌陷，且眉毛脫落，多為麻風(fēng)惡候。鼻翼煽動，稱為鼻煽，多見于肺熱，或為哮病，是肺氣不宣，呼吸困難的表現(xiàn)；若重病中出現(xiàn)鼻孔煽張，喘而額汗如油，是肺氣衰竭之危候。鼻內(nèi)病變鼻孔干燥，黑如煙煤，多屬高熱日久或陽毒熱深。鼻塞流涕，可見于外感表證或鼻淵等其中鼻流清涕者多屬外感風(fēng)寒；鼻流濁涕者多屬外感風(fēng)熱；鼻流腥臭膿涕者多為鼻淵，為外邪侵襲或膽經(jīng)蘊熱上攻于鼻所致。鼻腔出血，稱為鼻衄，多因肺胃蘊熱灼傷鼻絡(luò)，或外傷所致。鼻孔內(nèi)贅生柔軟、半透明的光滑小肉，撐塞鼻孔，氣息難通者，為鼻息肉鼻痔，多由濕熱邪毒壅結(jié)鼻竅所致。20望口與唇口為飲食通道，臟腑要沖，脾開竅于口，其華在唇，手足陽明經(jīng)環(huán)繞口唇，故望口與唇的異常變化，主要可以診察脾與胃的病變。1望口1口之形色口角流涎，小兒見之多屬脾虛濕盛，成人見之多為中風(fēng)口歪不收。唇內(nèi)和口腔肌膜出現(xiàn)灰白色小潰瘍，周圍紅暈，局部灼痛者，為口瘡?？谇患∧っ訝€成片，口氣臭穢者，為口糜，多由濕熱內(nèi)蘊，上蒸口腔所致。小兒口腔、舌上出現(xiàn)片狀白屑，狀如鵝口者，為鵝口瘡，多因感受邪毒。心脾積熱，上熏口舌所致。2口之動態(tài)正常人口唇可隨意開合，動作協(xié)調(diào)。望診遵經(jīng)將口唇的異常動態(tài)歸納為“口形六態(tài)”口張口開而不閉，屬虛證。若狀如魚口，張口氣直，但出不入，則為肺氣將絕，屬病危。口噤口閉而難開，牙關(guān)緊急，屬實證。多因筋脈拘急所致，可見于中風(fēng)、癇病、驚風(fēng)、破傷風(fēng)、馬錢子中毒等。口撮上下口唇緊聚，為邪正交爭所致，可見于新生兒臍風(fēng)，表現(xiàn)為撮口不能吮乳；若兼見角弓反張者，多為破傷風(fēng)病人?？诳诮窍蛞粋?cè)歪斜可見于口僻，屬風(fēng)邪中絡(luò)；或見于中風(fēng)，為風(fēng)痰阻絡(luò)。口振戰(zhàn)栗鼓頜，口唇振搖，多為陽衰寒盛或邪正劇爭所致，可見于外感寒邪，溫病、傷寒欲作戰(zhàn)汗，或瘧疾發(fā)作?？趧涌陬l繁開合，不能自禁，是胃氣虛弱之象；若口角掣動不止，則為熱極生風(fēng)或脾虛生風(fēng)之象。2察唇（1）唇之色澤唇部色診與望面色基本相同，但因唇黏膜薄而透明，故其色澤變化比面色更為明顯，易于觀察。正常人唇色紅潤，是胃氣充足，氣血調(diào)勻的表現(xiàn)。唇色淡白，多屬血虛或失血，是血少不能上充于唇絡(luò)所致；唇色深紅，多屬熱盛，是因熱而唇部絡(luò)脈擴張，血液充盈所致；嘴唇紅腫而干者，多屬熱極；嘴唇呈櫻桃紅色，多見于煤氣中毒；嘴唇青紫，多屬血瘀證，可見于心氣、心陽虛衰和嚴(yán)重呼吸困難的病人；嘴唇青黑，多屬寒盛、痛極，是因寒盛血脈凝澀，或痛極血絡(luò)郁阻所致。2唇之形態(tài)唇干而裂，為津液巳傷，