臨床醫(yī)學(xué)-妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)時(shí)處理的探討

妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)時(shí)處理的探討【關(guān)鍵詞】妊娠；子宮肌瘤；剖宮產(chǎn)關(guān)鍵詞妊娠；子宮肌瘤；剖宮產(chǎn)子宮肌瘤是婦科常見病、多發(fā)病，屬雌、孕激素依賴的良性腫瘤，妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為03261。近年來由于晚婚、高齡分娩的增多，B超技術(shù)的提高及剖宮產(chǎn)率的上升，術(shù)中遇到并發(fā)子宮肌瘤也增多。在剖宮產(chǎn)時(shí)，是否同時(shí)行子宮肌瘤剔除手術(shù)，爭議較多，為此我們對(duì)我院2000年1月至2005年12月在剖宮產(chǎn)術(shù)中作肌瘤剔除的30例產(chǎn)婦為觀察組與同時(shí)無合并子宮肌瘤、無其他內(nèi)外科合并癥的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為對(duì)照組作比較，以觀察剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤剔除術(shù)的可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法11一般資料2000年1月至2005年12月我院共收治產(chǎn)婦4380名，妊娠合并子宮肌瘤38例，發(fā)生率為0868，其中3例陰道分娩，5例在剖宮產(chǎn)時(shí)因肌瘤較大、宮頸肌瘤暴露困難、血管豐富等，止血困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，未行肌瘤剔除術(shù)，因此共有30例剖宮產(chǎn)時(shí)行肌瘤剔除術(shù)。30例產(chǎn)婦年齡24歲34歲，孕1次4次，為觀察組；對(duì)照組30例年齡22歲35歲，孕1次4次。兩組年齡、孕次經(jīng)T檢驗(yàn)，差別無顯著意義（T1176，1275，P005）。12手術(shù)方法60例產(chǎn)婦均在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒、胎盤娩出后，縫合子宮切口后，觀察組用催產(chǎn)素10U20U在肌瘤周圍或基底部注射，按摩子宮使瘤體界面變清，隨之行肌瘤剔除術(shù)。漿膜下、黏膜下肌瘤有蒂的在其附著處剪斷，將肌瘤摘除，無蒂者及肌壁間肌瘤沿肌瘤縱軸切開假包膜，以組織鉗牽拉剝出肌瘤，瘤腔用0號(hào)腸線間斷縫合，再行連續(xù)褥式包埋縫合粗糙面,以防術(shù)后組織粘連。其余手術(shù)過程同對(duì)照組。13肌瘤情況30例妊娠合并子宮肌瘤孕婦，產(chǎn)前診斷5例，剖宮產(chǎn)時(shí)診斷25例，其中漿膜下肌瘤15例，肌壁間肌瘤13例，黏膜下肌瘤2例，術(shù)后病理全部診斷為子宮平滑肌瘤，合并變性5例（紅色變性3例，透明變性2例），肌瘤最大45CM。14統(tǒng)計(jì)學(xué)處理觀察組和對(duì)照組兩組間術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間為計(jì)量資料采用T檢驗(yàn)，產(chǎn)后子宮復(fù)舊為計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。2結(jié)果21術(shù)中出血量觀察組出血量235441263ML，對(duì)照組出血量20083905ML，兩組比較P005，差異無顯著意義。22手術(shù)時(shí)間觀察組手術(shù)時(shí)間603125MIN,對(duì)照組手術(shù)時(shí)間526103MIN,兩組比較P005，差異無顯著意義。23子宮復(fù)舊觀察組子宮復(fù)舊不良者4例，對(duì)照組2例，兩組比較P005，差異無顯著意義。3討論子宮肌瘤屬雌、孕激素依賴的良性腫瘤。妊娠時(shí)子宮肌纖維因體內(nèi)雌、孕激素的影響而肥大,結(jié)締組織腫脹、淋巴血液循環(huán)增多致肌瘤增大、軟化,剖分肌纖維增生,所以孕期肌瘤組織常迅速增大,且易發(fā)生各種變性,多見紅色變性,約占402。妊娠終止后,體內(nèi)激素水平低落,肌瘤體積有所減小,孕期與非孕期時(shí)肌瘤大小有一定差異4,但在生育期內(nèi)不會(huì)自行消失,且有繼續(xù)生長和發(fā)展的可能性。妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)時(shí)是否應(yīng)同時(shí)剔除,目前意見仍不統(tǒng)一。有學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)切除,理由是足月妊娠時(shí)子宮高度充血,肌瘤變軟，邊界不清，包膜不易分離，胎兒娩出后子宮變形，肌瘤位置改變，可能造成術(shù)中難以控制的大出血，手術(shù)難度增加。也有學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)時(shí)當(dāng)胎兒娩出后,迅速回縮的肌纖維可使怒張的血管快速受壓閉合。妊娠期子宮平滑肌肌間隙增大、肌纖維彈性增強(qiáng),肌瘤易于剝離5。同時(shí),盡管肌瘤軟化,但其為一實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié),其周圍子宮肌層受壓后形成的假包膜仍然很完整,且妊娠增大的子宮,對(duì)催產(chǎn)素較敏感。根據(jù)我院的臨床觀察,手術(shù)組與對(duì)照組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間兩組間差異無顯著意義。子宮復(fù)舊兩組差異無顯著意義,且預(yù)后良好。因此在剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除是安全可行的。郁菌華3總結(jié)125例妊娠子宮肌瘤剔除后長期隨訪結(jié)果表明,其復(fù)發(fā)率為304,復(fù)發(fā)需行子宮切除者為128,單發(fā)肌瘤復(fù)發(fā)率為129，多發(fā)肌瘤復(fù)發(fā)率為476。故可認(rèn)為剖宮產(chǎn)時(shí)剔除肌瘤,可使近90的單發(fā)肌瘤患者及近半數(shù)的多發(fā)肌瘤患者避免切除子宮。因此在剖宮產(chǎn)時(shí)行肌瘤剔除是有必要的。對(duì)于宮角、闊韌帶處、肌瘤位于子宮下段、非子宮切口附近的肌瘤或肌壁間直徑5CM的血運(yùn)豐富的肌瘤或難以暴露部位的肌瘤等由于止血困難、手術(shù)危險(xiǎn)性大,不主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)術(shù)時(shí)剔除。妊娠合并子癇、心力衰竭、血液病或DIC等患者不宜同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)4。對(duì)于宮縮乏力、剖宮產(chǎn)時(shí)已出血較多,患者不能耐受的情況下,也不宜強(qiáng)行剔除肌瘤。剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù),使部分子宮肌瘤患者避免了二次開腹手術(shù)及對(duì)手術(shù)的恐懼,大大減輕了心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因而,我們認(rèn)為剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除子宮肌瘤,具有可行的價(jià)值。參考文獻(xiàn)1曹澤毅中華婦產(chǎn)科學(xué)M北京人民衛(wèi)生出版社，200018242吳霞剖宮產(chǎn)中對(duì)子宮肌瘤的處理J中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2002，5（2）1431443郁菌華子宮肌瘤剔除術(shù)154例臨床分析J中華婦產(chǎn)