教學(xué)查房急性心肌梗死；

1、急診科查房 emergency department rounds急性心肌梗死 acute myocardia infarction（ami） 宋玲莉,掌握急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。 掌握急性心肌梗死的診斷。 熟悉急性心肌梗死的處理原則。 培養(yǎng)同學(xué)們的臨床診斷思路。,授課目的和要求,病例,一、病人資料（patient information） 二、主要病情（the main condition ） 三、輔助檢查（auxiliary examinatio) 四、治療經(jīng)過（treatment course） 五、治療評價（ treatment evaluation ）,一、病人資料（patient

2、information）,科室：急診科 床號：eicu-9床 姓名：曲* 性別：男 年齡：61歲 民族：漢 住院號：962614,主要病情（the main condition ）,主訴：上腹痛2.5小時，突發(fā)神志不清1小時。 現(xiàn)病史：患者于2.5小時前晚飯后訴上腹疼痛不適，為持續(xù)緊縮樣鈍痛，程度劇烈，周身出汗，伴有胸悶、惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，嘔吐后未好轉(zhuǎn)，未訴頭痛胸痛，無遠處放散，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，于家中自行口服“奧美拉唑、阿莫西林、654-2”等藥物，無緩解，于1小時前來我院，于急診突發(fā)意識不清，心電監(jiān)護示“心室顫動”，立即給予“胸外心臟按壓”，“非同步電除顫”、“

3、氣管插管”人工輔助通氣、反復(fù)靜脈注射“胺碘酮、艾司洛爾、利多卡因”等藥物心肺復(fù)蘇，持續(xù)搶救30分鐘后心跳恢復(fù)，急查心電圖提示“急性下壁心肌梗死”，急癥收入院擬行“介入治療”；患者自發(fā)病后無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無出血黃染，未進食水，無二便失禁。,陰性鑒別診斷,主要病情（the main condition ）,既往史：高血壓病史10余年，最高血壓140/110mmhg,未規(guī)律服用降壓藥物治療，訴近期查體血壓不高，具體不詳；“慢性非萎縮性胃炎”病史10余年，間斷口服“奧美拉唑”治療，6天前行“結(jié)腸息肉切除術(shù)”，術(shù)后無腹脹、便血等異常； 吸煙20余年，約1-2支/天，偶飲酒，無冶游史。 婚育史：結(jié)婚40年，育

4、有2女，配偶及女兒體健。 家族史：父母健在，父親有“心絞痛”病史，4個妹妹均體健。,輔助檢查（auxiliary examination),輔助檢查（auxiliary examination),輔助檢查（auxiliary examination),輔助檢查（auxiliary examination）,輔助檢查（auxiliary examination）,初步診斷： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁st段抬高型心肌梗死killip i級； 心肺復(fù)蘇術(shù)后； 高血壓病3級（極高危）； 慢性非萎縮性胃炎； 結(jié)腸息肉術(shù)后。,治療經(jīng)過（treatment course）,治療經(jīng)過（treatme

5、nt course）,內(nèi)科護理常規(guī)，特級護理，禁飲食，重癥護理，心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、呼吸機輔助呼吸，保持大小便通暢； 入院后完善相關(guān)輔助檢查：心電圖、心臟超聲、血尿大便常規(guī)、凝血功能、血生化、心肌三項、bnp等輔助檢查； 入院擬急診行冠脈造影+pci血管再通治療，充分向患者家屬告知病情風(fēng)險及手術(shù)風(fēng)險，同意急診pci治療，阿司匹林、替格瑞洛、替羅非班抗血小板聚集， 血塞通改善循環(huán)，艾司洛爾控制心室率，泮托拉唑保護胃黏膜等治療。,治療經(jīng)過（treatment course）,22:50-23:25 急診在局麻下行冠脈造影術(shù)+支架植入術(shù)。冠脈造影示：冠脈呈右優(yōu)勢型，lm正常，lad開口正常，近

6、段可見鈣化影，管腔邊緣不規(guī)則，血流timi 3級；lcx開口正常，管腔邊緣不規(guī)則，血流timi 3級；rca開口正常，第一轉(zhuǎn)折后急性閉塞，血流timi 0級。于右冠植入firebird2 4.0mm29mm支架1枚。術(shù)中診斷：冠脈單支病變（rca），術(shù)后予替羅非班抗栓，調(diào)脂，水化等治療。,五、治療評價 （ treatment evaluation ） 患者現(xiàn)無胸痛及腹痛，無胸悶； 患者現(xiàn)大便正常，潛血陽性，注意復(fù)查； 心臟彩超示左室下壁運動幅度及收縮期增厚率消失，ef48%（6月15日）； 心電圖示iii,avt出現(xiàn)q波，下壁導(dǎo)聯(lián)t波倒置（6月16日）；心肌酶示ck-mb 40.7u/l(6月

7、16日)。,心 肌 梗 死 （myocardial infarction，mi）,定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。 新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死。,病史采集要求,病史：疼痛 部位、性質(zhì)、程度？放射？ 持續(xù)時間？ 誘發(fā)與緩解因素？ 救治過程,查體,生命體征 心肺聽診* 腹部檢查,病例特點,m，61y，70kg acute onset main symptoms：abodominal pain for 2.5h main signs,診斷,從3+2模式轉(zhuǎn)變?yōu)?+1模式 傳統(tǒng)3+2模式 1.缺血性胸

8、痛的病史； 2.心電圖演變； 3.心肌損傷標志物動態(tài)演變 三條符合兩條符合急性心肌梗死診斷。,診斷,1+1模式 第一個1：有典型心肌損傷標志物的動態(tài)演變 第二個1: 下列4條滿足1條 1. 心肌缺血癥狀； 2. 影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常； 3. st段抬高或壓低或出現(xiàn)新的左束支阻滯； 4. 出現(xiàn)病理性q波。,警惕癥狀不典型心肌梗死,無痛性心梗 以腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的心梗 以休克和急性左心衰為主要表現(xiàn)者 中老年人以胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)的下壁心梗 以心律失常為主要表現(xiàn)的心梗 以牙痛、咽痛為主要表現(xiàn)的心梗,分 類,舊分類：q波性和非q波性； 新分類：stemi和nstem

9、i。,血流動力學(xué)變化： 左心室舒張和收縮功能障礙所致 ef值 、sv 、co 、bp 、心律失常 心室重塑（remodeling） ： 心壁變薄、體積增大、形狀改變 、對心室的收縮效應(yīng)及電活動均有持續(xù)不斷的影響。 泵衰竭 （killip分級）： 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克,病理生理,先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出。 癥狀 疼痛: 程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效； 全身癥狀: 大汗， 發(fā)熱、心動過速； 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛； 心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯； 低血壓和休克: 在疼痛期間未必

10、是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致； 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發(fā) 生肺水腫。,臨床表現(xiàn),體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦 音；收縮期雜音。 血 壓: 一般都降低，且可能不再恢復(fù)。 其 他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。,心電圖表現(xiàn),st段抬高的傳統(tǒng)標準 v1-v3st段抬高0.2mv或0.3mv 其他導(dǎo)聯(lián)(avr除外) st段抬高0.1mv st段抬高的新標準 v1-v3st段抬高0.2mv 其他導(dǎo)聯(lián)(avr除外) st段抬高0.1mv

11、需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。,心電圖表現(xiàn),病理性q波傳統(tǒng)標準 時限40ms 振幅同導(dǎo)聯(lián)的1/4r波 病理性q波新標準 時限30ms 振幅1mm,定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性q波,下壁 avf 側(cè)壁 avl v6 前壁 v2-4 前間壁v1-3 廣泛前壁v1-5 正后壁v7-9 右室 v3r-5r,一般化驗檢查 白細胞 血沉 血清心肌壞死標記物 myo 肌紅蛋白 ck-mb 肌酸激酶同功酶 tni /tnt 肌鈣蛋白i/t 血清心肌酶含量增高 ck 肌酸激酶 ast/got 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ldh 乳酸脫氫酶,實驗室檢查,盡快恢復(fù)心肌的血液灌注； 保護和維持心臟功能； 挽救瀕死的心肌，防

12、止梗死擴大。,心肌梗死治療原則,監(jiān)護和一般治療： 休息、吸氧、監(jiān)測、護理 解除疼痛：度冷丁/嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 再灌注療法：是一種積極的治療措施。 消除心律失常 控制低血壓、休克 治療心力衰竭,心肌梗死的再灌注治療,介入治療,發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時； door-to-ballon在90min； 直接pci ,補救性pci和溶栓治療再通者的pci。,溶栓治療時間窗口,起病時間12小時，最佳時間6小時。 溶栓時間越早，冠脈再通率越高。,1）適應(yīng)癥： 病后12h內(nèi)，相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)st段抬高0.1mv，年齡75歲。 發(fā)病雖超過12h（61

13、8h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，st段仍持續(xù)抬高者。 年齡雖75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。,2）禁忌癥 活動性內(nèi)出血和出血傾向。 懷疑主動脈夾層。 長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。 孕婦。 活動性消化性潰瘍。 血壓200/120mmhg。 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。,冠狀動脈再通指標, 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失； 2h內(nèi)抬高的st段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位； 血清心肌酶ck-mb峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)； 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）； 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）。,消除心

14、律失常 必須及時消除，以免引起猝死 vt（ventrivular tachacardia）：胺碘酮 立即iv vf （ventrivular fibrillation）：非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:atropine/起搏 控制休克 補液/升壓藥/iabp+ptca or cabg 治療心力衰竭,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂 1周 ，少見 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%20%，主要見于前壁mi 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并發(fā)癥,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠

15、脈綜合征（acs）,持續(xù)st段抬高,st段不抬高,nstemi,ua,tni(tnt)不升高,stemi,tni(tnt)升高,tni(tnt)升高,該患者就診后應(yīng)首先進行哪些檢查，做哪些處置？,心電圖：最重要最迅速(10min)；動態(tài)監(jiān)測 強調(diào)18導(dǎo)聯(lián)心電圖，防止漏診 poct,診斷思路,典型臨床表現(xiàn),特征性心電圖,心肌損傷特異性標志物,ami,思考問題,1.冠心病的二級預(yù)防。 2.常見抗血小板藥物及機制。 3.急診pci為什么選擇替格瑞洛？,二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為a、b、c、d、e為符號的5個方面：,a aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心絞痛硝酸類制劑 b betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等 blood pressure 控制好