下尿路動力學檢查課件

1、下尿路動力學檢查,下尿路動力學檢查,下尿路動力學檢查,B超影像尿動力儀,SONESTA52006202檢查床,DUET LOGIC B超 影像尿動力檢查儀,專用檢查床,下尿路動力學檢查,小兒尿動力學檢查的特殊問題,文建國 鄭州大學第一附屬醫(yī)院尿流動力學中心,JG Wen,下尿路動力學檢查,小兒尿動力學檢查的必要性,小兒排尿功能障礙多見。 為了確定逼尿肌和尿道括約肌的功能及其協(xié)調(diào)關系，尿動力學檢查是必不可少的檢查手段。 尿流動力學檢查能將排尿異常的癥狀用圖和數(shù)字表現(xiàn)出來并為排尿障礙提供病理生理的解釋，為臨床制定正確治療方案和客觀評估治療疾病轉(zhuǎn)歸提供客觀依據(jù)。,下尿路動力學檢查,小兒尿動力學檢查的

2、必要性,1998年國際兒童排尿節(jié)制學會（ICCS）制定了第一個兒童下尿路功能障礙的定義和標準。小兒尿動力學檢查有了重要的依據(jù)和參考。 與成人相比，小兒尿動力學檢查要困難的多。但了解小兒尿動力學檢查的特殊性和采取相應措施后，小兒尿動力學檢查并不像想象的那么困難，一般都能得到滿意的檢查結(jié)果。 下面就小兒尿動力學檢查的幾個特殊問題提出來和大家共同討論學習。,下尿路動力學檢查,小兒排尿功能障礙的特殊性,主要類型有神經(jīng)性、非神經(jīng)性排尿功能障礙和遺尿。 臨床常表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不全（fractional voiding）、懶惰性膀胱綜合征（lazy bladder syndrome）, 泌尿系感染和尿

3、失禁等。 多數(shù)排尿功能障礙的病因和發(fā)病機制不清。,下尿路動力學檢查,小兒排尿生理特殊性,排尿中樞控尿和排尿是在神經(jīng)控制下的生理過程，儲尿及排尿活動的完成需要建立在支配排尿器官的自主神經(jīng)與軀干神經(jīng)的共濟協(xié)調(diào)。 支配膀胱、后尿道的自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，支配尿道外括約肌、尿道旁橫紋肌的軀干神經(jīng)為陰部神經(jīng)。,下尿路動力學檢查,下尿路動力學檢查,儲尿與排尿,下尿路動力學檢查,小兒排尿方式的特殊性,對嬰兒靠簡單脊髓反射排空膀胱的概念的質(zhì)疑。 睡眠新生兒腦電圖記錄顯示膀胱的充盈可引起明顯的大腦皮質(zhì)放電增加,提示大腦參與排尿過程。 提出新生兒出生就存在不穩(wěn)定性膀胱的觀念應該重新研究。 正常新生兒可

4、存在斷奏或間斷排尿。以后隨年齡增加，這種排尿方式逐漸消失。,下尿路動力學檢查,正常小兒排尿過程,正常兒童的排尿過程是一個逐漸發(fā)育的過程，由新生兒不自主到成人自主有效排尿排尿控制的發(fā)育過程。 嬰兒控制排尿的神經(jīng)通路尚為完全發(fā)育成熟。 第一次有意識的自主排尿通常發(fā)生在1至2歲時。 四歲兒童多能象成人一樣控制排尿和保持白天和夜間均無尿失禁。 膀胱控制的發(fā)育延遲可引起原發(fā)性遺尿、逼尿肌不穩(wěn)定、功能性排尿異常和尿路感染。,下尿路動力學檢查,Start voiding,End voiding,Detrusor pressure,Abdominal pressure,Bladder pressure,Pel

5、vic floor activity,Pre-voiding contraction,Video cystometry in a 2.5-month-old boy with no cry during voiding shows synergia voiding (B and C) with two pre-voiding contraction; bladder neck neck opened during pre-voiding detrusor contraction (A) and distal urethra closed before closure of the bladde

6、r neck at the end of voiding (D),A B C D,下尿路動力學檢查,下尿路動力學檢查,小兒尿動力學檢查的特殊性膀胱壓力容積測定,不同年齡采用不同的體位，新生兒多為仰臥位，較大兒童多為坐位。 充盈膀胱的方式：小兒膀胱測壓一般用慢速膀胱測壓，充盈速度分別為10ml/min。嬰幼兒根據(jù)體重進行計算，如新生兒膀胱充盈速度為 0.25 ml/kg wt。 膀胱順應性可隨膀胱充盈速度的變化而發(fā)生顯著變化。 嬰幼兒容易發(fā)生焦慮和痛苦引起的腹部緊張能刺激而產(chǎn)生膀胱收縮的假象。逼尿肌壓力若為負壓應認為是直腸收縮活動引起的假象。 膀胱感覺：正常排尿愿望在小嬰兒可能表現(xiàn)不安靜，如腳趾

7、“伸屈活動”。 在較大兒童第一次膀胱測壓時排尿可能發(fā)生在較小膀胱容量時，因害怕不舒服，這就是為何兒童尿流動力學應至少進行兩次膀胱測壓。,下尿路動力學檢查,體位,不同年齡采用不同的體位 新生兒多為仰臥位 較大兒童多為坐位,下尿路動力學檢查,尿流率測定,尿流率測定是無損傷性的尿流動力學檢查方法，對鑒別下尿路梗阻性疾病、了解逼尿肌、括約肌的總體水平有很大價值。尿流曲線作為尿流率測定的重要組成部分,下尿路動力學檢查,自由尿流率,年長兒告知正確的配合姿勢 年幼兒宜在家長輔助下完成,下尿路動力學檢查,小兒尿動力學檢查的特殊性尿流率測定,該檢查非常受小兒歡迎，但在嬰幼兒尿量少或不能自主排尿限制了其應用。 在

8、兒童的尿動力學檢查中，有研究顯示staccato 尿流曲線在下尿路正常的嬰幼兒中的發(fā)生率為2070，隨著年齡增長逐漸下降。 總結(jié)了813歲兒童169名（男81名，女88名），staccato尿流曲線的總體發(fā)生率為31.9%，其中男性29.6%，女性34.1%，無性別差異。 staccato尿流曲線的發(fā)生率跟尿量相關性顯著，隨著尿量增加發(fā)生率明顯升高。這可能與尿量較多時兒童不能長時間維持尿道外括約肌穩(wěn)定和逼尿肌括約肌的協(xié)同有關；也提示兒童下尿路神經(jīng)肌肉排尿調(diào)控尚未發(fā)育完善。,下尿路動力學檢查,staccato 尿流曲線,staccato尿流曲線對DSD有提示作用 僅憑staccato尿流曲線尚不

9、能做出DSD的診斷，需進一步進行膀胱測壓和同步肌點圖檢測來明確診斷 staccato尿流曲線可用做初步篩查。,下尿路動力學檢查,小兒尿動力學檢查的特殊性尿流率測定,因正常兒童DI的發(fā)生率約10%左右，如果僅用DI顯然不能解釋正常兒童staccato尿流曲線的發(fā)生率。 如男孩排尿時用手擠壓陰莖、尿線在集尿器中來回擺動，排尿時咳嗽，腹壓排尿等都會造成檢測結(jié)果不準確，尿流曲線出現(xiàn)假象。 研究顯示膀胱測壓兒童出現(xiàn)staccato尿流時，膀胱逼尿肌壓力出現(xiàn)不同程度的上下波動。在尿流突然下降的同時伴有逼尿肌壓力的急劇升高，而隨著逼尿肌壓力急劇下降尿流恢復，提示staccato尿流曲線與逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)

10、（DSD）有關。 因staccato尿流曲線在正常兒童中比較常見，且殘余尿均小于5ml，提示正常排尿的兒童出現(xiàn)該尿流曲線時其膀胱尿道功能可能完全正常。,下尿路動力學檢查,小兒尿動力學檢查的特殊性肌電圖,小兒多采用表面電極記錄EMG。BOSTON 兒童醫(yī)院就常規(guī)采用針形電極。我們尿動力學中心采用表面電極和肛門塞電極。 EMG記錄過程中應確保沒有任何其它機器的電干擾，如x線機，手機等。,下尿路動力學檢查,肌電圖（Electromyography, EMG）,表面電極（常用） 肛門塞電極,電極片,地線,下尿路動力學檢查,下尿路動力學檢查,小兒尿動力學檢查的特殊性膀胱冰水試驗,膀胱冰水試驗通過膀胱的冷

11、受體評估膀胱的特殊反射。反射通過骶神經(jīng)通路，不同于排尿反射。 正常4歲以下的兒童膀胱冰水試驗是陽性，大于6歲兒童為陰性。小嬰兒膀胱冰水試驗陰性提示下運動神經(jīng)元損傷。 年長兒童和成人陽性提示皮質(zhì)和脊髓下傳通道受損。,下尿路動力學檢查,小兒影像尿流動力學檢查的特殊性,影像尿流動力學檢查（復合尿流動力學檢查） 影像尿流動力學檢查指X線、超聲和同位素等影像技術和尿動力學技術聯(lián)合用于膀胱尿道功能評估。 在小兒可以和成人一樣滿意進行影像尿流動力學檢查（Video-cystometry-uroflowmetry）包括同步測定膀胱壓力、尿道壓力、括約肌肌電圖、尿流率及膀胱尿道造影錄像等。 B超影像尿動力學檢查

12、 會陰部操作就比較困難，很難得到滿意的膀胱頸口的圖像。 較大兒童仍然可以進行會陰部檢查，取得滿意效果。 經(jīng)直腸檢查可以獲得滿意圖象。,下尿路動力學檢查,Video-cystometry,下尿路動力學檢查,10 sec,圖10. 腎積水患兒（年齡：4.5月）電視錄像膀胱壓力容積測定了解有無膀胱功能紊亂和膀胱輸尿管返流。測壓過程中患兒哭鬧，開始排尿后哭鬧停止，排尿過程中間斷出現(xiàn)輕度DSD（黑箭頭）。A和B顯示排尿開始后尿道開放，C顯示排尿結(jié)束尿道關閉，殘余尿5ml。未見膀胱輸尿管返流。尿流動力學檢查結(jié)果顯示膀胱功能基本正常。,開始 排尿,100 0,100 0,100 0,Pdet cmH2O,P

13、ves cmH2O,Pabd cmH2O,v,EMG,排尿結(jié)束,A B C,開始 排尿,排尿結(jié)束,逼尿肌壓力,膀胱內(nèi)壓力,腹壓,外括約肌肌電圖,下尿路動力學檢查,B超影像尿動力儀,SONESTA52006202檢查床,DUET LOGIC B超 影像尿動力檢查儀,專用檢查床,下尿路動力學檢查,B超凸陣探頭,恥骨上，會陰應用,直腸內(nèi)應用,下尿路動力學檢查,腎臟B超檢查,下尿路動力學檢查,B超影像尿動力學檢查,下尿路動力學檢查,B超影像尿動力學檢查,下尿路動力學檢查,B超影像尿動力學檢查,B超影像尿動力學檢查可以更全面地了解膀胱尿道功能,壓力流率提示癱瘓性膀胱,排尿期膀胱頸口不全開放,下尿路動力學

14、檢查,B超影像尿動力學檢查,男，7Y，尿頻、尿急，白天尿褲，夜間遺尿7年，偶有大便失禁。腰骶部X線：腰5椎板不連續(xù)。 神經(jīng)原性逼尿肌過度活動，逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào),下尿路動力學檢查,會陰及經(jīng)直腸B超,下尿路動力學檢查,B超影像尿動力學檢查,顯示排尿期尿道開放，膀胱排空過程,下尿路動力學檢查,小兒尿動力學檢查前特殊準備,思想準備，無論小兒大小，均應告訴家長尿動力學檢查的過程和意義，較大兒童需要告訴尿動力學檢查的意義，爭取取得配合和支持。 腸道準備，為了準確檢測腹壓，檢查前有必要讓患者排空直腸內(nèi)的大便，必要時用開塞露協(xié)助排便。 多飲水保持膀胱充盈，便于進行尿流率測定。 對不配合的嬰幼兒可以適當應用

15、鎮(zhèn)靜劑，如安定，等，但是不能應用麻醉劑。書寫報告時給予注明。 經(jīng)恥骨上路徑測壓，應于24小時前放置測壓管。,下尿路動力學檢查,預約病人,耐心向患兒家屬講述檢查預期的目的、操作方法，消除家屬緊張心理，同時向家屬講解檢查中及檢查后可能出現(xiàn)的問題。征得家屬同意并在檢查同意書上簽字。,下尿路動力學檢查,檢查前未充分準備,檢查前應排大便，保證直腸空虛。否則在測量過程中會出現(xiàn)直腸蠕動波干擾檢查。存在便秘或大便失禁患者應在檢查前2小時行清潔灌腸或經(jīng)肛門應用開塞露，禁止口服瀉藥。,下尿路動力學檢查,腸道準備,檢查前排空大便，保證直腸空虛。否則在測量過程中會出現(xiàn)直腸蠕動波干擾檢查。存在便秘者在檢查前2小時經(jīng)肛門

16、應用開塞露,神經(jīng)源性膀胱大便失禁者應行清潔灌腸，禁止口服瀉藥,直腸蠕動波,下尿路動力學檢查,膀胱準備,多飲水保持膀胱充盈，便于進行尿流率測定。 腸道準備后，囑患兒飲水，排尿量達到最大膀胱容量50以上為宜。,下尿路動力學檢查,小兒尿動力學檢查過程中的注意事項,膀胱測壓前先進行自由尿流率測定。膀胱測壓盡可能用較細測壓管，如6F雙腔測壓管。 經(jīng)尿道測壓，尿道適當應用少許黏膜麻醉劑可以緩解尿道內(nèi)留置尿管帶來的不適。 膀胱充盈開始后，患兒咳嗽，或用手按壓患兒腹部，觀察腹壓曲線是否同步升高，保持腹壓監(jiān)測管的通常。 患兒測壓過程中可以采用靈活體位，如家長抱著患兒的情況下也可進行膀胱測壓。 測壓過程中患兒可以

17、吃東西、玩耍和看書、看電視等。 不配合小兒可以觀察其對膀胱的充盈了解其膀胱的感覺，如在新生兒了解腳趾的卷曲等。 排尿期注意觀察DSD和排尿方式，如間斷排尿等。較大兒童不能排尿并不一定提示患兒有排尿困難。 較大兒童注意保護隱私。,下尿路動力學檢查,膀胱測壓,測壓導管：選用更細的測壓導管6F（雙腔）,6F,10F,下尿路動力學檢查,放置測壓管,經(jīng)尿道置入6F雙腔測壓管至膀胱,經(jīng)肛門置入8F氣囊測壓管至直腸,下尿路動力學檢查,灌注速度：低速灌注，年幼兒按公斤體重計算0.25 ml/kg wt。,灌注泵，計算機控制灌注速度,下尿路動力學檢查,監(jiān)測通道傳導性,保證各個通道連接正確，管道內(nèi)無氣泡，通液無阻

18、力,傳感器,下尿路動力學檢查,(3)在進行壓力測定前時未注意完全排空直腸壓、膀胱壓和尿道壓連接管以及壓力傳感器中的氣泡，引起傳導性下降。,檢查過程中存在的問題,下尿路動力學檢查,醫(yī)護人員未定期對各部件（尿流計，壓力傳感器，自動脫出器和灌注泵）進行校正，不能保證尿動力學檢查儀測定的準確。,定期對儀器進行校正,認真清洗尿流計組件,檢查過程中存在的問題,2 機器系統(tǒng)因素的影響,下尿路動力學檢查,測壓過程中患兒可以吃東西、玩耍等。 不配合小兒可以觀察其對膀胱的充盈了解其膀胱的感覺，如在新生兒了解腳趾的卷曲等。 排尿期注意觀察DSD和排尿方式，如間斷排尿等。較大兒童不能排尿并不一定提示患兒有排尿困難。,

19、下尿路動力學檢查,膀胱測壓,靈活體位，家長可以陪伴消除患兒緊張心理,下尿路動力學檢查,BOSTON CHILDREN HOSPITAL,下尿路動力學檢查,BOSTON CHILDREN HOSPITAL,下尿路動力學檢查,尿動力學檢查為功能性檢查，極易受患者精神因素影響。在尿動力學檢查時要注意保護患者隱私，尤以女性患者，造成排尿困難，尿流間斷，殘余尿增多等假象。鄭州大學第一附屬醫(yī)院尿動力學檢查中心為此專門安裝了單向玻璃，檢查人員通過單向玻璃觀察病人排尿情況。,從檢察室無法看到外面的醫(yī)生,但醫(yī)生通過單向玻璃可以清楚觀察病人排尿情況,檢查過程中存在的問題,3 精神因素的影響,下尿路動力學檢查,分析

20、檢查結(jié)果時應注意,兒童膀胱功能處于逐漸發(fā)育完善過程。由新生兒不自主到成人自主有效排尿。因此，在成人尿動力學檢查認為的異常表現(xiàn)在小兒可能為正?，F(xiàn)象，如逼尿肌不穩(wěn)定性收縮（在成人可能診斷為膀胱功能多動征。 我們的研究結(jié)果顯示即使在小兒逼尿肌不穩(wěn)定性收縮并不多見，且多發(fā)生在膀胱充盈的晚期。因此，小兒膀胱充盈的早期出現(xiàn)逼尿肌不穩(wěn)定性收縮應視為異常。 臨床上兒童DI的常見表現(xiàn)是尿急且不能完全控制。許多女孩常表現(xiàn)為蹲坐在腳后跟上壓迫尿道口防止尿失禁。,下尿路動力學檢查,Pdet 100cmH2O/Div Pves 100cmH2O/Div Pabd 100cmH2O/Div Qura 10ml/s/Div

21、 EMG 500uV/Div,排尿,圖11 .7歲女孩，尿頻和尿急，膀胱測壓顯示逼尿肌不穩(wěn)定性收縮，排尿期DSD。 右圖顯示患兒尿急時的特殊姿勢對抗急迫性尿失禁,不穩(wěn)定性收縮,逼尿肌壓力,膀胱內(nèi)壓力,腹壓,外括約肌肌電圖,尿流率,第三部分：各種異常尿動力學檢查圖譜 -不穩(wěn)定逼尿肌收縮（DI）,尿急綜合征,Hold-maneuvers in a 8-year-old girl (crossing the legs),下尿路動力學檢查,尿動力學參數(shù)的大小與年齡大小有關,排尿方式隨年齡而變化： 正常新生兒可存在斷奏或間斷排尿。以后隨年齡增加，這種排尿方式逐漸消失。 排尿頻率隨年齡而變化：妊娠后期胎兒

22、每天排尿約30次。出生后一年內(nèi)排尿次數(shù)下降為每天20次或每小時一次，排尿次數(shù)變異較大。以后兩年排尿次數(shù)下降為每天11次，但每次平均尿量增加4倍。十二歲兒童每天排尿4-6次。 容量隨年齡而變化- 膀胱容量隨兒童的年齡增加。 Berger et al. (1983)建議膀胱容量 (盎司) 等于年齡 (歲) 加 2。 Houle et al. (1993) 則認為兒童能被接受的最小膀胱容量為16年齡（歲）+70 ml。 Dickson 建議計算膀胱容量的公式應為 25年齡（歲） ml。 Hjalmas (1988) 研究結(jié)果顯示正常膀胱容量為30 + （30年齡（歲）ml。 我國兒童正常膀胱容量的估

23、算和該公式相似。嬰兒膀胱容量的計算公式為38 + 2.5 年齡(月) 。很明顯膀胱容量和年齡之間并不是在所有年齡之間都有直線相關性。,下尿路動力學檢查,尿動力學參數(shù)的大小與年齡大小有關,排尿后殘余尿隨年齡變化不大： 嬰兒PVR 一般小于膀胱容量的10% ，但個體變異較大。正常兒童PVR 一般小于10 ml, 且與年齡、性別和膀胱最大容量無關。 測定PVR的時間應控制在4-5 分鐘以內(nèi)。缺乏PVR 并不能排除膀胱梗阻和膀胱-括約肌功能障礙。 排尿期的正常壓力隨年齡變化不大 兒童排尿的正常壓力尚未被定義。在正常嬰兒(3 10月), 自然充盈膀胱測壓顯示男孩平均最大逼尿肌排尿壓 (Pdet)為107

24、 117、女孩為75 cmH2O。常規(guī)充盈膀胱測壓顯示平均最大逼尿肌排尿壓 在男女兒童分別為(Pdet)為66 和57 cmH2O ，男女之間無顯著性差異。顯然嬰幼兒最大逼尿肌排尿壓 存在較大變異，這可能與使用的尿流動力學方法不同及對檢查結(jié)果不同解釋有關。最近的研究顯示小兒高逼尿肌排尿壓可能與逼尿肌括約肌不協(xié)調(diào)（DSD）有關 。排尿壓高時常提示存在逼尿肌和括約肌不協(xié)調(diào)收縮，影像尿流動力學檢查更易發(fā)現(xiàn)小兒的不穩(wěn)定性括約肌收縮。,下尿路動力學檢查,A B C D E F G,Video cystometry in a 2-month-old boy with no cry during cysto

25、metry. Contractile bladder (contrast-filed urethral catheter in situ). There are alternating phases of contraction(C,E,G, the dotted arrows) and relaxation (B,D,F) of the external urethral sphincter causing an interrupted urinary stream and isometric rises in detrusor pressure.,下尿路動力學檢查,下尿路動力學檢查,圖9.

26、 11歲男性兒童患遺尿進行自然充盈膀胱測壓顯示正常膀胱充盈和排尿過程。 排尿時（箭頭）逼尿肌壓力升高，腹壓活動減弱，括約肌活動減弱。,逼尿肌壓力,膀胱內(nèi)壓力,腹壓,外括約肌肌電圖,尿流率,排尿量,討論： 正常的膀胱充盈過程中逼尿肌壓力無變化和稍升高，排尿過程中逼尿肌壓力升高， 腹壓活動減弱或略增加，括約肌活動減弱或不變。本例雖為為遺尿患兒，其膀胱測壓顯示膀胱功能正常。 有研究顯示約有1/3遺尿患兒膀胱測壓顯示膀胱功能正常。,下尿路動力學檢查,圖13A 8歲男孩尿道瓣膜術后尿失禁泌尿系感染。膀胱測壓顯示逼尿肌不穩(wěn)定收縮（DI)，壓力達249 cmH2O。,逼尿肌壓力,膀胱內(nèi)壓力,腹壓,外括約肌肌

27、電圖,UDI,100 cmH2O,討論：不穩(wěn)定逼尿肌收縮（DI）指在膀胱充盈期，當患者試圖抑制排尿時，逼尿肌出現(xiàn)自動的，或者由刺激引發(fā)的收縮。不穩(wěn)定逼尿肌收縮可以無癥狀，或者可以被解釋為正常排尿感。出現(xiàn)這種收縮并不一定說明有神經(jīng)功能紊亂。不穩(wěn)定收縮通常是分時相的。如逼尿肌壓力逐漸增加而不出現(xiàn)下降，最好是考慮順應性發(fā)生了變化。 該例患兒膀胱充盈期不穩(wěn)定逼尿肌收縮大小不一，最高者達到249 cmH2O ，出現(xiàn)排尿感。,下尿路動力學檢查,兒童排尿功能障礙分類的特殊性,兒童排尿功能障礙分類除了采用國際尿控協(xié)會的分類外常采用病因分類。 (1) 國際尿控協(xié)會對尿流動力學的分類主要依據(jù)以下幾個方面。 1）膀

28、胱充盈期 逼尿肌的活動可以正常或穩(wěn)定;過度活躍包括不穩(wěn)定和反射亢進。 膀胱感覺可以是正常;增加或高敏感性；降低或低敏感性；缺如。 膀胱容量可以是正常;增加；減少。 順應性可以是正常;增；降低。 尿道功能可以是正常;低下（Incompetent）。 2）膀胱排尿期 逼尿肌的活動可以正?；蚍€(wěn)定;低活躍；無收縮性（Acontractile）。 尿道功能可以是正常;梗阻包括功能性（Overactive）和機械性（Mechanical）。 與尿流動力學相似逼尿肌過度活躍提示存在逼尿肌非自主性收縮，如果神經(jīng)性病變存在則稱其逼尿肌反射亢進，否則稱逼尿肌不穩(wěn)定。,下尿路動力學檢查,兒童排尿功能障礙分類的特殊性

29、-病因分類,與神經(jīng)或精神控制相關的排尿功能障礙 （1）先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常包括腦脊膜膨出、隱性脊柱裂、尾部退化（如骶發(fā)育不良和某些肛門閉縮的病例）和栓系綜合征。 （2）發(fā)育中的紊亂有尿急綜合征，排尿功能紊亂，智力退化和精神運動發(fā)育延遲，類ADD綜合征。 （3）獲得性紊亂有大腦性痙攣（新生兒窒息），中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進行性變性疾病伴中樞性痙攣，多發(fā)性硬化征，脊神經(jīng)根炎，橫斷性脊髓炎，脊髓損傷，脊索感染，脊索腫瘤，脊索血管異常，醫(yī)原性盆神經(jīng)叢損傷等。,下尿路動力學檢查,病因分類,平滑肌和橫紋肌功能異常引起的排尿功能障礙 （1）先天性異常包括Duchennes肌肉萎縮、脊柱肌肉萎縮和神經(jīng)發(fā)育不全。 （

30、2）獲得性異常 慢性膀胱擴張，擴張過度損傷，逼尿肌和膀胱壁的纖維化。 結(jié)構性異常引起的排尿功能障礙 （1）先天性異常：膀胱外翻、尿道上裂、尿道下裂、尾部退化（caudal regression sequence）、輸尿管囊腫和其他膀胱異常如膀胱三角和膀胱頸、后尿道瓣膜和其他尿道異常、腹肌發(fā)育缺陷綜合征、外胚層發(fā)育異常、膠原異常。 （2）獲得性異常：損傷或醫(yī)源性損傷。,下尿路動力學檢查,Bladder dysfunction,Anatomic incontinence,Congenital,Exstrophia, epispadias; caudal regression sequence; u

31、reterocele; posterior urethral valves; prune belly syndrome; ectodermal dysplasia; etc.,Trauma; chronic bladder distension; hypercalciuria; iatrogenic; etc.,CNS malformation: Myelomeningocele; occult spinal dysraphism; caudal regression sequence; tethered cord syndrom; etc. Smooth muscle disorders:

32、Neuronal dysplasia (megacolon-megacystis syndrome); etc. Striated muscle disorders: Spinal muscle atrophy, amyotrophic lateral sclerosis; Duchennes musclar dystrophy; etc.,Cerebral spasticity; multiple sclerosis; spinal cord trauma; spinal cord infection; iatrogenic trauma to the pelvic plexus; vasc

33、ular malformations of the spinal cord; etc.,Recurrent urinary tract infection and vesicoureteral reflux; urge syndrome and urge incontinence; dysfunctional voiding; lazy bladder syndrome, Fowler syndrome; Hinmans syndrome; Ochoas syndrome; Giggle incontinence; etc.,Acquired,Acquired,Congenital,Neuro

34、pathic bladder dysfunction,Non-neuropathic bladder dysfunction,Etiology classification of bladder dysfunction,總結(jié),下尿路動力學檢查,隱性脊柱裂體征 皮下脂肪瘤等,下尿路動力學檢查,外括約肌肌電圖,腹壓,膀胱內(nèi)壓力,逼尿肌壓力,尿流率,排尿量,膀胱充盈量,開始排尿,逼尿肌反射亢進,6歲脊柱裂患兒尿頻和尿急。尿動力學檢查顯示膀胱充盈期逼尿肌反射亢進。,討論： 逼尿肌功能過度活躍的特點是，在膀胱充盈期，逼尿肌意外收縮，收縮可能是自動的或者是受刺激引起的，患者不能完全加以抑制。逼尿肌反射亢進

35、是指由于神經(jīng)控制機制紊亂造成的逼尿肌過度活躍。只有當有客觀證據(jù)表明存在相關神經(jīng)功能紊亂時，才能使用逼尿肌反射亢進這一術語。 該例患兒有明顯的脊柱裂提示神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，因此，此例充盈期的逼尿肌異常收縮稱為逼尿肌反射亢進,下尿路動力學檢查,逼尿肌壓力,膀胱內(nèi)壓力,腹壓,外括約肌肌電圖,排尿量,膀胱充盈量,尿流率,患者, 男，14歲，生后大小便失禁至今。B超示雙腎輸尿管未見異常，無殘余尿量。 5歲時曾行腰脊膜膨出修補術。腰椎片顯示腰椎裂。尿動力學檢查：充盈期正常尿意為102ml，最大膀胱容量為131ml, 逼尿肌漏尿點壓為38cmH2O,膀胱順應性為4.8ml/cmH2O，充盈后期可見多個逼尿肌收

36、縮波。排尿期未見逼尿肌主動收縮，腹壓排尿。無殘余尿。診斷：神經(jīng)性膀胱，膀胱順應性下降。充盈期逼尿肌反射亢進，排尿期逼尿肌無反射.靠腹壓間斷排尿。,腹壓排尿,逼尿肌無抑制行收縮,討論：小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常較為常見。尿動力學檢查主要表現(xiàn)為神經(jīng)源性逼尿肌功能過度活躍，順應性減低，逼尿肌收縮功能受損，逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)等。如果逼尿肌反射消失是由于脊髓或者骶叢輸出神經(jīng)病變引起，則逼尿肌應該稱為去中樞，而不是去神經(jīng)支配，因為外周神經(jīng)依然存在。這種膀胱中可能會偶爾出現(xiàn)低幅度的壓力波動，被稱為自動波。應盡量避免使用諸如無張力的、低張力的、自動的和松弛等術語。本病例基本符合上述典型表現(xiàn)。充盈期可見逼尿肌自動

37、波，而排尿期逼尿肌無反射。患兒靠腹壓間斷排尿。因B超和膀胱測壓顯示排尿后無殘余尿，說明腹壓排尿能維持排尿功能。但是，一般情況下，在逼尿肌無反射的病人無論采用何種動作（maneuvers）增加膀胱內(nèi)壓力均不能使尿液排干凈使膀胱殘余尿降到膀胱容量的10%以下。,神經(jīng)源 性神經(jīng) 性膀胱,下尿路動力學檢查,患者，女，13歲，尿急，尿頻，排尿困難1年余，伴排尿量小，大便干結(jié)。查體腰骶部腫物自出生至今，并隨年齡增長逐漸變大 ，未經(jīng)手術治 療。B超示雙腎輕度積水，膀胱壁增厚。X線示骶椎裂。尿動力學檢查結(jié)果顯示充盈期正常尿意為115ml，逼尿肌漏尿點壓為83 cmH2O，最大膀胱容量為127ml，膀胱順應性為

38、1.5 ml/cmH2O，未見有逼尿肌無抑制收縮。排尿期未見逼尿肌主動收縮，腹壓排尿。殘余尿75ml。,逼尿肌壓力,膀胱內(nèi)壓力,腹壓,外括約肌肌電圖,膀胱充盈量,腹壓排尿,逼尿肌壓力隨膀胱充盈明顯進行性增加,神經(jīng)源 性神經(jīng) 性膀胱,討論：患者腰骶部腫物和X線示骶椎裂提示支配膀胱的神經(jīng)損傷。結(jié)合臨床表現(xiàn)可以診斷為神經(jīng)性膀胱。尿動力學檢查膀胱順應性顯著變小和B超發(fā)現(xiàn)膀胱壁增厚相一致，雙腎輕度積水提示膀胱順應性的下降已經(jīng)引起上尿路損害。腹壓排尿后不能排空膀胱. 腹壓排尿時EMG活動減弱提示括約肌協(xié)調(diào)排尿。顯然該病例需要行膀胱擴大術改善膀胱順應性和鼓勵增加排尿次數(shù)減少排尿間隔，使膀胱保持低壓狀態(tài)，保護

39、腎功能。,下尿路動力學檢查,圖13 B 8歲男孩尿道瓣膜術后尿失禁泌尿系感染。重復尿流動力學檢查仍顯示逼尿肌不穩(wěn)定性收縮，并引起排尿42ml。無殘余尿。,逼尿肌壓力,膀胱內(nèi)壓力,腹壓,外括約肌肌電圖,尿流率,排尿量,100 cmH2O,討論：該例患兒膀胱充盈期發(fā)生強烈不穩(wěn)定逼尿肌收縮，引起排尿。因排尿后發(fā)現(xiàn)無殘余尿且排出尿量僅42ml，可以確定該排尿收縮發(fā)生在膀胱充盈早期，為強烈的DI引起。,解剖異常引起的排尿異常,下尿路動力學檢查,排尿期功能分類兒童常見尿失禁,JG Wen,尿急綜合征（Urge syndrome）和急迫性尿失禁 1 頻繁發(fā)作的尿急伴姿勢控制排尿如蹲坐是典型癥狀。姿勢控制主要是為了從外部壓迫尿道。 2 急迫性尿失禁主要包括小量尿液失控，也可發(fā)生夜間尿床但膀胱并不能完全排空。依據(jù)這一定義尿床伴有急迫性尿失禁不能被歸類為遺尿而應歸類為尿失禁，其夜間尿床是由和半天急迫性尿失禁相同的原因引起的。 3 排尿基本正常盆底肌肉可以完全松弛。,下尿路動力學檢查,排尿期功能分類排尿功能紊亂（Dysfunctional voiding）,JG Wen,排尿過程中盆底肌肉活動亢進。間斷排尿（staccato voiding）導致排尿時間延長和膀胱排空不完全。 繼發(fā)于逼尿肌失代償、逼尿肌無收縮和靠腹壓進行排尿。 注意力缺乏兒童的尿失禁（Wettin