骨科常見(jiàn)病診療常規(guī);

1、骨科常見(jiàn)病診療常規(guī)楊東亮類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療常規(guī)臨床表現(xiàn)2060歲多發(fā)，以45歲最為常見(jiàn)，發(fā)病率女性為男性的23倍；大部分起病緩慢，在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前有一段乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。關(guān)節(jié)表現(xiàn)：晨僵、痛與壓痛、關(guān)節(jié)腫、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，類風(fēng)濕血管炎，肺部改變（間質(zhì)性變、結(jié)節(jié)樣變、胸膜炎），心包炎，胃腸道不適（上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑便，多為抗風(fēng)濕藥所致），貧血、干燥綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查：rf（+）、急性期esr升高，補(bǔ)體升高x線片：以手指和腕關(guān)節(jié)的x線片最有價(jià)值。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的標(biāo)準(zhǔn)：1晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天），病程至少6周

2、；2有三個(gè)或三個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；3腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；4對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫至少6周；5有皮下結(jié)節(jié)；6手x線攝片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；7類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度1:20）。上述七項(xiàng)中四項(xiàng)者即可診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷1強(qiáng)直性脊柱炎：多見(jiàn)于男性青年，以非對(duì)稱性的下肢大關(guān)節(jié)炎為主。骶髂關(guān)節(jié)炎具典型的x線改變。rf（），hla-b27（+）。2骨性關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于50歲以上的老年人，關(guān)節(jié)痛不如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎明顯，以累及負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖關(guān)節(jié)為主。血沉增快多不明顯，血清rf（）。3系統(tǒng)性紅斑狼瘡：本病關(guān)節(jié)病變較類風(fēng)濕的關(guān)節(jié)炎癥為輕且關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出

3、。血清抗核抗體、抗雙鏈dna抗體多陽(yáng)性，補(bǔ)體則多低下。4風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于青少年，其關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等，aso（+）。治療1一般性治療：適當(dāng)休息，急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)、恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉等2藥物治療：（1）非甾體類抗炎藥（阿司匹林、消炎痛、布洛芬、萘普生、雙氯滅痛、炎痛喜康等）（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。）（2）慢作用抗風(fēng)濕藥甲氨蝶呤7.515mg/次,每周一次,口服或肌注雷公藤多甙片2

4、0mg/次,口服,tid金合劑:硫代蘋(píng)果酸金鈉, 每周肌注1次,由最小劑量開(kāi)始,逐漸增至每次50mg, 待有效后注射時(shí)間可延長(zhǎng); 金諾芬3mg, po, bid柳氮磺吡啶2g/日,分34次口服,由小劑量開(kāi)始其它有青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素a等。（3）生物制劑：干擾素、抗tnfa抗體、抗t淋巴細(xì)胞及其受體的單抗（4）中藥風(fēng)濕仙丹系列、頑痹康膠囊等內(nèi)服、風(fēng)濕康擦劑外用（傷濕止痛膏、東樂(lè)膏、骨痛貼膏）（5）腎上腺皮質(zhì)激素，只有在其它療法無(wú)效后才用，不良反應(yīng)多3電針治療、穴位埋線、理療等4痛點(diǎn)阻滯治療5對(duì)有關(guān)節(jié)畸形或粘連者可用小針刀治療6藥浴，每日一次強(qiáng)直性脊柱炎診療常規(guī)臨床表現(xiàn)起起病緩慢面

5、隱匿，發(fā)病年齡多在1530歲，40歲以后發(fā)病者少見(jiàn)。男性患病率至少是婦性的5倍，且男性癥狀往往重于女性；早期癥狀往往是腰痛，位于骶髂關(guān)節(jié)處或臀部，逐漸加重并影響腰部活動(dòng)。最終脊柱出現(xiàn)駝背、頸強(qiáng)等畸形。另約半數(shù)患者因下肢周?chē)P(guān)節(jié)炎為首癥而求治。尤其是年青患者，表現(xiàn)為髖、膝、踝大關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫痛，反復(fù)發(fā)作和緩解，往往遺有活動(dòng)障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)1966年紐約標(biāo)準(zhǔn)：1腰部前彎、后仰、側(cè)彎的三向活動(dòng)受限；2腰背或腰椎痛；3胸廓擴(kuò)張度2.5cm；4骶髂關(guān)節(jié)炎的x線分級(jí)：0級(jí)為正常；1級(jí)為可疑；2級(jí)為微小病變；3級(jí)為中度，即關(guān)節(jié)面出現(xiàn)侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)狹窄或增寬；4級(jí)為重度，即關(guān)節(jié)強(qiáng)直。凡具有x線34級(jí)

6、的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎并伴有上述任一癥狀者可以確診為強(qiáng)直性脊柱炎；或有34級(jí)的單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或2級(jí)的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎伴有第1或同時(shí)有第2和第3條癥狀者即可以確診為強(qiáng)直性脊柱炎；無(wú)臨床癥狀的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎者則為可能的強(qiáng)直性脊柱炎患者。鑒別診斷1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：見(jiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療常規(guī)；2彌漫性原因不明骨骼增生癥：脊柱強(qiáng)直出現(xiàn)在老年人，病變以胸椎段為主，不出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎。3 reiter綜合征：可出現(xiàn)脊柱區(qū)疼痛，查hlb-a27可能為陽(yáng)性，起病均較急，僅有不足半數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎，且不對(duì)稱性發(fā)病，大多數(shù)出現(xiàn)周?chē)P(guān)節(jié)炎癥，可伴有皮膚或指甲病變或尿道炎等；4銀屑病性關(guān)節(jié)炎：可出現(xiàn)脊柱區(qū)疼痛，骶髂關(guān)節(jié)炎為不

7、對(duì)稱性發(fā)病，查hlb-a27可能為陽(yáng)性，大多數(shù)出現(xiàn)周?chē)P(guān)節(jié)炎癥和皮膚銀屑病性皮損；5 炎性腸病性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病較慢，伴有胃腸道炎性癥狀，多數(shù)是周?chē)P(guān)節(jié)發(fā)病，少數(shù)出現(xiàn)骶骼關(guān)節(jié)炎的患者為對(duì)稱性發(fā)病。治療1一般治療：鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉，尤其是脊柱及髖的屈曲活動(dòng)。睡硬板床，用低枕，避免脊柱負(fù)重、過(guò)久彎腰和創(chuàng)傷。2藥物治療（1）非甾體類抗炎藥（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。）（2）慢作用抗風(fēng)濕藥：甲氨蝶呤10mg口服，每周1次；柳氮磺吡啶2g/日，分3次口服；此外也可口服雷公藤片（3）中藥

8、風(fēng)濕仙丹系列、頑痹康膠囊等（傷濕止痛膏、東樂(lè)膏、骨痛貼膏）3針灸治療：取華佗夾脊穴電針治療或穴位注射或穴位埋線； 4小針刀治療5 理療：超短波、微波、中藥離子導(dǎo)入、中藥熱敷、tdp等風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療常規(guī)診斷1癥狀：四肢膝、肘、肩、踝、腕等大關(guān)節(jié)游走性疼痛，急性期可有關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等癥狀；慢性者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)酸痛、涼痛或困痛等，在天氣變冷或陰雨天時(shí)癥狀加重。關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。2體征：一般無(wú)關(guān)節(jié)變形。3 x線片：無(wú)骨質(zhì)病變或有輕度骨質(zhì)增生，可見(jiàn)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹影。4實(shí)驗(yàn)室檢查：急性期血常規(guī)可見(jiàn)白細(xì)胞升高，血沉增快，但一般不超過(guò)80mm/h。查aso（+），r

9、f（）。鑒別診斷1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：見(jiàn)相關(guān)診療常規(guī)；2骨性關(guān)節(jié)炎：見(jiàn)相關(guān)診療常規(guī)；3狼瘡性關(guān)節(jié)炎：本病關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體、抗雙鏈dna抗體多陽(yáng)性，補(bǔ)體多低下，aso（）。治療1藥物抗風(fēng)濕治療：口服 阿司匹林（aspirine），0.3g，tid；青霉素800萬(wàn)單位靜滴；（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。）風(fēng)濕仙丹膠囊口服；中藥風(fēng)濕康擦劑外擦；中藥外敷（傷濕止痛膏、東樂(lè)膏、骨痛貼膏）等2電針治療，每日一次，10次/療程；理療（中藥離子導(dǎo)

10、入、微波、超短波）3對(duì)于有明顯壓痛點(diǎn)的患者可行痛點(diǎn)封閉或小針刀治療。干燥綜合征診療常規(guī)臨床表現(xiàn)起病緩慢，多有乏力，甚至發(fā)熱。口干、眼干、皮膚干燥瘙癢，關(guān)節(jié)痛。近半數(shù)并發(fā)腎損害，肺功能檢查顯示下降，17%有干咳，消化系統(tǒng)可出現(xiàn)萎縮性胃炎、小腸吸收不良、胰腺分泌功能低下、肝腫大等，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括癲癇、偏癱、偏盲、脊髓炎、腦神經(jīng)炎及周?chē)窠?jīng)炎。血象1/41/5出現(xiàn)白細(xì)胞及血小板減少；部分患者有淋巴細(xì)胞增生。診斷：1992年ss國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)：1口干持續(xù)3個(gè)月以上；2眼干持續(xù)3月以上；3 schivmer試驗(yàn)陽(yáng)性，濾紙浸濕長(zhǎng)度：正常15mm/5min，著色點(diǎn)為不正常。4唇活檢示1灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)4mm

11、2，凡有50淋巴細(xì)胞聚集為一灶。5唾液流量減低，未經(jīng)刺激、唾液流量0.05ml/min為減低?；蛉僭煊爱惓?。或唾液腺閃爍顯像異常。6抗ss-a或抗ss-b抗體陽(yáng)性。在除外淋巴瘤、hiv感染、結(jié)核病、移植物抗宿主病后，符合其中至少4條者即可診斷ss。治療1對(duì)癥治療：口干可適當(dāng)飲水或用人工唾液，注意口腔衛(wèi)生；眼干可用人工眼淚滴眼；腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑對(duì)口眼干燥無(wú)效，但并發(fā)內(nèi)臟損害和淋巴細(xì)胞增生癥時(shí)可使用；2對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛者，采用電針、痛點(diǎn)阻滯、理療等治療3中藥養(yǎng)陰清熱解毒治療：風(fēng)濕仙丹2號(hào)丸4藥浴骨性關(guān)節(jié)炎診療常規(guī)臨床表現(xiàn)起病緩慢，多在40歲以后發(fā)病，女性發(fā)病率高于男性；多出現(xiàn)在負(fù)重關(guān)節(jié)如膝

12、、髖等，關(guān)節(jié)痛與活動(dòng)有關(guān)，休息后痛緩解；在關(guān)節(jié)靜止久后再活動(dòng)時(shí)局部出現(xiàn)短暫僵硬感，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)30分鐘，活動(dòng)后消失，病情嚴(yán)重者即使在休息時(shí)都有關(guān)節(jié)痛和活動(dòng)受限；受累關(guān)節(jié)往往伴有壓痛、骨性肥大、骨性磨擦音、少數(shù)患者有畸形。第一跖趾關(guān)節(jié)也可出現(xiàn)，穿緊鞋和反復(fù)外傷是其病因，癥狀為局部疼痛、骨性肥大和第一足趾外翻。診斷：參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（acr）制定的標(biāo)準(zhǔn)。1手關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：有手關(guān)節(jié)痛或僵硬，伴以下四條中至少三條者：（1）雙手第2、3指的遠(yuǎn)指和近指關(guān)節(jié)和第1腕掌關(guān)節(jié)，此10關(guān)節(jié)中有2個(gè)或更多的關(guān)節(jié)呈硬組織的肥大；（2）有至少2個(gè)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)呈硬組織的肥大；（3）掌指關(guān)節(jié)受累（腫脹）少于3個(gè)；（4）上述10

13、個(gè)關(guān)節(jié)中至少有1個(gè)出現(xiàn)畸形。2膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：詳見(jiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診療常規(guī)3髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)：髖痛同時(shí)有以下三條中至少兩條者：（1）血沉50歲者；（2）受累膝僵硬30分鐘；（3）有骨磨擦音；治療1針灸、火罐、理療等治療2痛點(diǎn)封閉、（曲安奈德、利多卡因局部注射每周一次連續(xù)四周，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射每周一次連續(xù)五周）關(guān)節(jié)節(jié)腔內(nèi)阻滯等治療3針刀治療4手法治療5非甾體類抗炎藥物治療（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。鹽酸氨基酸葡萄糖膠囊（葡立膠囊）2粒3/日）6托板固定治療7其它治療：積液較多者可在

14、無(wú)菌條件下抽積液，并用紗布繃帶加壓包扎8對(duì)用上述方法無(wú)效者可轉(zhuǎn)外科行關(guān)節(jié)鏡治療或手術(shù)治療。腰椎間盤(pán)突出癥診療常規(guī)臨床表現(xiàn)：腰椎間盤(pán)突出癥的臨床癥狀多種多樣，其主要臨床表現(xiàn)有：癥狀：1)下腰痛2）下肢放射性神經(jīng)痛 3）麻木感 體征：1）一般體征：如腰痛，跛行身體前傾等。2）脊柱偏斜：是腰椎間盤(pán)突出癥特征之一。3）脊柱運(yùn)動(dòng)受限 4）腰部壓痛點(diǎn) 5）坐骨神經(jīng)痛 6）直腿抬高試驗(yàn) 7）屈頸試驗(yàn) 8）伸拇試驗(yàn) 9）下肢痛覺(jué)檢查 10）膝腱、跟腱反射 11）大小便障礙及廣泛的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)影響 12）股神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 輔助檢查：1）x線檢查 2）ct檢查 3）mri檢查 診斷：通常根據(jù)病史中腰痛規(guī)律，以及間歇性發(fā)

15、作、咳嗽、打噴嚏加劇史，同時(shí)結(jié)合下肢的放射痛、脊柱側(cè)彎、直腿抬高試驗(yàn)的陽(yáng)性率、腰椎旁壓痛點(diǎn)、伸坶肌明顯減弱、下肢外側(cè)痛覺(jué)減低、跟腱反射減弱或消失等體征，通過(guò)x線拍片或ct、mri可確診。定位診斷有：1）腰3-4椎間盤(pán)突出癥（壓迫腰5神經(jīng)）：a疼痛在骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，并向大腿前方及小腿前內(nèi)側(cè)放射 b 小腿前內(nèi)側(cè)麻木c 膝反射減弱或消失d 腰3椎棘突旁相當(dāng)于椎間隙處有壓痛點(diǎn) e 膝關(guān)節(jié)伸展力減弱 f 髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性 2)腰4-5椎間盤(pán)突出癥（壓迫腰5神經(jīng)）：a 骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及大腿小腿后外側(cè)疼痛，并放射至小腿前外側(cè)足背 b 腿外側(cè)或足背有麻木感c 趾拇背屈力減弱 d 跟

16、腱反射可無(wú)改變或減弱 e 第4腰椎棘突旁明顯壓痛3)腰5-骶1椎間盤(pán)突出癥（壓迫骶1神經(jīng)）：a 骶髂關(guān)節(jié)上方、髖關(guān)節(jié)大腿及小腿后外側(cè)或足部有疼痛 b 小腿足外側(cè)包括外側(cè)3趾麻木 c 足坶及趾跖屈力減弱 d 小腿三頭肌無(wú)力或萎縮 e 跟腱反射減弱或消失 f 第5腰椎棘突旁明顯壓痛 4)多脊椎間隙腰椎間盤(pán)突出癥：指2個(gè)或2個(gè)以上脊椎間隙處腰椎間盤(pán)突出癥的診斷，應(yīng)將臨床體征綜合考慮，同時(shí)應(yīng)行ct或mri攝片確診。鑒別診斷：1)腰椎管狹窄癥：具有腰腿痛病史，但以間歇性跛行為主要表現(xiàn)，尤其在行走時(shí)較重，休息時(shí)減輕，患者后伸受限。2)馬尾神經(jīng)腫瘤：特征為進(jìn)行性腰痛，夜間疼痛加重，起床活動(dòng)后減輕。3)脊椎滑

17、脫：坐骨神經(jīng)痛多為雙側(cè)。4)腰椎結(jié)核：腰痛呈持續(xù)性。多數(shù)無(wú)坐骨神經(jīng)痛。午后有低熱，夜間盜汗。5)骶髂關(guān)節(jié)炎：骶髂關(guān)節(jié)多有明顯壓痛，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，骨盆擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。6)腰椎增生性病變（包括韌帶關(guān)節(jié)囊和骨質(zhì)增生）：各種體位均可有腰痛。7)梨狀肌損傷綜合征：多因下肢外展、外旋或內(nèi)旋等動(dòng)作粗暴所致，患者多無(wú)腰痛及脊椎偏斜體征，梨狀肌局部明顯壓痛。治療：1)腰部硬膜外阻滯療法2）骶管阻滯及置管點(diǎn)滴療法及其他阻滯3）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。4）膠原酶溶盤(pán)術(shù) 5）

18、小針刀療法6）其他療法：臥床休息、牽引療法、推拿療法、針灸療法等。腰椎肥大性脊柱炎診療常規(guī)臨床表現(xiàn)腰痛有一定規(guī)律性，久坐、久站、久臥時(shí)腰痛加重，故病人喜動(dòng)，活動(dòng)后腰部感覺(jué)舒遷、但活動(dòng)過(guò)多后，腰部疼痛又加重。診斷1腰痛：初期多為鈍痛，或?yàn)榻┯菜嵬矗科疠^重，活動(dòng)后減輕，但活動(dòng)稍久疼痛反而加重；2中年以上發(fā)病，病程長(zhǎng)，腰痛時(shí)輕時(shí)重，往往因天氣變化、疲勞等因素誘發(fā)或加重；3部分病人腰痛可牽扯至臀部及大腿后側(cè)，并出現(xiàn)下肢麻木、感覺(jué)遲鈍；4檢查見(jiàn)腰骶椎生理前突減小或消失，彎腰受限，可有局部壓痛或無(wú)局限性壓痛點(diǎn)，下肢后伸試驗(yàn)常呈陽(yáng)性，有叩擊痛，但叩擊后又反覺(jué)舒適；5 x線片顯示：腰骶椎生理前屈弧度改變，關(guān)

19、節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨板致密，椎體邊緣可見(jiàn)唇樣骨質(zhì)增生或有骨刺形成，甚則形成骨橋。治療1 腰部功能鍛煉、臥硬板床2電動(dòng)腰椎牽引、理療（微波治療、超短波治療、中藥離子導(dǎo)入等）3神經(jīng)阻滯治療：腰部痛點(diǎn)阻滯、腰椎硬膜外神經(jīng)阻滯、腰交感神經(jīng)阻滯等4電針和穴位注射治療或穴位埋線：取腰部夾脊穴、環(huán)跳、委中等；5小針刀治療：腰部壓痛點(diǎn)、腰椎小關(guān)節(jié)囊、棘突、橫突、髂嵴、梨狀肌、臀中肌等部位6 手法治療7銀質(zhì)針加灸行軟組織松解治療8水針刀注藥注氧加松解治療9藥物非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥口服、活血壯骨丹口服 骨質(zhì)疏松癥診療常規(guī)臨床表現(xiàn)全身疼痛、不適、乏力等，其中以腰背部、頸肩部的疼痛和不適為主，尤其是腰背部疼痛是骨質(zhì)疏松

20、癥的常見(jiàn)的較早期的癥狀，疼痛性質(zhì)為鈍痛，初始疼痛較輕，持續(xù)時(shí)間較短，往往在由安靜狀態(tài)到開(kāi)始活動(dòng)時(shí)發(fā)生疼痛，休息后疼痛可以減輕。隨著疾病的進(jìn)展，疼痛逐漸加重，并轉(zhuǎn)為持續(xù)性。突然發(fā)生的較劇烈的腰背疼痛常是由于椎體發(fā)生了壓縮性骨折，可伴有姿勢(shì)異常，骨折部位常有壓痛和叩擊痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重。身高降低、駝背是骨質(zhì)疏松癥病人繼腰背疼之后出現(xiàn)的典型癥狀。骨折是骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)部分患者，由于胸廓失去彈性和腰椎前凸妨礙心臟、肺和消化系統(tǒng)的血液循環(huán)和正常功能活動(dòng)，病人可出現(xiàn)氣急、胸悶、呼吸困難、慢性咳嗽、腹脹、便秘等癥狀，其中尤以呼吸系統(tǒng)的影響為突出。此外，骨質(zhì)疏松癥病人還易發(fā)生牙齒松動(dòng)、脫落、折斷等。

21、診斷：表1 世界衛(wèi)生組織骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)診 斷骨密度（bmd）：低于健康青年人標(biāo)準(zhǔn)差正常1sd骨質(zhì)減少12.5sd骨質(zhì)疏松2.5sd嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥2.5sd，伴脆性骨折表2 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的綜合診斷評(píng)分法（日本）診斷指數(shù)評(píng)分診斷指數(shù)評(píng)分骨量減少3絕經(jīng)前女性-1骨折脊椎骨一節(jié)1腰背疼痛1脊椎骨二節(jié)以上2血清鈣、磷、alp值正常1股骨頸部3一項(xiàng)異常0橈骨1二項(xiàng)異常-1綜合評(píng)分判斷：確定診斷：5分以上；基本診斷：4分以上；可疑診斷：3分以上；否定診斷：2分以下。以上診斷標(biāo)準(zhǔn)要求有骨密度測(cè)量方能診斷，目前我院尚無(wú)此條件，故特參考中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)科組制定的中國(guó)人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)

22、準(zhǔn)（試行），以x線片為依據(jù)制定以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：1腰背疼痛2 x線片要求：符合下述25條中之一者（1）照片質(zhì)量：除跟骨僅照側(cè)位片外，其他部位骨結(jié)構(gòu)應(yīng)照下位片。照片清晰、對(duì)比度、細(xì)致度較高，軟組織、骨組織層次結(jié)構(gòu)清楚。（2）脊柱骨密度估計(jì)，1度：縱向骨小梁明顯；2度：縱向骨小梁變稀疏；3度：縱向骨小梁不明顯或消失；腰椎雙凹指數(shù)（第三腰椎）80%81%時(shí)應(yīng)考慮為骨質(zhì)疏松。（3）股骨頸可以用辛格指數(shù)法：6度：第六區(qū)骨小梁密度減低；5度：第六、五區(qū)骨小梁密度減低；4度：第六、五、四區(qū)骨小梁密度減低；3度：第六、五、四、三區(qū)骨小梁密度減低；2度：第六、五、四、三、二區(qū)骨小梁密度減低；1度：所有六個(gè)區(qū)的骨小梁

23、密度均降低。3度以下定為骨質(zhì)疏松，1度為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。（4）跟骨jhamaria分度法：3度定為可疑，3度以下為骨質(zhì)疏松癥。（5）管狀骨皮質(zhì)指數(shù)法：四肢長(zhǎng)骨、第二掌骨及鎖骨等部位，指數(shù)0.4為可疑，0.35診斷為骨質(zhì)疏松。鑒別診斷1先天性成骨不全：該病多見(jiàn)于兒童，有脊椎骨質(zhì)疏松及椎骨扁平現(xiàn)象，且有藍(lán)鞏膜、耳聾、全身韌帶松弛（手及腕部最多見(jiàn)），關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度超過(guò)正常范圍。而原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥無(wú)上述癥狀，僅有骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。2多發(fā)性骨髓瘤：主要表現(xiàn)為全身廣泛性骨質(zhì)疏松，其中顱骨、骨盆骨的疏松和破壞最明顯，可以出現(xiàn)病理性骨折。病人全身疼痛的程度較老年性骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，且有逐漸加重的趨勢(shì)。通過(guò)作骨髓穿刺和尿

24、凝溶蛋白（本氏蛋白）試驗(yàn)可以確診。而原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥除臨床癥狀較輕外，尿凝溶蛋白試驗(yàn)（）。3脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤：可以造成椎體骨骼的破壞，出現(xiàn)病理性壓縮性骨折，轉(zhuǎn)移性腫瘤病人常有惡性腫瘤病史及手術(shù)史，無(wú)明確病史者常出現(xiàn)脊柱的疼痛，活動(dòng)后疼痛加劇，呈進(jìn)行性加重。可有貧血、血沉快及堿性磷酸酶升高等。4骨軟化癥：發(fā)病年齡較輕，主要表現(xiàn)為骨骼疼痛，但定位不明確，而且很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，有明顯的骨髂變形呈畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血鈣及血磷低，24小時(shí)尿鈣低，堿性磷酸酶高，給予補(bǔ)鈣治療后癥狀可明顯緩解。5內(nèi)分泌疾?。嚎梢鸸琴|(zhì)疏松的常見(jiàn)內(nèi)分泌病有甲狀腺功能亢進(jìn)、早狀旁腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及糖尿病等。通過(guò)觀察

25、病人的臨床表現(xiàn)以及作各項(xiàng)內(nèi)分泌檢查，可以與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相鑒別。治療1飲食治療：多食一些含鈣、磷、維生素及蛋白質(zhì)豐富的食品，要長(zhǎng)期、合理地調(diào)節(jié)飲食并持之以恒；2藥物治療（1） 服用鈣劑：碳酸鈣、磷酸鈣、氯化鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、鈣爾奇（2） 補(bǔ)充維生素制劑：維生素d（3） 調(diào)節(jié)骨代謝藥物：降鈣素（4） 激素替代治療：雌激素（5） 其它藥物：二磷酸鹽、氟化物、依普拉封（6） 中藥補(bǔ)腎壯骨活血治療：活血壯骨丹口服，中藥外敷，藥浴等（7） 電針、穴位注射、穴位埋線等：取穴：腎俞、脾俞、肝俞、夾脊穴等（8） 物理治療：超短波、微波、中藥離子導(dǎo)入等（9） 體育鍛煉頸椎病診療常規(guī)診斷：1 頸型頸椎病癥

26、狀：項(xiàng)背部疼痛、酸脹、發(fā)僵、頭頸活動(dòng)時(shí)有彈響或鈣化組織磨擦音晨起不適感較重。患者頭多向一側(cè)偏歪，有反復(fù)落枕史。體征：觸診患者頸部肌肉緊張變硬或有變性組織鈍厚感，項(xiàng)枕部各有肉、筋膜、韌帶附著點(diǎn)多有壓痛及條索。x線片：頸椎生理曲度改變及頸椎退行性改變征象。2 神經(jīng)根型頸椎病癥狀：頸肩臂手疼痛、麻木、或肌肉萎縮，頸部活動(dòng)受限，前臂及手無(wú)力。體征：頸肩背部有明顯壓痛點(diǎn)，患側(cè)頸肌緊張，后關(guān)節(jié)囊腫脹，椎旁壓痛點(diǎn)最近的棘突多有偏歪，損傷部位的頸椎橫突尖前壓痛且向下肢該神經(jīng)分布區(qū)放射，頸部活動(dòng)可誘發(fā)或加重疼痛、麻木。臂叢牽拉試驗(yàn)和椎間孔擠壓試驗(yàn)均（+）。x線征：側(cè)位片多有生理曲度改變，如生理曲度變直，甚至后凸

27、畸形。椎間隙變窄，項(xiàng)韌帶鈣化，后關(guān)節(jié)影重疊（全部椎體呈雙影時(shí)無(wú)意義），椎體邊緣及后關(guān)節(jié)骨刺生成。斜位片可見(jiàn)椎間孔變形、變小，可辨清骨刺是鉤椎關(guān)節(jié)還是在后關(guān)節(jié)。正位片可見(jiàn)椎體向一側(cè)偏斜，多向健側(cè)偏斜，有棘突位置偏歪，鉤椎關(guān)節(jié)間隙左右不對(duì)稱。3 脊髓型頸椎病癥狀：多發(fā)于40歲以上，有椎體束刺激和壓迫征。輕者，上下肢無(wú)力、麻木、震顫、活動(dòng)不便，手不能做精細(xì)活；重者，失去工作和生活能力，甚則臥床不起。多無(wú)明顯誘因，緩慢發(fā)病，波浪式進(jìn)行性加重。頸部癥狀不明顯或者根本無(wú)頸部不適。既可發(fā)生在較高部位，也可發(fā)生在較低部位，即使發(fā)生截癱，其感覺(jué)改變的平面也不規(guī)則。體征：生理反射：上肢的肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進(jìn)

28、或者減弱；下肢的跟腱反射和膝腱反射亢進(jìn)；腹壁反射、提睪反射、肛門(mén)反射、可減弱或消失。病理反射：上肢比下肢出現(xiàn)的早?；舴蚵?、踝陣攣、髕陣攣、巴賓斯基征均（+）。屈頸或伸頸試驗(yàn)（+），即患者低頭或伸頸片刻出現(xiàn)上肢或（和）下肢觸電樣麻木。x線片：可風(fēng)椎體后緣骨贅生成，前縱韌帶、后縱韌帶鈣化，先天性椎體融合等。側(cè)位片可見(jiàn)生理曲度變直，過(guò)屈、過(guò)伸等功能位片與正側(cè)位片對(duì)比可發(fā)現(xiàn)有椎體梯形變。從側(cè)位片測(cè)出頸椎椎管矢狀徑與頸椎椎體矢狀徑之比多小于0.75。ct或mri：對(duì)因骨刺和軟組織所致的頸椎椎管狹窄對(duì)脊髓的壓迫可清晰顯示。注意排除其他脊髓疾患：肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥、多發(fā)性神經(jīng)炎等。4 椎動(dòng)

29、脈型頸椎病癥狀：有椎基底動(dòng)脈供血不全所引起的癥狀：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力減退、視物昏花、耳鳴、猝倒等，而且這些癥狀的出現(xiàn)與加重與頸部活動(dòng)有密切關(guān)系。體征：樞椎棘突及其周?chē)?、頸56棘間隙旁多有壓痛，椎動(dòng)脈點(diǎn)壓痛。旋頸試驗(yàn)（+）。x線片：開(kāi)口位片可觀察齒側(cè)間隙是否左右對(duì)稱，環(huán)樞椎間“八”字間隙是否寬窄不均，樞椎棘突是否有偏歪。正位片可顯示鉤椎關(guān)節(jié)左右是否對(duì)稱，有沒(méi)有骨贅生成；側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)椎體前后有骨贅，項(xiàng)韌帶鈣化，頸椎生理曲度改變，后關(guān)節(jié)重影；斜位片可顯示鉤椎關(guān)節(jié)骨贅的大小、方向，后關(guān)節(jié)是否前突。腦血流圖：可見(jiàn)椎-基底動(dòng)脈區(qū)（枕乳導(dǎo)聯(lián)）缺血改變。除外顱內(nèi)占位病變。5交感神經(jīng)型頸椎病單純型較

30、少見(jiàn)，多與神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型同時(shí)發(fā)病。癥狀：以植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀為主：頭痛、胸痛、手涼、手足發(fā)燒、胸背部燒灼感等，肢體癥狀多以酸脹、難受感為特點(diǎn)。x線片：與上述其它型表現(xiàn)相似。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后可使癥狀大部分緩解或消失。治療1 一般治療：頸椎牽引（脊髓型除外）、理療、圍領(lǐng)或頸托固定2手法治療，脊髓型除外3針灸治療：電針、火罐、穴位埋線、穴位注射等4針刀治療5除脊髓型外的其它各型可用神經(jīng)阻滯治療：痛點(diǎn)封閉、椎旁神經(jīng)阻滯、頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯等6交感型及椎動(dòng)脈型頸椎病可用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療7藥物治療：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（維生素b1、維生素b12各一支肌注隔日一次，甲鈷胺注射液（彌可保）0.5毫克肌注隔日一

31、次），活血化瘀藥（頸復(fù)康1袋2/日沖服）等，對(duì)有疼痛者口服消炎鎮(zhèn)痛藥治療疼痛（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。），對(duì)脊髓型給予糖皮質(zhì)激素、脫水藥治療（甘露醇250毫升靜點(diǎn)8小時(shí)一次）。8對(duì)因頸椎間盤(pán)突出引起的頸椎病癥狀可在保守治療無(wú)效后選擇膠原酶溶盤(pán)治療。9脊髓型及嚴(yán)重神經(jīng)根型經(jīng)上述治療3月后無(wú)效，可轉(zhuǎn)外科選擇手術(shù)治療。肩周炎診療常規(guī)臨床表現(xiàn)本病為慢性發(fā)病，發(fā)病過(guò)程較長(zhǎng)，大都無(wú)外傷史或輕微的外傷史，個(gè)別患可有肩部以外的上肢外傷史。一部分在數(shù)月或數(shù)年可自愈。初起癥狀為經(jīng)常性肩部疼

32、痛，活動(dòng)不利，有僵硬感，局部畏寒，夜間疼痛加重；疼痛可向頸項(xiàng)及手部放射，但無(wú)感覺(jué)障礙；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙日漸加重，后常有肩峰突起，肩關(guān)節(jié)各向功能活動(dòng)受限，以外展上舉更為嚴(yán)重；重者肩部肌內(nèi)痙攣，或有萎縮。診斷1患者多為50歲左右，尤以婦女多見(jiàn)；2肩部疼痛，疼痛可向頸項(xiàng)及手部放射，但無(wú)感覺(jué)障礙，夜間疼痛更甚；3肩部功能活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)上舉、后伸、外展、外旋等均受限，尤其是外展時(shí)出現(xiàn)典型的“杠肩”現(xiàn)象，梳頭動(dòng)作不能完成；4肩關(guān)節(jié)周?chē)鷫和矗瑝和袋c(diǎn)常在肩前、外、后側(cè)；5日久，關(guān)節(jié)僵硬、肩部肌肉萎縮，尤其以三角肌為明顯；6x線提示肩周軟組織鈣化性病灶、腫瘤、結(jié)核等要排除。鑒別診斷1風(fēng)濕性肩關(guān)節(jié)炎

33、：肩部酸痛或隱痛，疼痛多呈游走性，且在遇冷或勞累時(shí)加重，得暖與休息后減輕，疼痛與天氣變化有明顯關(guān)系，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)無(wú)明顯障礙，aso（+）。2肩關(guān)節(jié)結(jié)核：局部呈彌漫性腫脹，疼痛劇烈，日久痛減，但肩部有涼感，畏冷，局部腫脹，肌肉萎縮；同時(shí)有膿腫形成，伴有盜汗、低熱、顴紅、形瘦等全身癥狀，血沉增快，x線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)破壞；3岡上肌腱炎：肩痛（外側(cè)），壓痛點(diǎn)在肱骨大結(jié)節(jié)處明顯，肩關(guān)節(jié)外展60120度范圍內(nèi)痛劇，小于60度或大于120度則痛減或不痛；4肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎：肩痛（前側(cè)），壓痛點(diǎn)在肱骨結(jié)節(jié)間溝部，并伴有輕微腫脹，屈肘時(shí)可使疼痛加劇，肩關(guān)節(jié)前屈、后伸活動(dòng)明顯障礙；5肩峰下滑囊炎：肩痛位于肩峰下

34、，常引向三角肌止端，肩關(guān)節(jié)外展外旋活動(dòng)時(shí)疼痛劇烈，有時(shí)可見(jiàn)三角肌前緣腫脹。治療：1針灸治療：電針、艾灸、溫針灸、火罐、穴位注射等2神經(jīng)阻滯療法：痛點(diǎn)封閉（曲安奈德、利多卡因局部注射每周一次連續(xù)四周）、關(guān)節(jié)囊內(nèi)阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等3針刀治療：小針刀或水針刀4理療：微波、超短波、離子導(dǎo)入等5推拿治療，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等6臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)手法松解術(shù)7藥物治療（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。8功能鍛煉梨狀肌損傷綜合征診療常規(guī)臨床表現(xiàn)起病可急可緩，臀后部及大腿

35、后側(cè)疼痛并可放射到下肢，重者似“刀割樣”劇痛，翻身困難，夜不能寐，走路時(shí)身體呈半屈曲位，嚴(yán)重者行走困難，跛行。部分病例有小腿后外側(cè)酸脹、麻木感，臀部深在性酸脹感。診斷1病人有外傷史、慢性勞損史，婦女有盆腔炎病史；2臀股后側(cè)疼痛，可放射到整個(gè)下肢，髖內(nèi)旋、內(nèi)收或腹壓增高時(shí)可使癥狀加重；3臀部觸診，急性損傷可有臀部肌緊張或痙攣，局部腫脹；慢性期可有肌萎縮，或有輕度彌漫性腫脹，梨狀肌投影區(qū)可有明顯深壓痛，疼痛可放射至下肢或會(huì)陰部。局部可觸及彌漫性鈍厚感，成條索狀物。4直腿抬高試驗(yàn)在60度內(nèi)出現(xiàn)疼痛，抬舉受限，而抬腿角度超過(guò)60度后疼痛反而減輕。內(nèi)收髖試驗(yàn)陽(yáng)性，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，pace試驗(yàn)陽(yáng)性。鑒

36、別診斷1腰椎間盤(pán)突出癥：腰椎活動(dòng)受限，腰椎棘突旁壓痛（+），叩擊痛并向患肢放射，直腿抬高試驗(yàn)（+），挺腹試驗(yàn)（+），屈頸試驗(yàn)（+）。ct可見(jiàn)腰椎間盤(pán)病變。2骶骼關(guān)節(jié)錯(cuò)位或損傷：患者呈歪臀跛行，壓痛點(diǎn)在骶髂關(guān)節(jié)處，兩側(cè)髂后上棘不對(duì)稱，單腿跳躍試驗(yàn)（+），“4”字試驗(yàn)（+），床邊試驗(yàn)（+），x線示兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)不對(duì)稱，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，紊亂如鋸齒狀。3坐骨神經(jīng)炎：發(fā)病前1周左右，有病毒、病菌感染史，如上感等，除有典型的坐骨神經(jīng)痛外，尚有全身發(fā)熱癥狀，以有沿坐骨神經(jīng)路線的壓痛為特征，抗感染和激素治療多有明顯療效。治療1電針，取環(huán)跳、承扶、委中等穴2銀質(zhì)針加灸法，沿梨狀肌走向行針3痛點(diǎn)封閉（曲安奈德、利多卡因局部注射每周一次連續(xù)四周）4小針刀或水針刀5理療6藥物治療（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。7推拿治療股骨頭缺血性壞死診療常規(guī)臨床表