急性胰腺炎分類(lèi)和定義的國(guó)際共識(shí);

1、急性胰腺炎分類(lèi)和定義的國(guó)際共識(shí)2012年亞特蘭大修訂版急性胰腺炎的亞特蘭大分類(lèi)使相關(guān)研究得以標(biāo)準(zhǔn)化，有助于臨床醫(yī)生之間的相互交流。但為了彌補(bǔ)先前的分類(lèi)對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不足，有必要對(duì)其進(jìn)行修訂。1. 一、急性胰腺炎形態(tài)學(xué)特征的定義修訂 1、間質(zhì)水腫性胰腺炎（如圖1，圖2） 胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織的急性炎癥，并無(wú)組織壞死，ct增強(qiáng)掃描的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 靜脈使用對(duì)比劑后，胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化 沒(méi)有胰周壞死2、壞死性胰腺炎 如圖（3、4、5、8) 胰腺實(shí)質(zhì)壞死和/或胰周壞死導(dǎo)致的炎癥，ct增強(qiáng)掃描的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 靜脈使用對(duì)比劑后，胰腺實(shí)質(zhì)無(wú)強(qiáng)化和/或有胰周的壞死(急性壞死性積聚和包裹性壞死) 3、急性胰周液體積聚（如圖2）

2、間質(zhì)水腫性胰腺炎導(dǎo)致的胰周液體積聚，與胰周壞死無(wú)關(guān)。這一術(shù)語(yǔ)僅用于描述間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)作4周內(nèi)導(dǎo)致的胰腺周?chē)囊后w，并無(wú)假性囊腫的特征。ct增強(qiáng)掃描的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 患者有間質(zhì)水腫性胰腺炎 積液密度均勻 局限在正常的胰周筋膜內(nèi) 沒(méi)有明顯的包裹 鄰近胰腺，但沒(méi)延伸到胰腺內(nèi)4、胰腺假性囊腫（如圖7）胰腺外經(jīng)常形成界限清楚的炎性囊壁包裹積聚的液體，沒(méi)有或者僅有極少的壞死。常見(jiàn)于間質(zhì)水腫性胰腺炎發(fā)作4周后。急性胰腺炎形成假性囊腫極為罕見(jiàn)，因此在急性胰腺炎中胰腺假性囊腫這一術(shù)語(yǔ)可能會(huì)被淘汰 。ct增強(qiáng)掃描的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 界限清楚，常為圓形或橢圓形 液體密度均勻 沒(méi)有非流體成份 有完全包裹的囊壁 見(jiàn)于間質(zhì)水腫

3、性胰腺炎發(fā)作后，囊壁的成熟需要大于4周的時(shí)間。 5、急性壞死性積聚（如圖3、4、5）壞死性胰腺炎相關(guān)的壞死物質(zhì)和液體的積聚，壞死物質(zhì)包括胰腺實(shí)質(zhì)和/或胰周組織。ct增強(qiáng)掃描的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 只發(fā)生于急性壞死性胰腺炎的患者 在不同部位，不均勻性非流體密度影可不同（有些部位早期呈均勻性） 沒(méi)有明顯的囊壁包裹積聚的物質(zhì) 位于胰腺內(nèi)和/或胰腺外6、包裹性壞死（如圖8）界限清楚的炎性囊壁包裹壞死的胰腺和/或胰周組織。常見(jiàn)于壞死性胰腺炎發(fā)作4周后。ct增強(qiáng)掃描的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 不均勻性流體和非流體密度影隨著位置的不同而變化（有些部位可以表現(xiàn)為均勻性） 由界限清楚的囊壁完全包裹 位于胰腺內(nèi)和/或胰腺外 囊壁的成熟常

4、見(jiàn)于急性壞死性胰腺炎發(fā)作4周之后 二、 該分類(lèi)中共8張ct增強(qiáng)掃描的片子，匯總?cè)缦拢簣D1、63歲，男患，急性間質(zhì)水腫性胰腺炎。箭頭所示為胰周脂肪毛糙，無(wú)急性胰周液體積聚；胰腺完全強(qiáng)化，但由于水腫導(dǎo)致強(qiáng)化不均勻。圖2、a、38歲，女患，急性間質(zhì)水腫性胰腺炎，白箭頭所示左腎周前間隙急性胰周液體積聚。胰腺完全強(qiáng)化，增大，但由于水腫導(dǎo)致強(qiáng)化不均勻。急性胰周液體積聚呈液體密度，無(wú)囊壁包裹。b、幾周后，隨訪ct發(fā)現(xiàn)急性胰周液體積聚完全吸收，殘留極少胰周脂肪毛糙影。圖3、a、44歲，男患，急性壞死性胰腺炎，急性壞死性積聚僅涉及胰周組織，白色星號(hào)所示為整個(gè)胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，白色箭頭指急壞死性積聚的邊界，腹膜后胰周

5、不均勻性非流體成分。b、該患者數(shù)周后，急性壞死性積聚表現(xiàn)為液體密度影包圍的脂肪密度的不均勻性積聚（黑色段短箭頭所示），與沒(méi)有胰周壞死的圖7相比，該密度稍高些（黑色長(zhǎng)箭頭表示）。這是典型的胰周組織壞死。白色長(zhǎng)箭頭表示急性壞死性積聚的邊界，急性壞死性積聚未能完全包裹，白色星號(hào)表示胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化。圖4、a、b、c分別為3名急性壞死性胰腺炎患者，急性壞死性積聚涉及胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織。3名患者都有胰腺體部和尾部的實(shí)質(zhì)壞死（白色星號(hào)所示）。在左腎旁前間隙（a、b、c）和小網(wǎng)膜囊（a、c）有胰腺和胰周組織的不均勻積聚（白色箭頭表示急性壞死性積聚的邊界）。圖5、47歲，女患，急性壞死性胰腺炎，急性壞死性積聚僅涉

6、及胰腺實(shí)質(zhì)。白色細(xì)箭頭表示在胰腺的體部和頸部有新發(fā)的，輕度不均勻性積聚，沒(méi)有延伸到胰周組織。圖6、47歲，男患，急性壞死性胰腺炎并發(fā)感染性胰腺壞死。在胰腺和胰周有不均勻性急性壞死性積聚（白色長(zhǎng)箭頭表示其邊界），并有氣泡出現(xiàn)（白色短箭頭所示），是感染性壞死的特殊標(biāo)志。圖7、40歲，男患，急性間質(zhì)性胰腺炎發(fā)作6周后，ct可見(jiàn)小網(wǎng)膜囊處有2個(gè)假性囊腫形成。呈圓形，橢圓形，低密度，均勻性液體積聚，邊緣明顯強(qiáng)化（白箭頭表示假性囊腫的邊界），但是沒(méi)有表示非流體成分的高密度區(qū)。白色星號(hào)表示正常強(qiáng)化的胰腺。圖8、a、b、c表示3名急性壞死性胰腺炎后的包裹性壞死。在胰腺和胰周均形成了不均勻性完全包裹的積聚。a、

7、黑色箭頭表示積聚中高密度的非流體成分。白色箭頭表示界限清楚的的強(qiáng)化薄壁。b、c胰床可見(jiàn)一大的液化積聚區(qū)，其中的非流體成份表示脂肪(黑色箭頭表示)。d、表示c的mri t2加權(quán)像，可見(jiàn)積聚區(qū)的不均勻性。黑色箭頭表示液體包圍的壞死碎片。三、急性胰腺炎定義和分類(lèi)的修訂下面的定義和分類(lèi)可用于臨床和研究之間的交流。1、急性胰腺炎診斷的定義診斷急性胰腺炎需滿足下面3條特征中的2條：腹痛符合急性胰腺炎特征（急性發(fā)作的持續(xù)性嚴(yán)重上腹痛，?？煞派⒌奖巢浚?；血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常上限值3倍； ct增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)有急性胰腺炎的特征性改變，一般少用mri或經(jīng)腹超聲。如果腹痛強(qiáng)烈提示急性胰腺炎，但是血清脂肪酶或淀

8、粉酶低于正常上限值3倍，可能是患者入院太晚造成的，這時(shí)需要影像學(xué)確診。如果腹痛和血清胰酶升高就可以確診急性胰腺炎的話，那么急診或入院時(shí)就不需要患者做ct增強(qiáng)掃描。2、急性胰腺炎發(fā)作的定義急性胰腺炎發(fā)作是指從腹痛發(fā)作的時(shí)間開(kāi)始（不是指患者入院的時(shí)間）。應(yīng)該留意患者從發(fā)作到入院這段時(shí)間間隔?；颊卟∏閲?yán)重需轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院時(shí)，應(yīng)留意從發(fā)作，到第一次入院和轉(zhuǎn)院之間的時(shí)間間隔。分層記錄數(shù)據(jù)分別地評(píng)估直接入院的患者和經(jīng)其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入的患者的預(yù)后。3、急性胰腺炎類(lèi)型的定義急性胰腺炎可分為兩種類(lèi)型：間質(zhì)水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎間質(zhì)水腫性胰腺炎由于炎性水腫的原因，大多數(shù)急性胰腺炎患者胰腺?gòu)浡栽龃螅ㄅ紶柧植吭龃螅?/p>

9、ct增強(qiáng)掃描可見(jiàn)胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化相對(duì)均勻，胰周脂肪炎性改變，常表現(xiàn)為模糊影或輕度毛糙?？捎幸戎芊e液。間質(zhì)性胰腺炎的臨床癥狀常在發(fā)病1周內(nèi)緩解。壞死性胰腺炎5-10%左右的患者發(fā)展為胰腺實(shí)質(zhì)和/或胰腺周?chē)M織的壞死，如圖（3、4、5）。壞死性胰腺炎常表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周?chē)M織同時(shí)壞死，很少僅有胰周組織壞死，極少僅有胰腺實(shí)質(zhì)壞死。胰腺灌注受損和胰周壞死的標(biāo)志的演變過(guò)程需要數(shù)天時(shí)間，這也解釋了早期ct增強(qiáng)掃描可能低估胰腺和胰周組織壞死的最終程度。發(fā)病的最初幾天，在強(qiáng)化受損的區(qū)域變得界限清楚和/或融合之前，ct增強(qiáng)掃描上見(jiàn)到的胰腺實(shí)質(zhì)的灌注可呈片狀，密度可變。發(fā)病1周之后，胰腺實(shí)質(zhì)上不強(qiáng)化的區(qū)域應(yīng)該考慮

10、為胰腺實(shí)質(zhì)的壞死。胰周的壞死就像間質(zhì)水腫性胰腺炎一樣，胰腺正常強(qiáng)化，但是胰腺周?chē)慕M織發(fā)展為壞死。相比間質(zhì)水腫性胰腺炎，僅有胰周壞死的患者發(fā)病率和需要干預(yù)的比率有所增加。胰腺和胰周壞死的自然病程是多變的，壞死可呈固態(tài)，也可液化，可以為無(wú)菌的，也可發(fā)展為感染性的，可呈持續(xù)性的，也可隨著時(shí)間的推移而消失。感染性胰腺壞死胰腺和胰周壞死可以是無(wú)菌的也可發(fā)展為感染性的；大量證據(jù)表明壞死的程度，感染的風(fēng)險(xiǎn)和癥狀的持續(xù)時(shí)間之間沒(méi)有絕對(duì)的相關(guān)性。發(fā)病1周內(nèi)極少發(fā)展為感染性壞死。做出感染性胰腺壞死的診斷非常重要，因?yàn)槠湫枰股刂委熀头e極干預(yù)。如果ct上可見(jiàn)胰腺和胰周組織有腔外氣體，或者影像引導(dǎo)的經(jīng)皮細(xì)針穿刺標(biāo)

11、本經(jīng)革蘭染色和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或真菌，可認(rèn)為有感染存在。感染性胰腺壞死有不同程度的化膿，并隨著時(shí)間的推移，隨著液化的增多化膿也增多。原來(lái)的亞特蘭大分類(lèi)提出“胰腺膿腫”表示“膿性物質(zhì)局部積聚，并無(wú)過(guò)多的壞死物質(zhì)”。但這是很少見(jiàn)的，并且這一術(shù)語(yǔ)易混淆。所以現(xiàn)在的分類(lèi)不采用“胰腺膿腫”這一術(shù)語(yǔ)了。胰腺壞死繼發(fā)感染增加患病率和死亡率。四、急性胰腺炎的并發(fā)癥1、器官功能衰竭的定義用呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)和腎功能的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)器官功能衰竭。用改良的marshall評(píng)分系統(tǒng)（表1）對(duì)三個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，3個(gè)系統(tǒng)中有1個(gè)系統(tǒng)的評(píng)分2分，就定義為器官功能衰竭。改良的marshall評(píng)分系統(tǒng)有簡(jiǎn)單，國(guó)際通用的優(yōu)點(diǎn)，可簡(jiǎn)單，

12、客觀地對(duì)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分層。改良的marshall評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)于sofa評(píng)分系統(tǒng)，后者考慮了是否應(yīng)用正性肌力藥和呼吸支持，適合于重癥監(jiān)護(hù)室患者的評(píng)估。兩種評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是均可在患者初診時(shí)進(jìn)行，且每天可重復(fù)，它們也可對(duì)器官功能衰竭的嚴(yán)重程度進(jìn)行分層，但這并非當(dāng)前分類(lèi)中的內(nèi)容。2、局部并發(fā)癥的定義原版亞特蘭大分類(lèi)將無(wú)并發(fā)癥的間質(zhì)性胰腺炎和有局部并發(fā)癥的急性胰腺炎區(qū)分開(kāi)來(lái)，這種區(qū)分( 局部并發(fā)癥無(wú)或有) 是有意義的。現(xiàn)在對(duì)不同局部并發(fā)癥的自然病程和臨床結(jié)局都了很好地了解。局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚，胰腺假性囊腫，急性壞死性積聚和包裹性壞死。這些局部并發(fā)癥形態(tài)學(xué)特征的具體描述見(jiàn)文章開(kāi)頭。急性胰腺

13、炎的其他局部并發(fā)癥包括胃排空障礙，脾靜脈和門(mén)靜脈血栓形成，結(jié)腸壞死。如出現(xiàn)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性腹痛，血清胰酶再次升高，器官功能障礙加重，和/或出現(xiàn)膿毒癥的臨床癥狀，如發(fā)熱和白細(xì)胞增多，應(yīng)考慮合并有局部并發(fā)癥的可能。影像學(xué)檢查排除局部并發(fā)癥。應(yīng)該基于位置（胰腺，胰周和其它），內(nèi)容物的性質(zhì)（液體，固體，氣體），囊壁的厚度（薄，厚）對(duì)胰腺和胰周的積液進(jìn)行描述。如果存在胰腺實(shí)質(zhì)灌注的異常，對(duì)其類(lèi)型和程度亦應(yīng)描述。局部并發(fā)癥的形態(tài)學(xué)描述是做出正確診斷所必需的。然而，僅靠局部并發(fā)癥并不能定義急性胰腺炎的嚴(yán)重程度( 見(jiàn)下文，急性胰腺炎嚴(yán)重程度的定義)。3、全身性并發(fā)癥的定義由急性胰腺炎導(dǎo)致的既往共存疾?。ū热绻谛?/p>

14、病，或者慢性肺部疾?。┑膼夯?，定義為全身性并發(fā)癥。該分類(lèi)中，對(duì)持續(xù)性的器官功能衰竭( 重癥急性胰腺炎特征性定義) 和其它全身并發(fā)癥加以區(qū)分，后者指既往共存疾病的惡化。五、急性胰腺炎的分期在這個(gè)動(dòng)態(tài)的疾病過(guò)程中，有兩個(gè)死亡率的高峰，有兩個(gè)部分重疊的階段：早期和后期。早期階段常持續(xù)1周左右，后期階段可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。區(qū)分這兩個(gè)階段有臨床意義。1、早期階段早期階段，機(jī)體對(duì)胰腺局部損傷的強(qiáng)烈反應(yīng)導(dǎo)致全身性紊亂。1周后就結(jié)束了，也可持續(xù)到第2周。胰腺的炎癥激活細(xì)胞因子的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，臨床表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合癥，當(dāng)全身炎癥反應(yīng)綜合癥呈持續(xù)性時(shí)，發(fā)展為器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加。 全身炎癥反應(yīng)綜合癥（2條標(biāo)準(zhǔn)）心

15、率90次/分鐘 體溫36或38 白細(xì)胞計(jì)數(shù)4000或12000/mm3 呼吸20/分鐘或pco232mmhg早期階段急性胰腺炎嚴(yán)重程度的決定因素主要是器官功能衰竭的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間。如果器官功能衰竭在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)則稱為“短暫性器官功能衰竭”， 如果器官功能衰竭持續(xù)時(shí)間超過(guò)了48小時(shí)，則稱為“持續(xù)性器官功能衰竭”。如果不止一個(gè)器官受累，則稱為多器官功能障礙。盡管早期階段可鑒別出局部并發(fā)癥，但它不是病情嚴(yán)重程度的主要決定因素。而且，在發(fā)病前幾天，用它來(lái)判斷壞死的程度也許是不可靠的。另外，形態(tài)學(xué)改變的程度與器官功能衰竭的嚴(yán)重程度不成正比。因此，早期階段重癥或中重癥急性胰腺炎的定義應(yīng)基于器官功能衰竭的

16、出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間( 見(jiàn)下文，急性胰腺炎嚴(yán)重程度的定義)。2、后期階段后期階段的特征就是全身炎癥反應(yīng)持續(xù)存在或出現(xiàn)局部并發(fā)癥。所以根據(jù)定義( 見(jiàn)下文) ， 其僅發(fā)生在中重癥或重癥急性胰腺炎的患者。局部并發(fā)癥在后期階段逐漸演變。重要的是通過(guò)影像學(xué)檢查區(qū)分局部并發(fā)癥的不同形態(tài)學(xué)特征，因?yàn)檫@些局部并發(fā)癥可能對(duì)治療有直接影響。但是，持續(xù)的器官功能衰竭是病情嚴(yán)重程度的決定性因素。所以，急性胰腺后期階段的特征需要同時(shí)考慮臨床和形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。繼早期階段全身炎癥反應(yīng)綜合癥之后，可能出現(xiàn)代償性的抗炎反應(yīng)綜合征，可使感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。但是，這些過(guò)程很復(fù)雜，現(xiàn)在還不清楚。六、急性胰腺炎嚴(yán)重程度的定義定義并分層急性胰腺炎的嚴(yán)

17、重程度有其重要原因。首先，入院時(shí)重要的是確定潛在的重癥急性胰腺炎患者，其需要早期積極治療。其次，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臨床醫(yī)生要確定可能需轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院的患者。第三，對(duì)接收到轉(zhuǎn)診患者的?？漆t(yī)生而言，便于其根據(jù)是否合并持續(xù)性器官功能衰竭，局部或全身并發(fā)癥，將患者分類(lèi)處置。該分類(lèi)將嚴(yán)重程度分為三級(jí)：輕癥急性胰腺炎，中重癥急性胰腺炎，重癥胰腺炎。分類(lèi)中重要的術(shù)語(yǔ)包括短暫性器官功能衰竭，持續(xù)性器官功能衰竭，局部或全身并發(fā)癥。短暫性器官功能衰竭是指器官功能衰竭存在48h，持續(xù)性器官衰竭定義為器官衰竭持續(xù)時(shí)間48h，局部并發(fā)癥包括胰周液體積聚和急性壞死性積聚， 而全身并發(fā)癥是指急性胰腺炎導(dǎo)致基礎(chǔ)共存疾病的惡化。

18、嚴(yán)重程度分級(jí)1、輕癥急性胰腺炎 無(wú)器官功能衰竭 無(wú)局部或全身并發(fā)癥2、中重癥急性胰腺炎器官功能衰竭在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)（短暫性器官功能衰竭） 和/或局部或全身并發(fā)癥，無(wú)持續(xù)性器官功能衰竭3、重癥急性胰腺炎 持續(xù)性器官功能衰竭（48小時(shí)） 單器官功能衰竭 多器官功能衰竭1、輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎的特征是無(wú)器官功能衰竭，且無(wú)局部或全身并發(fā)癥。輕癥急性胰腺炎患者常在早期階段即可出院，通常不需要胰腺影像學(xué)檢查，病死率極低。2、中重癥急性胰腺炎中重癥急性胰腺炎的特征是存在短暫性器官功能衰竭，合并有局部或全身并發(fā)癥，但無(wú)持續(xù)性器官功能衰竭。有癥狀的局部并發(fā)癥示例:1例患者胰周積聚導(dǎo)致腹痛時(shí)間延長(zhǎng)，白細(xì)胞

19、增多和發(fā)熱，或影響到經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持。有癥狀的全身并發(fā)癥示例:1例患者由于急性胰腺炎導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈疾病或慢性肺部疾病加重。中重癥急性胰腺炎在不干預(yù)的情況下可能會(huì)恢復(fù)( 如短暫性器官功能衰竭或急性液體積聚) ?；蚩赡苄枰L(zhǎng)時(shí)間的?？浦委? 如有廣泛的無(wú)菌壞死，但無(wú)器官功能衰竭) 。中重癥急性胰腺炎的死亡率遠(yuǎn)低于重癥急性胰腺炎。3、重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎的特征是持續(xù)性器官功能衰竭。早期階段器官功能衰竭始于激活的細(xì)胞因子鏈?zhǔn)椒磻?yīng)產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)綜合癥。如其持續(xù)存在，則增加并發(fā)持續(xù)性器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，此類(lèi)患者應(yīng)按照重癥急性胰腺炎進(jìn)行治療。持續(xù)性器官功能衰竭可累及單個(gè)或多個(gè)器官。此類(lèi)患者常有一種或

20、多種局部并發(fā)癥。在發(fā)病最初數(shù)日內(nèi)即有持續(xù)性器官功能衰竭的患者，會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，病死率可高達(dá)36%50% 。持續(xù)性器官功能衰竭的患者中，發(fā)生感染性壞死者病死率極高。七、急性胰腺炎嚴(yán)重程度的演變?nèi)朐簳r(shí)，無(wú)器官功能衰竭的患者則可確定為輕癥胰腺炎。最初24小時(shí)內(nèi)就發(fā)生器官功能衰竭（急性胰腺炎發(fā)作的第1周內(nèi)就發(fā)生器官功能衰竭患者通常是住院的），很難判斷最終的嚴(yán)重程度分級(jí)，因?yàn)椴恢阑颊邔l(fā)展為短暫性器官功能衰竭，還是持續(xù)性器官功能衰竭。但此類(lèi)患者不是輕癥胰腺炎，開(kāi)始就應(yīng)被視作潛在的重癥急性胰腺炎進(jìn)行治療。如器官功能衰竭在48h內(nèi)恢復(fù)( 表明僅為短暫性器官功能衰竭)，患者應(yīng)歸類(lèi)為中重癥急性胰腺炎。如患者

21、出現(xiàn)持續(xù)器官功能衰竭，則應(yīng)歸類(lèi)為重癥急性胰腺炎。在早期階段，因?yàn)橐认傺兹栽诓粩喟l(fā)展，可每天重新評(píng)估其嚴(yán)重程度。重新評(píng)估的恰當(dāng)時(shí)間點(diǎn)是入院后第24小時(shí)，第48小時(shí)和第7天。雖然早期即可出現(xiàn)局部并發(fā)癥，但第1周內(nèi)多無(wú)需通過(guò)影像學(xué)檢查加以明確。原因如下：首先，在發(fā)病最初數(shù)日內(nèi)，影像學(xué)檢查常難以清楚確定胰腺及胰周壞死的存在和程度。必要時(shí)在入院后57d行ct增強(qiáng)掃描以確定胰腺壞死的存在和程度更為可靠。其次，形態(tài)學(xué)改變和壞死程度與器官功能衰竭的嚴(yán)重程度并不成正比。第三，即使在第1周通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有胰周液體積聚或胰腺壞死，對(duì)這些情況一般暫時(shí)也不需要治療。在中重癥或重癥急性胰腺炎的后期，出現(xiàn)更多的局部并發(fā)癥，盡管也有部分持續(xù)性器官功能衰竭的患者得以恢復(fù)而未合并局部并發(fā)癥。壞死區(qū)域合并感染是死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的標(biāo)志。然而，合并感染性壞死但無(wú)持續(xù)性器官功能衰竭的病死率要低于既有感染性壞死又合并持續(xù)性功能衰竭者的患者。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，93例感染性壞死但無(wú)器官功能衰竭的患者中僅有11例死亡( 11%) ，因此有建議將嚴(yán)重程度分為4級(jí)。荷蘭的兩項(xiàng)全國(guó)性大樣本研究顯示，84例感染性壞死但無(wú)器官功能衰竭的患者中有5例死亡( 6%)。應(yīng)注重鑒別局部并發(fā)癥的不同形態(tài)特