腎綜合征出血熱--上海瑞金;

1、腎綜合征出血熱 hemorrhagic fever with renal syndrome，hfrs,教學(xué)大綱,【目的要求】 掌 握 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)理與臨床表現(xiàn)的聯(lián)系 病原學(xué)診斷要點(diǎn)：特異診斷的血清學(xué) 臨床各期表現(xiàn)、并發(fā)癥 早期病人的診斷和治療原則 熟 悉 病毒學(xué) 實(shí)驗(yàn)室檢測 鑒別診斷 了 解 預(yù)后 預(yù)防,概 述,腎綜合征出血熱(hfrs) 過去稱流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever，ehf），簡稱出血熱 由 漢坦病毒屬病毒 引起的以嚙齒類動(dòng)物為主要傳染源的自然疫源性疾病 主要病變?yōu)槿硇⊙芎兔?xì)血管廣泛損害 臨床以發(fā)熱、低血壓、出血及腎損害為特征,流行廣,病

2、情危急,病死率高,危害極大,診 斷,流行病學(xué)資料 野外作業(yè)及留宿史，與鼠類接觸史流行季節(jié) 臨床表現(xiàn) - 發(fā)熱后癥狀加重 - 三癥狀、三痛、三紅（酒醉貌） - 出血 - 腎臟損害 - 五期經(jīng)過 實(shí)驗(yàn)室檢查 血wbc，異淋，血小板，蛋白尿，尿中膜狀物等,病 原 學(xué),漢坦病毒：布尼亞病毒科（bunyaviruses) 漢坦病毒屬（hantan virus，hv） 球形或卵圓形 直徑平均120 nm 雙層包膜 負(fù)鏈單股rna病毒 l、m、s：聚合酶、膜蛋白、核衣殼,黑線姬鼠中傳代,漢坦病毒的結(jié)構(gòu),基因組： 三個(gè)片段構(gòu)成 大 rna聚合酶 中 囊膜糖蛋白 小 核衣殼蛋白 結(jié)構(gòu)蛋白 囊膜糖蛋白 - 中和抗

3、原位點(diǎn) - 血凝抗原位點(diǎn) - 型特異性抗原位點(diǎn) 核衣殼蛋白 -組特異性抗原,糖蛋白1,糖蛋白2,核蛋白,漢坦病毒結(jié)構(gòu)模式圖,漢坦病毒的透射電鏡照片,辛諾柏病毒（sin nombre virus）的透射電鏡照片,漢坦病毒肺綜合征的病原體,生物學(xué)特性,vero 細(xì)胞進(jìn)行分離培養(yǎng) 漢坦病毒 我國 ghk（地鼠腎原代細(xì)胞） mgk（長爪沙鼠原代細(xì)胞） 抗原型和血清型 發(fā)現(xiàn)13種血清型 我國流行 i型 htnv: 重型出血熱 漢灘病毒型，姬鼠型 病死率：3-5%，個(gè)別地區(qū)10% ii型 seov: 中、輕型出血熱 漢城病毒型，家鼠型 病死率：不足1%,培養(yǎng)病毒 制作疫苗,黑線姬鼠 大林姬鼠,褐家鼠 大白

4、鼠,理化特性,囊膜病毒- 脂溶劑和一般消毒劑滅活 對(duì)乙醚、70%乙醇、氯仿、去氧膽酸鹽、 碘制劑等敏感 不耐熱、酸 60 10分鐘可滅活 100 1分鐘可滅活,流行病學(xué)：宿主動(dòng)物和傳染源,主要為鼠類 鼠科姬鼠屬 黑線姬鼠：農(nóng)村 大林姬鼠：車北林區(qū) 黃喉姬鼠 家鼠屬 褐家鼠：城市 大白鼠：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室 野鼠型、家鼠型及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物型 病毒的動(dòng)物宿主：94種脊椎動(dòng)物 貓、兔、豬、狗和雞等 多為繼發(fā)感染,流行病學(xué)：宿主動(dòng)物和傳染源,流行病學(xué)：傳播途徑,動(dòng)物源性（主要為嚙齒類動(dòng)物鼠） - 接觸傳播 攜帶病毒的體液或排泄物污染破損皮膚或黏膜 - 呼吸道傳播 攜帶病毒排泄物、分泌物形成氣溶膠污染塵埃吸入 - 消

5、化道傳播 排泄物污染食物或水源+破損的口腔黏膜、消化道 蟲、螨傳播 帶毒革螨和恙螨叮咬吸血傳播人和人 （尚有不同意見） 垂直傳播 母胎兒 不多見,多途徑傳播,流行病學(xué)：傳播途徑,人群易感性 普遍易感 隱性感染率- 0.9-5.2% 家鼠型疫區(qū)高于姬鼠型疫區(qū) 多見于男性青壯年，尤其農(nóng)民 感染后終身免疫 發(fā)病后，外周血 第3-5日 抗?jié)h坦病毒 igm抗體（+） 第一周 igg抗體 （+） 第二周 抗?jié)h坦病毒 igm抗體 達(dá)高峰 二-三周末 igg抗體 達(dá)高峰,中國hfrs職業(yè)分布,流行病學(xué)：流行特征,地區(qū)性 - 世界分布 我國大部分地區(qū)可見有相對(duì)固定的疫區(qū) - 農(nóng)村多，常見村莊或城鎮(zhèn)邊緣地帶 尤其

6、見于野外作業(yè)者 農(nóng)業(yè)區(qū)：山東、陜西、湖北、湖南、浙江、安徽省 東北林區(qū)：內(nèi)蒙、黑龍江 季節(jié)性 野鼠型多在秋冬季，家鼠型則在春夏之間,我國是疫情最嚴(yán)重的國家,流行病學(xué)：流行特征,類 型 - 姬鼠型 -鄉(xiāng)村型、重型、野鼠型 農(nóng)作物區(qū)、墾區(qū)、林區(qū) 散發(fā)為主 秋末或冬季（10月-次年1月） - 家鼠型 - 城市型、輕型、褐家鼠型 城鎮(zhèn)和市郊居民區(qū)、臨近村鎮(zhèn) 暴發(fā)為主，3-6月 - 混合型 兩型并存,發(fā)病機(jī)制：病毒直接作用學(xué)說,hv 可侵犯全身幾乎所有臟器，并有直接損傷的依據(jù) 主要靶細(xì)胞有 小血管、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、 骨髓巨核細(xì)胞、rbc 免疫活性細(xì)胞 病變輕重與病毒數(shù)量有關(guān) 病毒感染細(xì)胞發(fā)生病變 早期

7、進(jìn)行抗病毒療法可獲較好療效,發(fā)病機(jī)制：免疫學(xué)說,i、ii、iii（循環(huán)免疫復(fù)合物）及型（ctl）變態(tài)反應(yīng)有重要作用,i 型：肥大細(xì)胞釋放組胺等 ii型：由igg或igm類抗體與細(xì)胞表面的ag結(jié)合，在補(bǔ)體、巨噬細(xì)胞及nk等參與下，引起的以細(xì)胞裂解死亡為主的病理損傷 體液因子 - il-1、tnf發(fā)熱 - tnf、ifn毛細(xì)血管通透性 內(nèi)皮素、血管緊張素、txa2腎血流量 腎小球?yàn)V過,iii型： ic沉積于毛細(xì)血管基底膜，通過激活補(bǔ)體并在血小板、中性粒細(xì)胞等其它細(xì)胞的參與下，引起以充血水腫,局部壞死和pwn浸潤為特征的炎癥反應(yīng)和組織損傷。 型：致敏t細(xì)胞再次接觸相同抗原24-72小時(shí)后發(fā)生的，形成

8、以單個(gè)核細(xì)胞浸潤和組織損傷為主要特征的炎癥反應(yīng),發(fā)病機(jī)制：免疫學(xué)說,病理生理,免疫損傷 細(xì)胞因子,hv,全身微血 管病變,三紅、三痛,整合素,侵 入,細(xì) 胞,損傷,發(fā) 熱,血管內(nèi),血管外,血液濃縮 低血壓 休 克 腎 衰,血小板,充 血 水 腫,血 管,出 血,dic,腦水腫 頭痛 眼周圍組織水腫 眼眶壓痛 腎周圍、后腹膜水腫 腰痛 肌肉組織水腫 全身酸痛 腹膜滲出 腹痛、腹水 胸膜、肺組織水腫 ards,急性腎衰 腎小球?yàn)V過率（血流減少、腎素） 腎小管變性壞死 腎間質(zhì)水腫、出血,少尿 無尿,少尿期,高血容量綜合癥 血尿素氮 肌酐 血鉀 血鈉（稀釋性） 酸中毒 胸水、腹水,大量排尿 血鉀 血鈉

9、 血氮 脫水,恢復(fù)期,心衰 肺水腫,急性腎衰,多尿期,病理改變,基本病變 全身小血管（包括小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管）損害 血管內(nèi)皮細(xì)胞的變性，管壁壞死及破裂等 出血明顯的臟器：右心房、腎臟、氣管和肺 腦垂體、胃腸道 腎臟 腫大，髓質(zhì)極度充血、出血和腫脹，呈暗紫紅色、腎小球血管充血、腎小管上皮細(xì)胞變性壞死 組織較疏松處水腫明顯 如腹膜后膠凍樣水腫，球結(jié)膜水腫,臨床表現(xiàn),潛伏期：839日（一般712日），平均2周 三大癥狀 發(fā)熱 出血 腎損害 五期經(jīng)過 發(fā)熱期 低血壓期 少尿期 多尿期 恢復(fù)期,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱期,共56日，小于10日 畏寒，發(fā)熱呈弛張或稽留，全身中毒癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嗜

10、睡，譫妄） 三痛（頭痛、腰痛、眼眶痛），部分有腹痛 三紅（眼結(jié)膜、面紅、頸及上胸紅）即酒醉貌，結(jié)合膜、軟腭充血，球結(jié)膜水腫 出血傾向（球結(jié)膜、軟腭、腋下），重者見瘀斑、咳血等 部分出現(xiàn)腎損害（蛋白尿、血尿、管型尿），腎區(qū)叩擊痛 部分患者肝損害,體溫高，熱程長，病情重,腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑,腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑,腎綜合征出血熱病人皮膚瘀斑,腎綜合征出血熱病人眼結(jié)膜出血,腎綜合征出血熱病人眼結(jié)膜水腫,腎綜合征出血熱病人出血傾向,腎綜合征出血熱病人酒醉貌,早期臨床表現(xiàn)總結(jié),發(fā)熱面紅酒醉貌 頭痛腹痛眼眶痛 皮膚黏膜出血點(diǎn) 惡心嘔吐蛋白尿,臨床表現(xiàn)：低血壓期,第46日出現(xiàn)，小于24h 持續(xù)1

11、3日 熱退后病情加重 血壓，休克、尿少,全身中毒癥狀、出血加重 dic，腦水腫、急性腎衰、ards,休克早，持續(xù)長，病情重,臨床表現(xiàn)：少尿期,第57日出現(xiàn) 尿少（24h400ml） 無尿（24h50ml） 尿毒癥：口渴、呃逆、嘔吐、舌炎、腹痛、譫妄、 昏迷等、酸中毒、高鉀血癥、高血容量、心 衰、肺水腫 出血癥狀（咯血、嘔血、便血等） 高血容量綜合征：血壓高，脈壓大 水電解質(zhì)失衡：高k，低na致心律失常和腦水腫,臨床表現(xiàn)：多尿期,始于第1012日 多尿 腎小球?yàn)V過功能上升，但腎小管重吸收差 體內(nèi)潴留的尿素等代謝產(chǎn)物的排泄，構(gòu)成滲透性利尿 尿量2500ml/d進(jìn)入多尿期，可達(dá) 30006 000m

12、l/d 常見夜尿 氮質(zhì)血癥繼續(xù)加重 濃縮功能不良 易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、感染等,臨床表現(xiàn)：恢復(fù)期,第四周開始 尿量逐漸恢復(fù)正常，精神、食欲基本恢復(fù)；體力完全恢復(fù)需36個(gè)月 少數(shù)患者可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀,臨床表現(xiàn)：病程、病期重疊及分型,病程約18個(gè)月 五期不定每一例都有，也可有二期重疊和越期現(xiàn)象 可根據(jù)體溫、血壓、出血、尿量、中毒癥狀程度及并發(fā)癥分為輕、中、重、危重型 野鼠型較典型 家鼠型不典型，病情輕，病程短,臨床表現(xiàn)分型,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象 wbc，早期中性粒細(xì)胞，核左移；以后淋巴細(xì)胞增高，異淋有早期診斷意義，紅細(xì)胞及hb均（血液濃縮） 尿常規(guī) 蛋白尿、血尿、管型

13、尿、尿中膜狀物（凝血塊、蛋質(zhì)及壞死脫落上皮細(xì)胞） 血液生化檢查 bun和cr，低血壓期ph 凝血系統(tǒng)檢測 - dic： 血小板；pt延長；fbg，三項(xiàng)中二項(xiàng)陽性時(shí) 加魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3p試驗(yàn)） - 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)： 血小板 ； fbg；出凝血時(shí)間； fdp（纖維蛋白降解產(chǎn)物）；纖溶酶原 血清學(xué)檢查 hv的igm、igg抗體，測病毒rna,實(shí)驗(yàn)室檢查,間接免疫熒光檢查,western blot 用于病毒分型檢測,并發(fā)癥,腔道大出血 顱內(nèi)出血 心功能不全 肺水腫 ards 肝損害 繼發(fā)感染等,診 斷,流行病學(xué)資料 野外作業(yè)及留宿史，與鼠類接觸史流行季節(jié) 臨床表現(xiàn) - 發(fā)熱后癥狀加重 - 三癥狀、

14、三痛、三紅（酒醉貌） - 出血 - 腎臟損害 - 五期經(jīng)過 實(shí)驗(yàn)室檢查 血wbc，異淋，血小板，蛋白尿，尿中膜狀物等,預(yù) 后,病死率5 %10% 死亡原因有休克、尿毒癥、肺水腫、出血等 近年出血死亡者相對(duì),治療：原則,三早一就 早診斷 早休息 早治療 就近治療,治療：抗病毒和免疫治療,早期（短于5日內(nèi)）進(jìn)行抗病毒治療。常用利巴韋林、單克隆抗體、特異性ig、免疫血清等 聯(lián)合抗過敏治療法 針對(duì)、型變態(tài)反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)早期治療。方法：阿糖胞苷（抗病毒）、654-2(活躍微循環(huán))、腸溶阿斯匹林（抗血小板黏附聚體）、賽庚啶（抗過敏） 皮質(zhì)激素 最初3日使用，可降熱，減低中毒癥狀、減輕病情 甘草甜素制劑：具有皮

15、質(zhì)激素樣作用而無副作用，還有抗過敏作用,治療：液體療法,是最重要的治療措施 原則：“缺多少、補(bǔ)多少、缺什么、補(bǔ)什么”，“不同病期，區(qū)別對(duì)待 ”,治療：液體療法,發(fā)熱期：“平”即平衡。補(bǔ)液量為每日尿量加1 0001 500ml，口服為主，以平衡鹽液為主 低血壓期：“擴(kuò)”即擴(kuò)容。要“一早、二快、三適當(dāng)”，仍用平衡鹽液，20003000ml/d，滲出明顯者可輸膠體液，有酸中毒者糾酸；如輸入過多，少尿期時(shí)回進(jìn)血管的液體量，易誘發(fā)高血容量綜合征 少尿期：“限”即限制液量。由于大量組織液回流到靜脈，故應(yīng)適當(dāng)負(fù)平衡，24h出液量+400700ml；發(fā)生高血容量綜合征者可放血 多尿期：“欠”即寧少勿多。初期只

16、補(bǔ)排尿量的75%，否則易使多尿期延長；注意補(bǔ)k+和na+,個(gè)別也有死于高血鉀者,治療：抗休克治療,原則：擴(kuò)容、糾酸、調(diào)整血管舒縮功能，防止rbc、血小板聚集及dic形成 膠滲壓多降低，慎用大量晶體液 近年來強(qiáng)調(diào)使用血漿、白蛋白及新鮮全血,治療：出血的治療,主要原因：血小板和功能障礙、血管損傷、dic、纖溶、腎功能損害及凝血因子 可輸新鮮血、輸血小板、消化道出血用云南白藥、去甲腎上腺素、肝素（dic時(shí)）,治療：腎衰竭的治療（1）,心得安：-受體阻滯劑抑制腎素釋放，降低at-ii濃度 芐胺唑啉：-受體阻滯劑、擴(kuò)張血管 多巴胺：擴(kuò)張腎動(dòng)脈 可采用血液透析及血液透析/濾過等,治療：腎衰竭的治療（2）,血液透析及血液透析/濾過適應(yīng)證：少尿持續(xù)4d以上或無尿24h以上，并存在以下情況之一者 - bun28.56mmol/l -