減肥服務(wù)協(xié)議書(shū)

1、減肥服務(wù)協(xié)議書(shū)摩罐減肥服務(wù)協(xié)議書(shū)甲方：乙方：協(xié)議簽訂地：湖南省長(zhǎng)沙市芙蓉中路二段89號(hào)華天新城長(zhǎng)城大廈7樓甲乙雙方為了更好的開(kāi)展減肥瘦身活動(dòng)，在乙方如實(shí)填寫(xiě)健康調(diào)查表（一、二）的前提下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)調(diào)一致，簽訂本協(xié)議，以資雙方共同遵守。第一條 服務(wù)內(nèi)容乙方自愿接受甲方的瘦身服務(wù)，瘦身服務(wù)以天為一個(gè)療程，根據(jù)乙方現(xiàn)有體重（斤）甲方承諾為乙方減斤，若連續(xù)接受一個(gè)療程服務(wù)，甲方可使乙方達(dá)到約定體重。第二條 服務(wù)期限本協(xié)議的服務(wù)期限自年月日至年月日，如遇特殊情況，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致可適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短服務(wù)期限。第三條 服務(wù)費(fèi)用在本協(xié)議簽訂時(shí)，乙方一次性支付甲方服務(wù)費(fèi)人民幣元，甲方同時(shí)為乙方開(kāi)辦一張“減肥服

2、務(wù)卡”，乙方可憑借此卡接受療程的減肥服務(wù)。第四條 甲方權(quán)利與義務(wù)1、根據(jù)本協(xié)議的約定為乙方提供相應(yīng)的減肥服務(wù)。2、服務(wù)過(guò)程中，甲方有權(quán)根據(jù)乙方的特點(diǎn)為乙方制定減肥方案，有權(quán)向乙方提出合理化建議。3、甲方有權(quán)對(duì)乙方的身體各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，并進(jìn)行記錄，乙方應(yīng)當(dāng)予以配合，并在相應(yīng)結(jié)果上簽字確認(rèn)。第五條 乙方權(quán)利與義務(wù)1、乙方有權(quán)根據(jù)本協(xié)議的約定，憑卡接受甲方的服務(wù)。2、乙方應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確的填寫(xiě)健康調(diào)查表，不得隱瞞、遺漏或填寫(xiě)虛假信息。3、乙方應(yīng)根據(jù)自身的身體狀況向甲方及時(shí)反饋相關(guān)信息，為甲方的減肥方案提供相應(yīng)依據(jù)。4、乙方應(yīng)按減肥方案的要求接受甲方的服務(wù)，禁止中途停止或斷續(xù)完成服務(wù)療程。5、甲方向乙方

3、發(fā)放的服務(wù)卡，只限乙方一人使用，乙方不得中途換人，不得將卡轉(zhuǎn)讓給第三者。6、乙方在接受甲方減肥服務(wù)期間，禁止使用任何減肥藥品或采取其他減肥方法，未經(jīng)甲方同意禁止食用保健品及營(yíng)養(yǎng)食品。 7、為確保減肥效果，乙方在接受服務(wù)期間應(yīng)嚴(yán)格按照甲方制定的減肥方案執(zhí)行。第六條 違約責(zé)任 1、如乙方完全按照甲方的減肥方案和操作流程接受服務(wù)，甲方承諾為乙方減肥斤，若療程已滿未達(dá)到承諾斤數(shù)，每少一斤退100元，少于承諾斤數(shù)一半以下的全額退款。乙方瘦身服務(wù)結(jié)束后，若出現(xiàn)小幅度體重偏差（13斤內(nèi)），屬正常自身調(diào)整狀況，乙方應(yīng)定期到甲方處接受免費(fèi)復(fù)查服務(wù)。 2、如因乙方違反本協(xié)議第五條27項(xiàng)的約定，沒(méi)有達(dá)到應(yīng)有的減肥效

4、果，屬乙方違約，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任，并且不退還服務(wù)費(fèi)用。第七條 合同解除1、乙方在接受減肥服務(wù)過(guò)程中，如突發(fā)疾病，不適合繼續(xù)減肥的，可憑縣級(jí)以上醫(yī)院的診斷證明向甲方提出解除合同，甲方應(yīng)退還乙方?jīng)]有消費(fèi)的剩余費(fèi)用。具體計(jì)算方法為：。2、如乙方?jīng)]有真實(shí)填寫(xiě)健康調(diào)查表，甲方在服務(wù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)乙方有不適合減肥因素的，為保證乙方健康，甲方有權(quán)解除合同，并且不退還乙方的服務(wù)費(fèi)用。3、乙方在減肥過(guò)程中如身體出現(xiàn)以下?tīng)顩r，屬正?，F(xiàn)象，乙方不得因此要求解除合同并退還服務(wù)費(fèi)用。正常的反應(yīng)為：。第八條 爭(zhēng)議解決如因本協(xié)議或與本協(xié)議相關(guān)事宜產(chǎn)生爭(zhēng)議，甲方雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成由本協(xié)議簽訂地人民法院管轄。第九條 其

5、他本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽章之日起生效。甲方： 乙方： 年月日 年月日附：1、健康調(diào)查表（一） 2、健康調(diào)查表（二）3、瘦身顧客咨詢表4、瘦身期間體重變化表5、瘦身前后身體尺寸對(duì)照表健康調(diào)查表（一）姓名性別身高體重血壓脂肪含量聯(lián)系電話工作單位住址身體方面您是否有心臟方面的疾??？是否您是否有暈厥的歷史？您是否有家庭遺傳病史？您是否有腸胃?。磕欠裼懈哐獕?？現(xiàn)在血壓多少？您是否有糖尿??？您是否有低血糖？您是否有潰瘍性結(jié)腸炎？您是否出現(xiàn)過(guò)其他的嚴(yán)重疾??？（如內(nèi)臟出血）您是否有生育過(guò)？生育幾胎？您在一年內(nèi)是否服用或注射過(guò)抗生素和激素類藥品？您是否分泌正常？（包括排汗）您現(xiàn)在是否在服用

6、避孕藥？您是否月經(jīng)正常？月經(jīng)周期為多少天？您幾歲開(kāi)始肥胖？肥胖最高多少斤？肥胖類型肌肉型（ ）浮肉型（ ） 脂肪囤積型（ ） 水腫型（ ） 局部型（ ）肥胖原因飲食過(guò)量（ ）錯(cuò)誤進(jìn)食方式 （ ） 內(nèi)分泌失調(diào)（ ）壓 力（）肥胖生活環(huán)境 （ ） 運(yùn)動(dòng)不足 （）藥 物 性（ ）基礎(chǔ)代謝率下降（ ） 原因不明 （ ）體質(zhì)屬性： 超重（ ） 偏重（ ） 正常（ ） 偏瘦（ ）您身體方面還有那些需要說(shuō)明的？健康調(diào)查表（二）飲食方面您是否愛(ài)吃蔬菜？是否您是否愛(ài)吃水果？是否您是否愛(ài)吃甜食？是否您是否經(jīng)常暴飲暴食？是否您是否愛(ài)喝水？每天大約喝多少？是否您是否飲酒？白酒、紅酒或啤酒？每天大概飲多少？是否您是否早

7、餐正常？時(shí)間、食物內(nèi)容？是否您是否中餐正常？時(shí)間、食物內(nèi)容？是否您是否晚餐正常？時(shí)間、食物內(nèi)容？是否生活方面您感到工作輕松還是緊張？答：您對(duì)生活感到有壓力嗎？答：您的睡眠質(zhì)量如何？答：您每天睡幾個(gè)小時(shí)？答：您是否有睡懶覺(jué)的習(xí)慣？答：您平時(shí)坐的時(shí)間長(zhǎng)還是站的時(shí)間長(zhǎng)？答：您愛(ài)運(yùn)動(dòng)嗎？您曾做過(guò)那些運(yùn)動(dòng)？答：您每天運(yùn)動(dòng)的時(shí)間有多長(zhǎng)？答：您是否能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)？運(yùn)動(dòng)時(shí)出汗多嗎？答：曾試過(guò)那些方法減重？什么時(shí)候？效果如何？答：您最重時(shí)的體重您最輕時(shí)的體重我已經(jīng)仔細(xì)填完申請(qǐng)表的各項(xiàng)內(nèi)容，所填的個(gè)人資料是真實(shí)和準(zhǔn)確的，我是在身體健康的狀況參加減重計(jì)劃的。 顧客簽名： 日期：瘦身顧客咨詢表姓名性別年齡身高體重脂肪率BMI體格指數(shù)基礎(chǔ)代謝率血壓工作單位聯(lián)系電話地址你做過(guò)什么減肥項(xiàng)目？答：用過(guò)什么減肥產(chǎn)品？答：減肥史有多長(zhǎng)？答：肥胖類型：肌肉型（ ） 浮肉型（ ） 脂肪囤積型（ ） 水腫型（ ） 局部型（ ）肥胖原因：飲食過(guò)量（ ） 錯(cuò)誤進(jìn)食方式（ ）內(nèi)分泌失調(diào)（ ） 壓力（ ）肥胖生活環(huán)境（ ）運(yùn)動(dòng)不足（ ） 藥物性（ ）基礎(chǔ)代謝率下降（ ）原因不明（ ）體質(zhì)屬性： 超重（ ） 偏重（ ） 正常（ ） 偏瘦（ ）專家建議療程：瘦身期間體重變化表日期體重按摩時(shí)間飲食搭配情況顧客護(hù)理后狀況顧客簽字美體師瘦身前后身體尺寸對(duì)照表瘦身療程起始日期： 年月日體態(tài)判斷建議療程瘦身前體重腰圍臍上：臀圍（寸）臍中：臍下：