繼發(fā)性甲旁亢的診治

1、.,繼發(fā)性甲旁亢的診治,.,定義,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(繼發(fā)性甲旁亢, secondary hyperparathyroidism, SHPT)，是指各種原因所致的低血鈣或高血磷刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素而引發(fā)的綜合征。,.,病因：（七大類）,1.（最主要及最常見）慢性腎臟?。?（1）慢性腎功能不全 （2）腎小管酸中毒，包括遺傳性和獲得性 （3）自身免疫性腎小管受損 2.低鈣血癥 （1）鈣攝入不足； (2)胃切除術(shù)后、脂肪瀉、腸吸收不良綜合征以及影響消化液分泌的肝膽、胰腺疾病，均可引起鈣吸收不良； （3）慢性肝病或長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物造成肝內(nèi)25-羥化酶活性不足，導(dǎo)致體內(nèi)維生素D活化障礙

2、，腸鈣吸收減少；,.,（4）長(zhǎng)期服用緩瀉藥或考來(lái)烯胺造成腸鈣丟失，苯巴比妥可以阻礙維生素D的活化，從而誘發(fā)低鈣血癥；,3.嚴(yán)重低鎂血癥和 鋰鹽治療，均可誘發(fā)SHPT; 4.三發(fā)性甲旁亢，對(duì)病理因素的刺激反過度，SHPT時(shí)間過長(zhǎng)，甲狀旁腺由代償性功能亢進(jìn)發(fā)展成自主功能亢進(jìn)，形成腺瘤分泌過多的PTH； 5.假性甲旁亢； 6.氟骨癥； 7.其他類分泌疾病，各種原因所致皮質(zhì)醇增多癥，降鈣素分泌過多，均能引起SHPT，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的婦女體內(nèi)維生素D活化及腸鈣吸收能力減弱等。,.,發(fā)病機(jī)制,SHPT的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，一般認(rèn)為主要由兩方面因素決定，一是合成PTH的合成分泌增加，而是PTH的清除

3、障礙。,.,臨床表現(xiàn),人體幾乎所有的器官都是均是PTH作用的靶器官，因此PTH升高可導(dǎo)致機(jī)體各系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，SHPT臨床表現(xiàn)可歸納為以下五個(gè)方面： 1.骨骼系統(tǒng)： 肌無(wú)力，酸痛，自發(fā)性肌腱斷裂，骨折，進(jìn)行性骨痛，（多見于脊柱，髖關(guān)節(jié)，膝等負(fù)重關(guān)節(jié)，活動(dòng)時(shí)加重，疼痛呈發(fā)作性或持續(xù)性），骨骼變形，生長(zhǎng)發(fā)育停滯。有轉(zhuǎn)移性鈣化者可引起鈣化性關(guān)節(jié)周圍炎。,.,2.心血管系統(tǒng)：SHPT與心血管疾病鈣化異常密切相關(guān)，主要是引起血管的內(nèi)膜及中膜鈣化，鈣性尿毒癥小動(dòng)脈?。–UA）主要損壞皮膚。,3.血液系統(tǒng)： 腎性貧血進(jìn)行性加重、白細(xì)胞減少、血小板功能不全，使用促紅細(xì)胞生成素治療療效減低；出血傾向；

4、4.皮膚病變： 皮膚瘙癢可能與引發(fā)的體內(nèi)鈣磷代謝有關(guān)。常見于額部，背，下肢，前臂。CUA可以是孤立的皮損，也可以是多發(fā)皮損，進(jìn)展較快，常發(fā)紅，或網(wǎng)狀青斑樣脫皮，或淺紫色硬結(jié)成串珠樣，皮膚劇痛難忍，可出現(xiàn)鈣鹽沉積。,.,尿毒癥病人面部及下肢皮膚損害,.,5.神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)早期表現(xiàn)：注意力不集中，易激惹，失眠，情感淡漠，病情進(jìn)展過后為行為異常，定向力障礙，產(chǎn)生幻覺，幻聽等。,晚期可出現(xiàn)肢體震顫，肌陣攣，以及自主神經(jīng)功能紊亂，如性功能減退，低血壓，心律失常等。,.,.,實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血清鈣；2.24小時(shí)尿鈣；,3.血清磷； 4.24小時(shí)尿磷（意義不大）； 5.血甲狀旁腺激素； 6.血鎂； 7.堿性

5、磷酸酶（ALP)； 8.X光：骨質(zhì)彌漫性脫鈣或有病理性骨折、骨畸形、骨纖維囊性變、硬化等表現(xiàn)。如顱骨斑點(diǎn)狀脫鈣、長(zhǎng)骨骨質(zhì)稀疏改變、胸骨畸形、胸腰椎壓縮性骨折等； 9.超聲：頸部低回聲結(jié)節(jié)； 10.放射性核素?cái)鄬訏呙?ECT)：頸部有放射性濃集區(qū)（24枚不等） 11.骨穿； 12.等其他常規(guī)檢查。,.,診斷要點(diǎn),1.有引起低血鈣的原發(fā)性疾病的征象； 2.嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎和骨損害等甲旁亢的表現(xiàn)； 3.血鈣持續(xù)降低以及各原發(fā)病特有的實(shí)驗(yàn)室異常； 4.血iPTH增高。,.,鑒別診斷,與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥及三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鑒別。,.,治療,內(nèi)科和外科治療,.,1 降磷治療( 氫氧化鋁2-3片，

6、每天三次，餐中服用，規(guī)格0.3g，碳酸鈣1g 每日三次，規(guī)格0.5g（鈣磷乘積55停用），醋酸鈣1-4片，每日三次，規(guī)格667mg，或碳酸鑭每日推薦劑量750-1500，2-3周調(diào)整一次，鹽酸司維拉姆800，每次1-2片，每天3次，目前為止不存在金屬降磷的藥物，其他：檸檬酸鐵，碳酸司維拉姆，中藥：降磷散粉（海螵蛸）),.,2 糾正低血鈣( 鈣鹽或維生素 D 制劑) ;,3 活性維生素 D: 活性維生素 D 的應(yīng)用方法包括靜脈及口服兩種, 口服又分為每日小劑量及大劑量間歇療法常規(guī)劑量。 間斷大劑量使用1、25二羥基維生素D3：PTH 300-500pg/ml 每次1-2ug 每周兩次；PTH 5

7、00-1000pg/ml 每次2-4ug/ml 每周兩次；PTH1000pg/ml 每次4-6ug/ml 每周兩次；如果經(jīng)4-8周治療后，PTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周劑量增加25-50%。,.,一旦PTH降到目標(biāo)范圍，劑量減少25-50%，并根據(jù)PTH水平，不斷調(diào)整劑量，最終選擇最小的劑量間斷或持續(xù)給藥，維持PTH在目標(biāo)范圍。 發(fā)生高鈣血癥0.111%（說(shuō)明書數(shù)據(jù)）。,.,由于骨化三醇可促進(jìn)小腸吸收鈣和磷，可能導(dǎo)致血鈣水平升高，加重高磷血癥，鈣磷乘積身高，使組織血管鈣化，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生和導(dǎo)致心血管疾病的死亡率。抑制PTH過多分泌，可能導(dǎo)致無(wú)力性骨病。普拉洛爾，能抑制PTH分泌，起始劑量40

8、mg，隨后逐漸增加，最大320mg每天，療程2-3月（此藥有嚴(yán)重毒副作用，目前已淘汰）。西咪替丁，每日800。,.,4 鈣敏感受體促進(jìn)劑 (西那卡塞每次30，每日一次，1周內(nèi)檢測(cè)血鈣和血磷水平，14周檢測(cè)PTH水平。每日劑量調(diào)整為60mg、90mg、120mg、180mg的時(shí)間均不得少于24周。) 起效快，抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖，減少骨折風(fēng)險(xiǎn)和心血管住院率。但可否作為治療理想的一線藥物，尚需進(jìn)一步臨床觀察。,.,外科治療,.,1.介入治療,B超引導(dǎo)下甲狀旁腺無(wú)水酒精注射（PEIT） 適應(yīng)癥：內(nèi)科藥物治療失敗，又不能耐受甲狀旁腺切除手術(shù)者。,.,局限性,1.操作者需要熟悉頸部解剖，配有能夠準(zhǔn)確定位

9、和穿刺設(shè)備； 2.當(dāng)甲狀旁腺腺體數(shù)量多于3個(gè)時(shí)，iPTH2000ng/L,療效差，對(duì)部分難治性SHPT可能仍需外科手術(shù)治療； 有些患者需配合維生素D3沖擊，合理的藥物調(diào)整有助于提高療效。,.,PEIT并發(fā)癥,疼痛，出血和聲音嘶啞，幾乎所有患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的疼痛感。 如果治療失敗，一個(gè)重要問題是注射引起的纖維化將對(duì)甲狀旁腺外科切除手術(shù)帶來(lái)困難。,.,外科手術(shù)治療,適應(yīng)癥: SHPT患者iPTH持續(xù)大于800pg/mL(正常值1662pg/mL)，若合并嚴(yán)重的臨床癥狀，如嚴(yán)重瘙癢，廣泛軟組織鈣化，骨骼畸形、骨折及尿毒癥小動(dòng)脈病等出現(xiàn)，應(yīng)該盡快手術(shù)以制止骨病快速發(fā)展帶來(lái)的惡性后果； 腎移植后持續(xù)高鈣血癥(血鈣2.87mmol/L)6個(gè)月以上，特別是腎功能損害嚴(yán)重者；,.,3.經(jīng)B超，核素掃描及CT等檢查證實(shí)甲狀旁腺明顯增大，顯示：至少1個(gè)甲狀旁腺增大，直徑大于1cm或體積大于0.5cm3并且有豐富的血流； 4.三發(fā)性甲旁亢； 5.血PTH正常，但伴有高鈣血癥者。,.,手術(shù)方式,1.甲狀旁腺次全切除術(shù)（已很少采用 ）； 2.甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)（較普遍，有一定爭(zhēng)議）； 3.甲狀旁腺全切除術(shù)。 另：存在甲狀旁腺功能缺失導(dǎo)致無(wú)動(dòng)力性骨病及骨損傷后不易愈合的風(fēng)險(xiǎn)，行移植也面臨的復(fù)