內(nèi)科學(xué)：甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism）,2,1. 了解甲狀腺的解剖位置，甲狀腺激素的相關(guān)知識(甲狀腺激 素過多時的病理生理生化改變)； 掌握甲亢的病因分類和發(fā)病機(jī)制； 臨床表現(xiàn)（包括特殊臨床表現(xiàn)） 診斷和鑒別診斷； 治療原則 掌握甲狀腺危象的診斷和處理原則 2.熟悉浸潤性突眼的治療 3.了解本病放射碘治療和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證、并發(fā)癥,講授目的和要求,3,病例分析,男性，22歲，學(xué)生，因“運(yùn)動后雙下肢無力小時”由急診科收入院。平時有腹瀉，心悸的病史。 問題一：問病史和查體我們應(yīng)該要注意哪些方面？ 問題二：初步考慮什么疾??？首先應(yīng)完善哪些檢查？ 問題三：該如何初步處理？,4,甲狀腺

2、概述 病因 發(fā)病機(jī)制,講 授 主 要 內(nèi) 容,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷,治療,5,甲狀腺,正常甲狀腺解剖示意圖,6,一、甲狀腺的合成和代謝,基本組織結(jié)構(gòu)： 甲狀腺濾泡 甲狀腺濾泡細(xì)胞 膠質(zhì),甲狀腺激素： 四碘甲腺原氨酸(T4) -又稱甲狀腺素 三碘甲腺原氨酸(T3) T4的含量占絕大多數(shù) T3活性比T4強(qiáng)約5倍,甲狀腺,7,甲狀腺 概述 病因 發(fā)病機(jī)制,講 授 主 要 內(nèi) 容,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷,治療,8,概 述,甲狀腺毒癥是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。,甲狀腺功能亢進(jìn)癥

3、 （hyperthyroidism）,破壞性甲狀腺毒癥 (非甲狀腺功能亢進(jìn)型),9,甲狀腺 概述 病因 發(fā)病機(jī)制,講 授 主 要 內(nèi) 容,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷,治療,10,甲狀腺毒癥病因,一、甲狀腺功能亢進(jìn)原因 1.彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病 ） 2.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 3.甲狀腺自主高功能腺瘤 4.碘甲亢（IIH） 5.橋本甲狀腺毒癥 6.新生兒甲亢 7.垂體性甲亢,11,二、非甲狀腺功能亢進(jìn)原因 1.亞急性甲狀腺炎 2.無癥狀性甲狀腺炎 3.橋本甲狀腺炎 4.產(chǎn)后甲狀腺炎 5.外源甲狀腺激素替代 6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織, 吸

4、碘率降低）,甲狀腺毒癥病因,12,甲狀腺 概述 病因 發(fā)病機(jī)制,講 授 主 要 內(nèi) 容,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷,治療,13,Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制,Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病。,（一）自身免疫 GD患者的血清中存在針對甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體（TRAb,TSH-receptor antibody）， TRAb有2種類型 1) 甲狀腺受體刺激性抗體 TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) 甲狀腺受體刺激阻斷性抗體 TSBAb:TSH-stimulating blocking an

5、tibody,14,（三）遺傳傾向 是一種多基因的復(fù)雜遺傳病，與HLA相關(guān),（二）環(huán)境因素 （1）感染：耶森腸桿菌 （2）應(yīng)急:誘發(fā)自身免疫反應(yīng) （3）性激素:女性多見,Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制,15,甲狀腺 概述 病因 發(fā)病機(jī)制,講 授 主 要 內(nèi) 容,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷,治療,16,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多) （二）甲狀腺腫 （三）突眼（25%50%） (四)特殊的臨床表現(xiàn)和類型,17,(一) 對代謝的影響 1. 產(chǎn)熱效應(yīng) 提高組織耗氧率，增加產(chǎn)熱量,2. 對物質(zhì)代謝的影響,甲狀腺激素的生理作用,臨床表現(xiàn),18,生 理 量: 合

6、成.正氮平衡 劑量過大: 分解.負(fù)氮平衡，肌無力,(1)蛋白質(zhì)代謝,臨床表現(xiàn),19,(2)糖代謝,主要通過調(diào)節(jié)其它激素特別是兒茶酚胺及胰島素對糖原的作用， 小劑量增加糖原的合成； 大劑量則促進(jìn)糖原分解。,臨床表現(xiàn),20,促進(jìn)脂肪的合成與降解，以降解明顯 所以膽固醇：合成，分解(降膽固醇),(3)脂肪代謝,高代謝癥狀群：,三大物質(zhì)分解代謝食欲旺盛，體重,怕熱多汗，消瘦,臨床表現(xiàn),21,(二)對各器官系統(tǒng)的作用 1.神經(jīng)系統(tǒng) 作用：,甲亢：注意力不集中、煩躁、易激動， 失眠、多夢，肌肉纖顫等 甲低：表情淡漠，行為遲緩，記憶力 減退，終日思睡,促進(jìn)CNS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性, 臨床：,臨床表現(xiàn),2

7、2,2.心血管系統(tǒng)（促進(jìn)心血管的活動）,甲亢：心動過速，收縮壓舒張壓稍 脈壓 雜音, 作用：心率，心縮力，心輸出量, 臨床：,甲低？,心動過緩，收縮壓 ，脈壓,臨床表現(xiàn),23,3.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動增快；增加消化管運(yùn)動和消化腺分泌 4.肌肉骨骼系統(tǒng):主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓。 5. 生殖系統(tǒng) 女性：月經(jīng)減少或閉經(jīng)， 男性：陽痿 6.血液系統(tǒng)白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞比例增多， 可能還會出現(xiàn)血小板減少性紫癜。,多食易饑，排便次數(shù)增多，部分會出現(xiàn)肝功能異常，可有食欲減退，厭食,臨床表現(xiàn),24,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多) （二）甲狀腺腫 （三）突眼（25%50%） (四)特殊

8、的臨床表現(xiàn)和類型,25,彌漫性甲狀腺腫,甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,彌漫性、質(zhì)軟、無壓痛；動脈雜音,臨床表現(xiàn),26,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多) （二）甲狀腺腫 （三）突眼（25%50%） (四)特殊的臨床表現(xiàn)和類型,27,（三） 眼部表現(xiàn)（突眼25%50%）,單純性突眼甲狀腺激素增多所致的交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤性突眼Graves眼?。℅O） 眶后組織的自身免疫炎癥,臨床表現(xiàn),28,1.非浸潤性（單純性、良性突眼） （1）上瞼攣縮 （2）上瞼遲滯（von Graefer征） （3）瞬目減少（Stellwag征） （4）雙眼向上看時，前額皮膚不能皺

9、起（Joffroy征） （5）輻輳不良（Mobius征） （6）一般突眼度19-20mm,臨床表現(xiàn),29,單純性突眼（1）,甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ性突出，上瞼攣縮,臨床表現(xiàn),30,2.浸潤性(惡性突眼)(Graves眼病) （Graves ophthalmopathy，GO） : 男性多見 是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn) 可單側(cè)突眼 和甲亢的發(fā)生不同步, 眼局部癥狀和體征明顯 需要免疫抑制治療,臨床表現(xiàn),31,浸潤性突眼（1）,眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹,臨床表現(xiàn),32,臨床表現(xiàn),（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過多) （二）甲狀腺腫 （三）突眼（25%50%） (四)特

10、殊的臨床表現(xiàn)和類型,33,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,1. 甲狀腺危象 2. 甲狀腺毒癥性心臟病 3. 淡漠型甲亢 4. T3型甲亢 5. 亞臨床型甲亢 6. 妊娠期甲亢 7.脛前黏液性水腫,臨床表現(xiàn),34,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,1. 甲狀腺危象(thyroid crisis) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征 機(jī)制 （1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高 （2）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性急劇增高 誘因 感染,手術(shù),創(chuàng)傷,放射性碘治療等,臨床表現(xiàn),35,（1）高熱，體溫超過39，大汗 （2）心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲 （3）神志障礙，躁動，昏迷 （4）惡心，嘔吐

11、，腹瀉，偶有黃疸 （5）循環(huán)衰竭休克 （6）心衰，肺水腫,臨床表現(xiàn),36,2. 甲狀腺毒癥性心臟病 由于甲亢長時間未控制所并發(fā)的心臟并發(fā)癥 特點(diǎn)：心臟擴(kuò)大，嚴(yán)重心律失?；蚴切乃?， 排除其他心臟病 甲亢控制后得以恢復(fù),臨床表現(xiàn),37,7. 脛前黏液性水腫（少見） 5%GD伴發(fā)本病，病因不明,臨床表現(xiàn),38,甲狀腺 概述 病因 發(fā)病機(jī)制,講 授 主 要 內(nèi) 容,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷,治療,39,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、 甲狀腺激素和血清TSH 二、 自身抗體 三、 影像學(xué),40,血清TSH和甲狀腺激素測定 TSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)， 可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。

12、甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢?,一、 甲狀腺激素,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,41,血清TSH和甲狀腺激素測定 T3、T4是反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下 可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素,TBG升高：妊娠，雌激素，急性病毒性肝炎，先天因素,TBG降低:雄激素，糖皮質(zhì)激素，低蛋白血癥，先天因素,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,42,甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜 臨床應(yīng)用： 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測新生兒甲亢,TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體） TgAb(甲狀腺球

13、蛋白抗體),實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,43,131I攝?。?一般情況下不需要 與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,44,甲狀腺 概述 病因 發(fā)病機(jī)制,講 授 主 要 內(nèi) 容,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷,治療,45,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.確定甲狀腺毒癥:TSH,T3,T4 2.甲亢：（1）高代謝臨床表現(xiàn) （2）甲狀腺腫大 （3）TSH,T3,T4,46,3.GD: （1）甲亢 （2）甲狀腺彌漫性腫大 （3）突眼 （4）脛前粘液性水腫 （5）TRAb，TPOAb，TgAb,診斷標(biāo)準(zhǔn),（1） （2）為必備條件,47,

14、甲狀腺 概述 病因 發(fā)病機(jī)制,講 授 主 要 內(nèi) 容,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷,治療,48,鑒別診斷,亞急性甲狀腺炎： 有發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對激素治療有特殊效果,鑒別診斷,49,橋本甲狀腺炎（自身免疫甲狀腺炎） 早期僅表現(xiàn)TPOAb陽性，晚期甲減 甲狀腺質(zhì)地較韌 血清TgAb和TPOAb高滴度 對抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感,鑒別診斷,50,甲狀腺 概述 病因 發(fā)病機(jī)制,講 授 主 要 內(nèi) 容,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷,治療,51,治 療,一般治療 注意休息，禁用高碘食物或藥物 補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)、

15、糖、蛋白質(zhì)和B族維生素 失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑 心悸明顯者給受體阻滯劑,52,抗甲狀腺藥物治療：療程長，復(fù)發(fā)率高 131I治療：療程短，甲減 手術(shù)治療：療程短，甲減,治 療,53,1、抗甲狀腺藥物（抑制甲狀腺激素的合成） 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU）（抑制T4轉(zhuǎn)為T3）,適應(yīng)癥: 病情輕，中度患者 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴(yán)重心、 肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者,治 療,54,治 療,55,抗甲狀腺藥物 常見副作用： 粒細(xì)胞減少 一般不需要停藥 減少抗甲狀腺藥物 加用一般升白細(xì)胞藥物 皮疹 抗組織胺藥物 皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥,治 療,56,抗甲狀腺藥物 嚴(yán)重副作用粒

16、細(xì)胞缺乏 粒細(xì)胞缺乏危及生命，通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個月內(nèi)及再次用藥的1個月內(nèi)。 預(yù)防在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于3109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5109/L應(yīng)考慮停藥。 告知病人用藥過程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)速到醫(yī)院檢查。,治 療,57,抗甲狀腺藥物 肝損害 發(fā)生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起膽汁郁積 PTU肝細(xì)胞損害 輕者停藥后可恢復(fù) 重癥可引起肝壞死,治 療,58,2. 放射性131I治療 適應(yīng)證： 成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大度以上； ATD治療失敗或過敏； 甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)； 甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟??； 甲亢合并白細(xì)胞

17、和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少； 老年甲亢； 甲亢并糖尿病； 毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫； 自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。,治 療,59,相對適應(yīng)證： 青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證； 甲亢合并肝、腎等臟器功能損害； 浸潤性突眼。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢， 對進(jìn)展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松。,禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。,治 療,60,并發(fā)癥 （1）放射性甲狀腺炎：見于治療后7l0d，個別可誘發(fā)危象 （2）突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致 （3）甲減：暫時和永久性,治 療,61,適應(yīng)證 （1）中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)

18、發(fā)，或不愿 長期服藥者 （2）甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者 （3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者 （4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者,3、手術(shù)治療,治 療,62,（1）較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼 （2）有較重心、肝、腎、肺等合并癥，全身狀況差而不能耐受手術(shù)者 （3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后),手術(shù)的禁忌證,治 療,63,防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治危象發(fā)生的關(guān)鍵。一旦發(fā)生則急需搶救 (1)抑制TH合成:首選PTU,首劑600mg,后200mg,q8h; (2)抑制TH釋放:服PTU后12h再加用復(fù)方碘溶液，復(fù)方碘溶液（Lugol液）5滴，或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中每6小時一次靜脈點(diǎn)滴,3-7天 碘過敏者用碳酸鋰 (3)普奈洛爾:抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3,甲狀腺危象的治療,治 療,64,(4)糖皮質(zhì)激素：拮抗應(yīng)激 糖皮質(zhì)激素如地塞米松（dexamethason），2mg，q6-8h，或氫化可的松50-100mg, q6-8h靜脈滴注一次。 (5)對癥、支持治療： *降溫,避免用水楊酸類 *監(jiān)護(hù)