老年高血壓治療目標(biāo)和降壓藥選用

1、老年高血壓治療目標(biāo)和降壓藥選用 老年性高血壓系指年齡大于60歲，血壓值持續(xù)或非同日3次以上超過標(biāo)準(zhǔn)血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓140 mm Hg和（或）舒張壓90 mm Hg者。全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國老年人群中,年齡60歲的高血壓患病率為49.1%。2014年調(diào)查研究指出全球約770萬人死亡可歸因于高血壓，在中國約50%的心血管、慢性腎病及糖尿病死亡可歸因于高血壓，因此高血壓是導(dǎo)致心血管死亡的首要風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)積極予以防治。老年高血壓具有如下的臨床特點(diǎn) 1 收縮壓與舒張壓相差較大，以收縮壓升高為主。老年人各器官都呈退行性變化，尤其是心血管系統(tǒng)，動(dòng)脈硬化明顯，幾乎成了無彈性的管道。心臟射血時(shí)主動(dòng)脈不

2、能完全膨脹，動(dòng)脈內(nèi)驟增的血容量得不到緩沖，導(dǎo)致收縮期血壓增高，而舒張壓相對較低，導(dǎo)致脈壓差增大。2 2 血壓波動(dòng)大。過大的PP持續(xù)刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器，壓力感受器敏感性降低，血壓變異增大，易致血壓波動(dòng)。易發(fā)生體位性低血壓。 3 并發(fā)癥與合并癥多。老年人由于生理機(jī)能減退，常有冠心病、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖癥等。患高血壓后容易引起心、腦、腎的合并癥，如心絞痛、心肌梗塞、腦卒中、腎功能不全等。 4 良性高血壓居多，惡性高血壓極少。老年高血壓的治療目標(biāo) 中國老年高血壓治療專家共識(shí)，在高血壓進(jìn)展的越早期，降壓帶來的獲益越大。建議所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都140/90 mm Hg；

3、如果患者能耐受，血壓還可降得更低。中國高血壓防治指南對老年高血壓治療目標(biāo)為收縮壓 150 mm Hg，如能耐受還可以進(jìn)一步降低。美國心臟病學(xué)院基金會(huì)（ACCF）、美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）老年高血壓治療專家共識(shí)指出，對于無合并癥的老年高血壓患者，血壓目標(biāo)值140/90 mm Hg，但80歲的高血壓患者收縮壓目標(biāo)值應(yīng)保持140145 mm Hg。JNC7和ESC/ESH指南指出，所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都為140/90 mm Hg。ESC/ESH指南還指出，如果患者能耐受則可降得更低。關(guān)于SBP目標(biāo)值，幾乎對所有患者均建議控制在140 mm Hg以下，包括中低?；颊摺⑻悄虿?、非糖尿病CKD、CHD、

4、既往卒中/TIA；80歲以上老人的目標(biāo)值為140150 mm Hg；對于80歲以下體健老人，可控制在140 mm Hg以下，體弱者根據(jù)耐受性調(diào)整。DBP控制目標(biāo)：糖尿病患者85 mm Hg，其他患者90 mm Hg。老年高血壓的藥物選用 老年性高血壓治療主要在于預(yù)防心力衰竭與腦血管意外的發(fā)生。老年人高血壓的主要治療目的是降低外周血管阻力，提高心臟排血量，保護(hù)腎功能，同時(shí)避免體位性低血壓及藥物性低血壓等危險(xiǎn)，重視生存質(zhì)量。老年人降壓治療應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則，平穩(wěn)、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現(xiàn)的不良反應(yīng)，特別是體位性低血壓。已有大量臨床試驗(yàn)顯示利尿劑、CCB、血管緊張

5、素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。為使血壓達(dá)標(biāo)，尤其控制老年收縮期高血壓，單藥治療的效果有限，常需 2種藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合治療可以從不同的機(jī)制來進(jìn)行藥物干預(yù)，降低每種藥物的劑量、減少不良反應(yīng)、增加療效、改善依從性。對2、3級高血壓或高危/極高危的患者，應(yīng)選擇聯(lián)合治療，不能達(dá)標(biāo)者可以增加劑量或聯(lián)合應(yīng)用 3種的藥物。中國高血壓防治指南推薦使用ABCD原則進(jìn)行選藥，對于血壓 160/100 mm Hg或高于目標(biāo)血壓20/10 mm Hg的高?；颊?，第一步選擇C+A、A+D、C+D、C+B、F方案，第二步選擇C+D+A、C+A+B、A+D+方案

6、，第三步可再加其他降壓藥，如可樂定等；對于血壓160/100 mm Hg或低?；颊撸谝徊竭x擇C、A、D、B方案，第二步選擇F、C+A、A+D、C+B、C+D方案，第三步選擇C+D+A、C+A+B、A+D+方案。其中A: ACEI 或 ARB； B:受體阻滯劑； C:CCB；D: 噻嗪類利尿劑； ：受體阻滯劑； F：低劑量固定復(fù)方制劑。ESH推薦的聯(lián)合治療：優(yōu)先推薦ACEI+CCB、ACEI+利尿劑、CCB+利尿劑、CCB+ARB、利尿劑+ARB，可以使用利尿劑+阻滯劑，不推薦ARB+ACEI。也可以選擇含有利尿劑的固定復(fù)方制劑，但應(yīng)考慮到利尿劑對血鉀、鈉等電解質(zhì)的影響，以及對糖代謝、高尿酸血

7、癥、血脂異常的不利影響。 此外，強(qiáng)調(diào)老年高血壓患者的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，需考慮危險(xiǎn)因素、靶器官損害、藥物的耐受性、不良反應(yīng)等諸多因素，進(jìn)行合理有效的治療。老年人常見高血壓類型的識(shí)別及處理方法 一 老年人單純性收縮期高血壓 診斷 老年人血壓持續(xù)升高或3次非同日坐位收縮壓140 mmHg，舒張壓90 mmHg；或袖帶式電子血壓計(jì)自測，收縮壓135 mmHg，舒張壓85 mmHg，則診斷為老年人單純收縮期高血壓。 處理 收縮壓150 mmHg，舒張壓6090 mmHg，可選用1種或聯(lián)合藥物治療；而舒張壓60 mmHg時(shí)，降壓治療應(yīng)以不加重舒張壓進(jìn)一步降低為前提。若收縮壓150 mmHg，舒張壓60

8、 mmHg時(shí)，宜觀察，可不用藥物治療。若收縮壓150179 mmHg，可謹(jǐn)慎用單藥、小劑量降壓藥治療。若收縮壓180 mmHg，則用小劑量降壓藥治療，單藥或聯(lián)合用藥。降壓藥可選擇小劑量利尿劑、CCB、ACEI或ARB等，用藥中應(yīng)密切觀察病情變化。二 老年人清晨高血壓 診斷老年人清晨高血壓指老年患者清晨醒后1 h內(nèi)的家庭自測血壓或起床后2 h的動(dòng)態(tài)血壓記錄135/85 mmHg，或早晨6:0010:00的診室血壓140/90 mmHg。 處理患者一旦確定有異常的血壓晨峰或清晨高血壓的現(xiàn)象，有效的治療方法有以下2種：使用作用較強(qiáng)而且持續(xù)時(shí)間較長且作用平穩(wěn)的降壓藥物：每天清晨給藥1次，不僅能控制整個(gè)

9、24 h血壓的平均水平，而且能有效阻遏服藥后1824 h(最后6 h)血壓上升的幅度，這是目前較佳的治療途徑；睡前給藥：適用于反杓型和非杓型的清晨高血壓患者，既保證清晨降壓藥物的最大血藥濃度又不影響夜間睡眠血壓。缺點(diǎn)是可能會(huì)削弱24 h控制血壓的能力。此給藥方法應(yīng)注意觀察夜間血壓，超杓型的清晨高血壓患者應(yīng)避免使用。三 老年高血壓多病共存老年高血壓多病共存老年人 診斷所有老年高血壓患者均需要仔細(xì)詢問病史、體檢及做必需的輔助檢查，評估心血管的危險(xiǎn)因素和發(fā)生事件的風(fēng)險(xiǎn)，并確診其有無并存疾病，包括腦血管病(腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)、心臟疾病(心肌梗死史、心絞痛、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史、慢性

10、心力衰竭)及腎臟疾病(糖尿病腎病、腎功能受損)等。 處理首先應(yīng)針對并存的多種疾病進(jìn)行綜合防治；其次，應(yīng)充分考慮到患者的特殊情況并確定個(gè)體化的降壓治療方案；再次，治療過程中需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注、心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應(yīng)，以相應(yīng)調(diào)整治療方案。四 老年人難治性高血壓老年診斷老年患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，同時(shí)足量應(yīng)用了3種不同機(jī)制降壓藥物(包括利尿劑)后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，可診斷為老年人難治性高血壓。難治性高血壓的發(fā)病率5%30%。高齡患者比中、青年患者發(fā)病率高，有更高的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，是降壓治療中的棘手問題。 處理建議去專業(yè)機(jī)構(gòu)接受治療。五 老年

11、人高血壓合并體位性血壓變異診斷從臥位轉(zhuǎn)為立位后3 min內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降20 mmHg和(或)舒張壓下降10 mmHg，可伴有或不伴有低灌注癥狀，包括：在體位改變?nèi)缬膳P位、蹲位或久坐位突然立起時(shí)出現(xiàn)頭暈、黑矇、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗等，持續(xù)時(shí)間多在510 min，也有的長達(dá)20 min，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥、癲癇樣發(fā)作、跌傷骨折、短暫性腦缺血及心絞痛發(fā)作。處理老年體位性血壓變異患者首先應(yīng)當(dāng)采取非藥物治療，教育患者及家人了解并正確掌握非藥物治療的方法，包括逐漸變換體位，避免過度用力、咳嗽等增加胸膜腔內(nèi)壓的動(dòng)作，避免久臥，做腿交叉、彎腰及緊繃肌肉等物理對抗動(dòng)作，停用或減量降壓藥物，穿彈力襪和用腹帶，對臥位患者抬高床頭1020，白天盡量坐斜靠椅等。六 老年人高血壓合并餐后低血壓診斷符合3條標(biāo)準(zhǔn)之一者診斷為餐后低血壓：餐后2 h內(nèi)收縮壓比餐前下降20 mmHg；餐前收縮壓100 mmHg，而餐后90 mmHg；餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心、腦缺血癥狀(心絞