骨間背側(cè)神經(jīng)損傷與骨間前神經(jīng)精簡(jiǎn)版.ppt

1、省立醫(yī)院,旋后肌綜合征與旋前圓肌綜合征,概述,旋后肌綜合癥是橈神經(jīng)深支(骨間背側(cè)神經(jīng))在旋后肌腱弓附近被卡壓，使造成該神經(jīng)所支配的肌肉麻痹或無(wú)力為主要表現(xiàn)的一種綜合征。,概述,旋前圓肌綜合征系指正中神經(jīng)和骨間掌側(cè)神經(jīng)在前臂近側(cè)受壓后，產(chǎn)生的該神經(jīng)所支配的肌肉運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀。,應(yīng)用解剖,應(yīng)用解剖,橈神經(jīng)在上臂遠(yuǎn)端發(fā)出肌支到肱橈肌及橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌到肱橈關(guān)節(jié)水平，發(fā)出淺支和深支。淺支主要為感覺(jué)纖維，支配手背橈側(cè)及橈側(cè)三個(gè)半手指皮膚。深支又稱骨間背側(cè)神經(jīng)過(guò)橈骨頸，支配旋后肌、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、食指和小指固有伸肌、拇長(zhǎng)展肌和拇長(zhǎng)、短伸肌。,橈神經(jīng)受損主要表現(xiàn)為伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙及手背橈側(cè)和

2、橈側(cè)3個(gè)半手指背面皮膚，主要是手背虎口處皮膚麻木區(qū)。典型的畸形是垂腕。 肘以上完全性損傷者不能伸腕伸拇伸指及外展拇呈垂腕畸形手背虎口處感覺(jué)障礙。 肘以下完全性損傷者感覺(jué)無(wú)影響不能伸拇外展拇及伸指,無(wú)垂腕畸形。,應(yīng)用解剖,正中神經(jīng)(median nerve)（）在腋部發(fā)出，在臂部沿肱二頭肌內(nèi)行走，降至肘窩后，穿旋前圓肌二頭之間行于前臂正中指淺、深屈肌之間達(dá)腕管，穿掌腱膜深面至手掌，分成數(shù)支指掌側(cè)總神經(jīng)，正中神經(jīng)通過(guò)旋前圓肌兩頭之間后，發(fā)出前骨間神經(jīng)，支配下列肌肉：拇長(zhǎng)屈肌、第1、2指深屈肌、旋前方肌以及拇短展肌、拇對(duì)掌肌、拇短屈肌淺頭、第1、2蚓狀肌。,正中神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為前臂的旋前運(yùn)動(dòng)喪失

3、，屈腕及外展力弱，屈腕時(shí)手向尺側(cè)傾斜、拇指、食指和中指不能屈曲，拇指不能對(duì)掌，魚(yú)際萎縮塌陷，稱為“猿手”。感覺(jué)障礙表現(xiàn)為手掌橈側(cè)和手指掌面橈側(cè)710的皮膚感覺(jué)喪失。,尺神經(jīng)(ulnar nerve)（）發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，至三角肌止點(diǎn)以下轉(zhuǎn)至臂后面，繼而行至尺神經(jīng)溝內(nèi)，再向下穿尺側(cè)腕屈肌至前臂掌面內(nèi)側(cè)，于尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌之間、尺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)繼續(xù)下降到達(dá)腕部。在腕部，尺神經(jīng)于腕骨的外側(cè)穿屈肌支持帶的淺面和掌腱膜的深面進(jìn)入手掌。尺神經(jīng)在前臂的肌支支配尺側(cè)腕屈肌、第3、4指深屈肌、掌短肌、小指展肌、小指對(duì)掌肌、小指屈肌、第3、4蚓狀肌、骨間肌、拇收肌及拇短屈肌深側(cè)頭。尺神經(jīng)發(fā)出的感覺(jué)支

4、有：掌皮支，分布小魚(yú)際肌表面的皮膚；背皮支，分布于手背尺側(cè)和小指、無(wú)名指尺側(cè)半背面的皮膚；終末淺皮支，分布于手掌尺側(cè)面遠(yuǎn)端皮膚和小指、無(wú)名指尺側(cè)掌面的皮膚,尺神經(jīng)受損表現(xiàn) 尺神經(jīng)在臂部損傷時(shí)，主要表現(xiàn)為屈腕能力減弱，屈、指的遠(yuǎn)節(jié)指骨不能屈曲及拇指內(nèi)收力弱，小魚(yú)際肌及骨間肌明顯萎縮，各指不能互相靠攏，各掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，第、指的指間關(guān)節(jié)彎曲，稱為“爪形手”，其感覺(jué)障礙則以手內(nèi)側(cè)緣為主。,應(yīng)用解剖,應(yīng)用解剖,旋后肌是肘后一塊小肌肉起于尺骨上端后方橈側(cè)，止于橈骨上段橈側(cè)，分為深淺兩層。,應(yīng)用解剖,旋前圓肌起于肱骨內(nèi)上髁、尺骨喙突；肌束向外上，止于橈骨中部13處旋前肌粗隆，具有使前臂旋前和屈肘的功能。,正

5、中神經(jīng)肘部受壓原因,1、Struthers韌帶 正中神經(jīng)在肘上部受壓結(jié)構(gòu)，多數(shù)作者報(bào)道為Struthers韌帶 ， Struthers韌帶是由肱骨髁上突連于肱骨內(nèi)上髁或內(nèi)側(cè)肌間隔的一束硬纖維條索，正中神經(jīng)及肱血管在其下面通過(guò)髁上突位于肱骨的前內(nèi)側(cè)面。,正中神經(jīng)肘部受壓原因,2肱二頭肌頭肌腱膜 肱二頭肌頭肌腱膜作為使正中神經(jīng)受壓的一個(gè)解剖因素已被人們所認(rèn)識(shí)。Kopell和Thompsma指出，肱二頭肌頭肌腱膜的增厚和緊張，是正中神經(jīng)受壓的一個(gè)因素，此外肱二頭肌深面的血腫，或肱肌肥大，肱二頭肌腱膜下間隙變窄，也可使正中神經(jīng)受壓。 3正中神經(jīng)與旋前圓肌的關(guān)系 據(jù)報(bào)道，正中神經(jīng)與旋前圓肌的位置關(guān)系可分

6、為 5種。I型為正中神經(jīng)通過(guò)旋前圓肌肱骨頭和尺骨頭之間82.592.5；型為旋前圓肌尺骨頭缺如，正中神經(jīng),正中神經(jīng)肘部受壓原因,通過(guò)肱骨頭后方，占 1.08.75；型為正中神經(jīng)通過(guò)尺骨頭后方，占16.25；型為正中神經(jīng)穿經(jīng)肱骨頭，占1.52.5；V型為正中神經(jīng)穿經(jīng)尺骨頭，占 1。 4旋前圓肌肱骨頭和尺骨頭的結(jié)構(gòu)旋前圓肌肥大以及肌內(nèi)腱束是正中神經(jīng)受壓的重要因 素 。,正中神經(jīng)的分支,在肘窩部穿旋前圓肌向下，行于指淺屈肌和指深屈肌之間，向下經(jīng)腕管至手掌，其在前臂的分支有： 肌支：支配旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌，指淺屈肌，掌長(zhǎng)肌 骨間掌側(cè)神經(jīng)：沿骨間膜掌側(cè)，與骨間掌側(cè)動(dòng)脈同行于指深屈肌和拇長(zhǎng)屈肌之間，分支

7、支配拇長(zhǎng)屈肌，旋前方肌和指深屈肌橈側(cè)半。,病因,慢性勞損 急性扭傷、外傷 受寒 腫瘤或囊腫,病理,旋后肌是肘后一塊小肌肉，起于尺骨上端后方橈側(cè)，止于橈骨上段橈側(cè)，分為深淺兩層，橈神經(jīng)深支經(jīng)旋后肌兩層之間穿過(guò)，除支配旋后肌外，還支配尺側(cè)腕伸肌、指總伸展肌、食指和小指固有伸肌、拇長(zhǎng)、短伸肌及拇長(zhǎng)展肌，是一種單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，在旋后肌淺層的近側(cè)緣是較堅(jiān)韌的腱性結(jié)構(gòu)，稱為旋后肌腱弓，神經(jīng)常在此處受壓。,(1)解剖異常的旋后肌淺層近側(cè)緣橫纖維束在旋后肌腱弓上越過(guò)橈神經(jīng)深支造成壓迫。腱弓狹窄，與橈神經(jīng)深支及周圍組織粘連等造成橈神經(jīng)深支入口縮窄性病因。(2)橈返動(dòng)脈及其分支交叉于橈神經(jīng)深支上，或橈側(cè)腕短伸肌內(nèi)側(cè)

8、，緣腱弓牽張卡壓。造成橈神經(jīng)深支受壓綜合征。(3)橈神經(jīng)深支在旋后肌淺深層間穿越，所以旋后肌組成了該段的神經(jīng)通道，稱為“橈管”。前臂長(zhǎng)期用力旋前旋后可使旋后肌腫脹、粘連，尤其是Frohse腱弓更易發(fā)生損傷，出現(xiàn)炎性水腫、瘢痕粘連等?；蛟跇锕軆?nèi)有局部的占位性病變?nèi)缰玖?、血管瘤、血腫、腱鞘囊腫、纖維瘤等使神經(jīng)間隙狹窄，出現(xiàn)橈神經(jīng)深支(即骨間背側(cè)神經(jīng))受壓癥狀(4)孟氏骨折、橈骨頭骨折或脫位時(shí)，如橈骨頭向前上方移位致橈神經(jīng)深支(骨間背側(cè)神經(jīng))受牽拉或壓迫。(5)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、肘內(nèi)翻及局部軟組織損傷形成疤痕粘連等使Frohse腱弓、旋后肌或橈側(cè)腕短伸肌腫脹粘連。,病理,旋前圓肌綜合征的解剖

9、卡壓以肱二頭肌肥厚或緊張引起正中神經(jīng)卡壓較為常見(jiàn)。還可見(jiàn)于旋前圓肌纖維束帶卡壓正中神經(jīng)，反復(fù)的重復(fù)性旋前動(dòng)作可使卡壓加重?；颊呔沙霈F(xiàn)正中神經(jīng)傳導(dǎo)異常。因Struthers韌帶引起的旋前圓肌綜合征較少見(jiàn)。旋前圓肌和指淺屈肌腱弓的纖維化使神經(jīng)易于發(fā)生卡壓。蓄積性損傷是引起神經(jīng)卡壓的因素之一。必須反復(fù)使用前臂，特別是前臂旋轉(zhuǎn)或屈指的患者，肌肉肥厚，正中神經(jīng)也易受到卡壓。旋前圓肌綜合征的卡壓發(fā)生于正中神經(jīng)分支前。,病理,除此之外，如果前骨間神經(jīng)從正中神經(jīng)橈側(cè)發(fā)出，恰位于纖維腱弓之下，發(fā)生卡壓的可能性也較大。一些患者的上肢疼痛可因上肢重復(fù)性勞累性動(dòng)作，加之相關(guān)的解剖學(xué)變異、腫脹、肌肉肥厚等引起勞累性筋

10、膜間室綜合征的發(fā)生。前臂慢性疼痛也可因此而引起。,臨床表現(xiàn)與診斷,旋后肌綜綜合征患者的主要臨床表現(xiàn)為： 1、橈神經(jīng)深支支配的肌肉不完全性麻痹，包括拇指外展、伸直障礙，25指掌握指關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直，而前臂旋后障礙可能較輕，腕關(guān)節(jié)可以主動(dòng)伸直（橈側(cè)深腕肌不屬橈神經(jīng)深支支配），但偏向橈側(cè)，無(wú)垂腕畸形，無(wú)虎口區(qū)感覺(jué)異常。 2、肘窩偏橈側(cè)處壓痛。,臨床表現(xiàn)與診斷,旋前圓肌綜合征患者的主要臨床表現(xiàn)為： 1肘前部酸痛，并向橈側(cè)三指放射，橈側(cè)3個(gè)半手指麻木或感覺(jué)異常。 2大魚(yú)際肌肌力減弱、握力下降。 3正中神經(jīng)支配區(qū)麻木、燒灼感及感覺(jué)障礙。 4當(dāng)前臂用力旋前、屈肘、被動(dòng)旋后或握拳時(shí)癥狀加重。,特殊檢查,正中神

11、經(jīng)受壓： 1. 腕掌屈試驗(yàn)(Phalen test)： 雙手背緊貼，手指下垂前臂于胸前呈一直線。如在1min內(nèi)橈側(cè)3個(gè)半手指麻痛為強(qiáng)陽(yáng)性。3min內(nèi)麻痛為陽(yáng)性。提示腕部正中神經(jīng)卡壓即腕管綜合征。 2. 腕背屈試驗(yàn)（Reverse Phalen 征）： 雙手伸指掌側(cè)合攏，前臂于胸前呈直線。如在1min內(nèi)橈側(cè)3個(gè)半指麻痛為強(qiáng)陽(yáng)性，3min內(nèi)麻痛為陽(yáng)性。提示腕管綜合征。,特殊檢查,尺神經(jīng)受壓： 1. 屈肘試驗(yàn)： 將雙側(cè)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲到最大限度，很快引起患側(cè)手尺側(cè)發(fā)麻、疼痛或感覺(jué)異常，為陽(yáng)性。提示肘部尺神經(jīng)卡壓。這是由于最大屈肘時(shí)尺神經(jīng)將受到較嚴(yán)重牽拉，而誘發(fā)該體征。 2. Froment試驗(yàn)： 拇、

12、示指用力相捏時(shí)，不能做成圓圈，而是方形，即拇指、指間關(guān)節(jié)過(guò)伸、掌指關(guān)節(jié)屈曲、手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形，提示前骨間神經(jīng)或尺神經(jīng)卡壓。 3. Wartenberg試驗(yàn)： 小指不能內(nèi)收為陽(yáng)性。提示尺神經(jīng)損傷。,特殊檢查,4. Fowler試驗(yàn)：爪形手畸形的患者，用手指壓住近節(jié)指骨背側(cè)，糾正掌指關(guān)節(jié)的過(guò)伸畸形，爪形手消失，指間關(guān)節(jié)可伸直，此時(shí)該試驗(yàn)為陽(yáng)性。意義在于行蚓狀肌功能重建時(shí)，可僅行掌側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)，而不必行肌腱固定于側(cè)腱束上的動(dòng)力型手術(shù)。該試驗(yàn)用于尺神經(jīng)損傷病人行爪形手畸形矯正的手術(shù)前檢查。 橈神經(jīng)卡壓的檢查 中指試驗(yàn)： 患者坐位，用力伸肘、平伸腕、平伸手指，檢查者抓住中指突然向下屈，引起肘部疼

13、痛為陽(yáng)性，提示骨間背神經(jīng)卡壓癥或橈管綜合征。,體格檢查,1壓痛點(diǎn) 不固定，分布在旋前圓肌周圍。 2Tinel征 叩擊近正中神經(jīng)卡壓點(diǎn)時(shí)，橈側(cè)3個(gè)半手指處疼痛加劇，并可有牽扯性麻木感及觸電感者為陽(yáng)性。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肌電圖檢查顯示神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，伴相關(guān)肌肉纖維震顫。 X線可見(jiàn)上述局部骨性異?；蜍浗M織腫物陰影。,鑒別診斷,需與腕管綜合征進(jìn)行鑒別，旋前圓肌綜合征與腕管綜合征的臨床表現(xiàn)相似。兩者的主要相同點(diǎn)：腕部和前臂痛；大魚(yú)際肌肌力減弱；橈側(cè)3個(gè)半手指麻木或感覺(jué)異常。不同點(diǎn)：旋前圓肌綜合征無(wú)夜間痛；腕部Tinel征陰性；Phalen征陰性；腕部神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；掌皮支支配區(qū)的感覺(jué)功能減退。 尚需與胸廓出

14、口綜合征、臂叢神經(jīng)炎、神經(jīng)根型頸椎病等相鑒別。應(yīng)用針電極對(duì)卡壓區(qū)正中神經(jīng)支配肌群進(jìn)行電診斷，通過(guò)判斷肌肉失神經(jīng)電位的變化，有助于診斷和鑒別診斷。,（一）手法治療,目的：改善旋前圓肌高張力狀態(tài)，恢復(fù)肌肉彈性，解除神經(jīng)受壓狀況。 治則：舒筋通絡(luò)，活血化瘀。 部位及取穴：肘及前臂部，尺澤、曲池、手三里、孔最、列缺等穴。 手法：滾法、一指禪推法、按法、揉法、捻法、搓法。,方法一,(1)準(zhǔn)備手法：患者坐位，患側(cè)前臂放在治療臺(tái)上，肘部下方墊以軟物。術(shù)者坐或立于患者面前，先用滾法、按揉法施術(shù)于患者肘窩處，重點(diǎn)按揉尺澤與曲池穴。 (2)治療手法：體位同前。術(shù)者于患者前臂外側(cè)、橈側(cè)用攘法、一指禪推法，從肘窩緩慢

15、向腕部方向治療，施用手法的同時(shí)配合患側(cè)前臂的被動(dòng)旋前、旋后動(dòng)作，然后按揉手三里、列缺等穴。如此反復(fù)操作10分鐘左右。在患側(cè)大魚(yú)際、小魚(yú)際及骨問(wèn)肌施揉法；各手指施捻法治療，約5分鐘。 (3)整理手法：囑患側(cè)上肢自然下垂，術(shù)者立于患側(cè)，用搓法上下搓動(dòng)患者前臂35次。,方法二,(1)痛點(diǎn)分筋法：術(shù)者屈拇指在患者患側(cè)肘窩橈側(cè)筋結(jié)之上，深壓著骨，穩(wěn)力分筋23次。 (2)整理法：患者坐位，術(shù)者將患側(cè)腕部夾于腋下，雙手分握于肘的兩側(cè)，靈活做擺、掂、挺等動(dòng)作。 (3)屈肘旋轉(zhuǎn)：術(shù)者一手托患肘，另手握腕，屈肘同時(shí)內(nèi)旋、外旋前臂各20次。 以上手法可以反復(fù)操作。,（三）一般療法,早期可進(jìn)行局部制動(dòng)，患臂休息，外用

16、涂搽劑及敷貼劑，配合物理治療，如微波、超短波、紅外線等，盡量避免手法治療，以免加重神經(jīng)周圍的充血及水腫。 針刺選用尺澤、曲池、手三里、孔最、列缺等穴。,（四）藥物治療,1內(nèi)服藥 瘀滯證：有急性損傷史，肘外側(cè)及前臂近端伸肌群處疼痛，腫脹，灼熱，活動(dòng)痛甚，壓痛或觸及有腫物。舌紅苔薄黃，脈弦滑或弦細(xì)。治宜活血化瘀，消腫止痛，方用和營(yíng)止痛湯等。 虛寒證：有反復(fù)多次勞損史，肘外側(cè)及前臂近端伸肌群處輕度腫脹，疼痛，壓痛，勞累后疼痛加重，休息后減輕。手背麻木，手指無(wú)力。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。治宜活血止痛，溫經(jīng)通絡(luò)，方用當(dāng)歸四逆湯加減。 2外用藥 有瘀腫者，可外敷消腫止痛膏，后期用海桐皮湯熏洗。,（五）其他療法,l封閉療法：在旋前園肌部卡壓點(diǎn)行局部封閉，注射 1普魯卡因 24Inl加醋酸強(qiáng)的松龍25mp，每周1次，